早期联合应用血液灌流与血液滤过治疗重症急性胰腺炎

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　　【中图分类号】R657.5+1【文献标识码】A【文章编号】1005-2720-(2010)04-0004-02【摘要】目的:探讨联合应用血液灌流与血液滤过治疗重症急性胰腺炎(SAP)患者。方法:18例重症急性胰腺炎患者,采用血液灌流联合连续性血液滤过的方法进行连续性血液净化治疗,治疗期间监测观察患者生命体征以及精神状况和腹部体征等,监测生化指标。结果:18例患者在连续性血液净化治疗期间,平均动脉压均无明显变化,体温、心率和呼吸次数接近甚至恢复正常,症状逐日好转,顺利撤离呼吸机,合并急性肾衰者第7～9天进入多尿期,治疗期间未发生严重副作用。结论:早期联合应用血液灌流与血液滤过治疗重症急性胰腺炎可取得显著的疗效。
　　【关键词】血液灌流;血液滤过;重症胰腺炎
　　Treating Severe Acute Pancreatitis By Hemoperfusion Combined With Hemofiltration In Early Stage
　　HU Ping, WANG Da-tai
　　【Abstract】Objective:To investigate and evaluate the treating severe acute pancreatitis (SAP) by hemoperfusion combined with hemofiltration. Methods: 18 cases of SAP, which were treated by hemoperfusion combined with hemofiltration were involved during Jan.2004 ～ Sep.2008. The vital sign, mind state and objective sign were observed. Biochemical indicators were also obtained. Results:During the continuous blood purification therapy, the mean arterial blood pressure( MAP) of all cases showed no marked change. The body temperature, heart rate and respiration rate approached even backed to normal. The symptom relieved day by day. Mechanical ventilation was canceled smoothly. The patients who combined with acute renal failure went into polyuria stage after 7 to 9 days. No severe side effect was showed.Conclusion:Treating Severe Acute Pancreatitis By Hemoperfusion Combined With Hemofiltration In Early Stage might gain notable curative effect.
　　【Keywords】Hemoperfusion; Hemofiltration; Severe acute pancreatitis 急性重症胰腺炎(SAP)是临床上常见的急腹症。除有局部的病理损伤表现外多伴有明显的全身炎症反应综合征(SIRS),甚至并发多脏器功能障碍综合征。目前SAP治疗趋势是采用非手术的综合性治疗,重点是液体复苏、纠正内稳态失调、维护器官功能、抑制胰腺外分泌、预防胰腺坏死继发感染和营养支持等。目前大家公认的治疗原则是“以综合治疗为主, 手术治疗为辅”。用血液净化技术已成为治疗SAP的新手段[1]。我院于2004年1月至2008年9月,共有18例急性重症胰腺炎患者经血液灌流联合血液滤过治疗后痊愈出院,现报告如下。
　　1资料与方法
　　1.1 临床资料
　　2002年2月至2008年11月期间收治的18例SAP患者,其中,男14例,女3例,年龄27～71岁。所有患者均经过血尿淀粉酶、尿胰蛋白酶原检查,上腹部增强CT检查证实胰腺组织有不同程度的坏死,全部病例符合SAP的诊断标准[2]。其中,合并急性呼吸窘迫综合征(ARDS)6例,上消化道出血4例,心功能不全3例,急性肾功能衰竭(ARF)2例,合并多脏器功能障碍综合征3例。SAP的诱因:酗酒8例,暴饮暴食4例,胆源性4例,慢性胰腺炎复发2例。
　　1.2 常规治疗方法
　　给予禁食、水,持续胃肠减压,肠外营养,抗休克,抑制胰酶分泌,抗炎症介质反应,抗感染、维持水、电解质、酸碱平衡等措施。对并发急性呼吸窘迫综合征的病例给予呼吸机机械通气支持治疗。
　　1.3 血液净化技术治疗
　　入院后经临床确诊立即给予抗休克治疗,同时行右颈内静脉置管备用。待血流动力学相对稳定后立即给予血液灌流,发病至开始至血液灌流时间范围为4.8±0.4天,使用贝朗Diapact CRRT血滤机。选用HA型树脂灌流器,串联于贝朗HI PS 15聚砜膜透析器之前。首剂肝素0.8～1.0mg/kg,再每小时追加12～14mg,出血倾向者使用低分子肝素,每次血液灌流时间2～3小时。检测凝血活酶时间(APTT)1次/4h,使其延长至正常值1.5～2.0倍。血液灌流时间2～3小时。血液滤过期间每12小时更换滤器,超滤率3～6l/h,视病情治疗3～9天。
　　1.4 观察指标
　　观察患者的基本生命体征,神经精神症状以及腹部体征等。检测血清淀粉酶(AMS),碱性磷酸酶(LPS),查肝肾功能,电解质,行动脉血气分析等。
　　1.5 统计学方法
　　采用SPSS 11.0统计软件进行数据处理。所有计量资料均以均数±标准差表示。组间比较采用t检验,P<0.05表示差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1 临床表现
　　所有患者平均动脉压无明显变化,治疗后患者体温、心率和呼吸次数逐渐降低, 腹痛、腹膜刺激症状明显好转,6例ARDS患者分别于3～5日脱离呼吸机治疗;4例胰性脑病患者在治疗2天后,意识状态逐渐恢复,烦躁症状消失,上消化道出血4例于次日稳定,第2～3日出血停止;2例ARF患者尿量逐渐增多,全部ARF在7～9天进入多尿期。治疗过程中未发生低血压、出血等明显不良反应,18例SAP患者17例痊愈出院。1例合并ARDS老年患者因来诊时全身症状不佳,已进入危重期后死亡。临床指标前后变化见表1。
　　2.2 生化指标改变
　　血液灌流联合血液滤过治疗结束后,各项生化均有明显降低,差异具有显著性(P<0.01),具体见表2。
　　3讨论
　　急性重症胰腺炎(SAP)是临床发病率高、病情凶险、进展快、并发症多、死亡率高的疾病[3]。有报道称死亡率可高达80%。但随着对SAP发病机制的逐步认识,近年来死亡率明显下降。归根结底,SAP最终结果始终与全身炎症反应密切相关[4] 。近年来国内外大量研究发现,炎症介质在SAP发展演化过程中具有重要意义。细胞因子可通过“扳机效应”触发炎症介质的瀑布反应,从而SAP由局部炎症发展为全身炎症反应综合征(SIRS)。
　　从临床角度来看,SAP的死因大都是合并严重的并发症。因此提高SAP的抢救成功率的关键是采取及早的预防措施,终止其发展,才能提高治愈率。研究显示SAP发病早期胰腺腺泡细胞可以产生和释放肿瘤坏死因子(TNF),同时局部组织中被过度激活的单核巨噬细胞也产生大量的TNF和白介素-1(IL-1),IL-6,IL-8等细胞因子引起瀑布样效应导致炎症失调,从而出现炎症反应综合征(SIRS)并可发展至MODS。由于近年来在材料技术上的逐渐完善,血液灌流技术得到了极大的发展。特别是对一些危重患者的抢救,现己明确内毒素,TNF,及白细胞介素及细胞因子的分子量己超出血液透析等治疗手段所能清除的的范围,经国内外学者研究证实血液灌流能有效的吸附清除中分子物质以及TNF,LPS和白细胞介素等[5-8],降低由此造成各脏器的损害。
　　连续性血液滤过(CVVH)能通过对流和膜的吸附作用有效地清除炎症因子[9],截断炎症介质的瀑布效应,减轻炎症因子对机体损害。连续性血液滤过技术采用了持续进行的操作方法,具备下列优势:①稳定的血流动力学;②持续、稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢;③能够不断清除循环中存在的毒素或中分子物质;④按需要提供营养补充及药物治疗,提供了非常重要的、赖以生存的内稳态的平衡。而血液灌流能有效地吸附清除中分子物质以及TNF、LPS和白细胞介素等促炎和抗炎细胞因子[10],降低由此造成各脏器的损害。因此,通过血液滤过联合血液灌流这一血液净化技术,不仅能清除细胞因子及炎症介质。还能明显改善SAP免疫调节功能紊乱,重建机体免疫系统内稳状态 ,有助于降低炎症介质水平,减轻SAP炎症反应,同时能纠正水、电解质、酸碱失衡,为营养支持创造条件。已成为SAP治疗中的重要措施。通过临床证实,早期使用血液灌流联合血液滤过能明显改善患者临床表现,改善微循环,维持内环境稳定,明显改善SAP的预后。应与及时有效地清除细胞因子及内外毒素有关。本研究初步结果表明,在SAP早期给予血液灌流和血液滤过能够有效缓解临床症状,改善内环境及微循环稳定,降低死亡率、改善预后。值得在SAP治疗中推广使用。
　　参考文献
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　　[9]申传安,柴家科,姚咏明,等.血液滤过治疗严重烧伤脓毒症合并的高钠血症[J].中华创伤杂志,2003,19(1):26～27
　　[10]杨晓娟,李丽霞,王淑贤.血液灌流与血液透析滤过联用治疗重症急性胰腺炎[J].中国危重病急救医学,2007,19(8):476
　　
　　作者单位:116300辽宁省瓦房店市中心医院ICU1
　　116000武警大连医院外二科2

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