妊娠期肝内胆汁淤积症100例治疗体会

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　　【中图分类号】R714.255【文献标识码】A【文章编号】1005-2720-(2010)04-0019-02【摘要】目的:探讨妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)的临床特点、并发症和相应的处理方法。 方法:收集2005年4月至2009年8月我院治疗的100例ICP患者的临床资料,根据ICP分度标准分为轻度组(A组)和重度组(B组)两组,A组ICP患者67例, B组ICP患者33例。选取同期因未正规在我院产前检查,入院诊断为ICP但已经临产或近临产未能接受综合治疗者36例(未治组),另随机选择同期正常剖宫产孕妇30例为正常对照组(正常组),观察其治疗指标及围生儿预后的变化。 结果:治疗组的生化检查指标及围生儿预后明显改善,轻度患者预后良好。结论:对ICP患者进行早期诊断和早期处理,并根据临床分度进行相应的处理,能明显改善妊娠结局。
　　【关键词】妊娠;胆汁淤积症;围生期;妊娠结局
　　Clinical Analysis of 100 Cases with Intrahepatic Cholestasis inPregnancy
　　Wang Xulan
　　【Abstract】Objective:To discuss the clinical characteristics ,complications and management of intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP). Methods:The data of 100 ICP from April 2005 to August 2009 in our hospital were analyzed and classified by the degree standard:group A, 67 cases and group B,33 cases 。36 untreated ICP and 30 healthy cases as control were also analyzed.Results:In treatmentgroups,the clinical index and the prognosis of newborn infants were significantly improved .Conclusion:To diagnose and treat ICP early,optimal treatment according to the degree standard may significantly improve the survival quality of maternal and child.
　　【Keywords】pregnancy; intrahepatic cholestasis;perinatal period ;prognosis 妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)是在遗传易感因素的基础上,由于体内雌激素水平的升高、免疫失衡或环境改变等诸多因素相互作用导致妊娠中晚期特发性的以皮肤瘙痒、总胆汁酸升高、总胆红素水平升高、肝脏转氨酶异常等为主要临床特点的疾病[1]。该病地域性和种族性明显,孕妇预后良好,但由于胎盘因素和胆汁酸的毒性作用对围产儿威胁极大,可导致早产、胎儿生长受限、胎儿窘迫,新生儿神经系统后遗症,甚至发生没有任何先兆的死胎和死产[2]。现就2005年4月至2009年8月在我院诊断为ICP并接受治疗的100例ICP患者进行回顾性分析,探讨ICP孕妇的综合治疗以及与围生儿预后的关系。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料与分组
　　收集2005年4月至2009年8月我院136例ICP患者的临床资料。其中初产妇78例,经产妇22例,年龄22～43岁,平均(27 ±5)岁。入院时孕周为16～41周,其中16～27+3 周20例,28～23+5 周18例,34～36+6 周20例,37～39+5 周27例,40周以上15例。在我院诊断为ICP并接受治疗者100例(治疗组),根据ICP分度标准分为轻度组(A组)67例和重度组(B组)33例。选取同期因未正规在我院产前检查,人院诊断为ICP但已经临产或近临产未能接受综合治疗36例(未治组),另随机选择同期正常剖宫产孕妇30例为正常对照组(正常组),各组年龄、孕产次比较差异无统计学意义(P>0.05)。
　　1.2ICP的诊断标准
　　参照《中华妇产科学》的诊断标准[3]。①在妊娠中晚期出现皮肤瘙痒为主要症状。②胆汁酸(TBA)水平升高。③肝功能出现异常,主要是谷丙转氨酶(ALT)和谷草转氨酶(AST)升高。④可伴有轻度黄疸,血清总胆红素(TBIL)升高。⑤患者一般情况良好,无食欲不振、恶心、呕吐、乏力等症状。⑥分娩后产妇瘙痒和黄疸症状迅速消退,肝功能短时间内恢复正常。
　　1.3 ICP分度标准[4]
　　轻度ICP:①血清总胆红素(TBIL)<20umol/L(正常值),直接胆红素(DBIL)<6umol/L (正常值);②血清谷丙转氨酶(ALT)<250U/L(正常值<40U/L)、谷草转氨酶(AST)<250U/L(正常值<40U/L);③血清甘胆酸(CG)<30mg/L(正常值<3mg/L);④血清总胆汁酸(TBA) <100umol/L(正常值<20umol/L)。
　　重度ICP:符合ICP诊断标准及以下指标:①TBIL≥20umol/L,DBIL≥6umol/L;②ALT≥250U/L、AST≥250U/L;③CG≥30mg/L;④TBA≥1001xmol/L;⑤合并其他妊娠合并症及复发性ICP。
　　100例治疗组患者符合轻度ICP诊断标准者67例,符合重度ICP诊断标准者33例。
　　1.4治疗方法
　　轻度ICP的处理方法:加强胎儿监护,从孕32周开始每周一次无应激实验(NST)、B超及脐动脉血流检查,羊水量及颜色监测,计数胎动情况,予苯巴比妥、去氧胆酸、地塞米松和保肝及中医中药治疗,可住院或门诊治疗,根据NST、B超、脐动脉血流检查羊水及胎动情况,头盆关系、骨盆和宫颈的情况等,决定住院时间及分娩方式。对于孕40周之前,自然临产,且阴道分娩条件良好者,可在严密监护及精神辅导下进行阴道试产。若试产过程异常,或孕40周之后仍未自然临产者,不主张使用任何催产药物,建议选择剖宫产术结束分娩,应适当放宽剖宫产指征。重度ICP的处理方法:确诊后立即住院,妊娠未满35周,胎儿情况尚可,可予地塞米松、熊去氧胆酸、思美泰(S―腺苷蛋氨酸)等治疗,并提前干预促进胎儿成熟。妊娠36周左右择期剖宫产。如35周前出现胎儿窘迫,估计胎儿能存活,可采用剖宫产终止妊娠。
　　1.5统计学方法
　　 采用SPSS16.0进行统计分析,两组比较采用配对t检验、率的比较采用卡方检验。
　　2结果
　　2.1生化指标检测
　　治疗组患者ALT由治疗前的(235.79±37.45)U/L降为(97.47±43.08)U/L,与未治组的(218.75±40.68)U/L相比,差异有显著性。AST由治疗前的(140.28±20.68)U/L降为(53.16±17.48)U/L,与未治组的(153.25±22.45)U/L相比,差异有显著性。TBA指标由治疗前的(40.64±7.37)umol/L降为(27.91±8.35)umol/L,与未治组的(37.35±9.42)umol/L相比,差异有显著性。TB、DB指标治疗前后与对照组相比,轻微下降但无明显统计学差异。但上述各项生化指标并未降低到正常,仍高于正常,且有明显统计学差异。
　　2.2妊娠结局
　　治疗组的胎儿窘迫、羊水粪染、新生儿窒息、早产儿、低体重儿以及产后出血的发生率明显低于未治疗组,差异有显著性;两组围生儿死亡率和剖宫产率比较没有统计学差异。A组的胎儿窘迫、羊水粪染、新生儿窒息、早产儿、低体重儿、围生儿死亡率、剖宫产率以及产后出血的发生率均低于B组,两组比较差异有统计学意义。治疗A组与正常组相比,胎儿窘迫、新生儿窒息、围生儿死亡、低体重儿与产后出血的发生率在统计学上差异无统计学意义,在羊水粪染、早产儿和剖宫产的发生率上差异有显著性。表1妊娠结局比较(例数/比率)
　　组别 胎儿窒息 羊水粪染 新生儿窒息 早产儿 围生儿死亡 低体重儿 剖宫产 产后出血A(67) 7/10.45 15/22.39 3/4.48 6/8.96 0 5/7.46 33/49.25 4/5.97B(33) 8/24.24 16/48.48 5/15.15 5/15.15 1/3.03 7/21.21 28/84.85 9/27.27未治组(36) 12/33.33 23/63.89 5/13.89 10/27.78 3/8.33 6/16.67 30/83.33 11/30.56正常组(30) 3/10.0 4/13.33 2/6.67 1/3.33 1/3.33 3/10.00 10/33.33 2/6.673讨论
　　妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)是临床上常见的妊娠中晚期特发性疾病,具有明显的家族性、种族性和地域性。该病是在遗传易感因素的基础上,由于体内雌激素水平的升高、免疫失衡或环境改变等诸多因素相互作用导致妊娠中晚期特发性的以皮肤瘙痒、总胆汁酸升高、总胆红素水平升高、肝脏转氨酶异常等为主要临床特点的疾病。其发病的高危因素包括丙型肝炎、胆石症、胆囊切除、ICP病史、多胎妊娠及高龄孕妇等。由于胎盘因素和胆汁酸的毒性作用,ICP主要引起胎儿宫内缺氧及早产,胎儿生长受限、胎儿窘迫,新生儿神经系统后遗症等并发症,甚至会发生没有任何先兆的死胎和死产,使围产儿死亡率升高,报道达到0.4% ～4.1%[5]。ICP对孕妇的危害轻微,最严重的就是由于维生素K缺乏导致母亲产后出血。
　　血清胆酸升高是ICP 最主要的特异性实验室证据。现实验室对ICP 的主要诊断指标包括甘胆酸(CG)、总胆汁酸( TBA)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬酸氨基转移酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、总胆红素(TBIL)、结合胆红素(DBIL)等[6]。临床上根据CG、TBA、TBIL 、DBIL 及AST、ALT这些非常有效的指标对ICP进行早期诊断和处理,预测胎儿宫内情况,对于ICP的治疗非常有意义。但临床上往往会出现一旦确诊ICP后,为防止胎儿窘迫或死亡,不管孕妇病情的轻重程度,一律采用剖宫产终止妊娠。这样仅仅是导致了剖宫产率和治疗性早产的增加,对于新生儿预后并无改善。因此,目前越来越多的医生认为,建立在对胎儿影响评估之上的ICP轻重度划分标准对于临床的分度诊治有助于改善围生儿的预后。我们的研究结果也表明,产前对ICP患者进行分度诊断,进而选择相应的处理方法,避免了处理上的盲目性,对于新生儿预后的改善具有重要的作用。
　　ICP作为一种严重的妊娠期并发症,严重威胁了母婴的安全。目前,其治疗主要为缓解母体症状,改善胎儿预后。ICP的临床用药主要有思美泰、熊去氧胆酸、地塞米松、苯巴比妥等。此外,对于孕产妇应及时补充维生素K以降低产后出血。但是, 由于ICP的病因和发病机制尚未明确,早期的诊断、治疗和孕期监护对于产妇和围生儿的预后具有十分重要的作用。孕妇的瘙痒是一个十分重要的、最早出现的症状,部位以手掌、脚掌为主,但无皮损出现,对于患者,医生均应详细询问有无瘙痒症状,有瘙痒者应给予密切关注。轻度ICP经过治疗,如果情况良好,可以期待至足月妊娠,等待其自然临产并进行阴道试产,从而延长了孕周,减少了治疗性早产和低体重儿的发生,有助于改善围生儿预后,但要避免超过预产期分娩及使用催产药物。重度ICP则需要抓紧时间积极治疗并促进胎儿成熟,在严密监护的基础上,计划在孕35～36周左右剖宫产术终止妊娠,不宜等到临产或胎儿宫内窘迫时才考虑终止妊娠,更不宜进行阴道试产。
　　参考文献
　　[1]王宇宏,狄英波,刘颖.妊娠期肝内胆汁淤积症的病因研究进展[J].中国妇幼保健,2007,22:4197～4199
　　[2]胡玉芹,潘石磊. 妊娠期肝内胆汁淤积症研究进展[J].中国妇产科临床杂志,2009,10(4):315～317
　　[3]曹泽毅.中华妇产科学(上册)[M ].北京:人民卫生出版社,2002.502
　　[4]赵忠梅.265例妊娠期肝内胆汁淤积症分度诊治[J] .医学创新研究,2008,15(5): 03～04
　　[5] Pusl T, Beuers U . Intrahepatic cholestasis of pregnancy [J].Orphanet J Rare Dis,2007,29:26.
　　[6]赵常志,魏红璐,谢建渝.妊娠期肝内胆汁淤积症生物监测指标的作用及临床意义[J].检验医学与临床,2009,6(7):518～519
　　
　　作者单位: 621000四川省绵阳市四0四医院妇产科

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