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小儿外伤性颅内血肿特征及治疗体会

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  【摘 要】 目的:分析小儿外伤性颅内血肿的特征,探讨其临床治疗方式。方法:回顾性分析64例经CT或手术证实的小儿外伤性颅内血肿,总结其特征,论述治疗情况。结果:小儿外伤性颅内血肿具有5岁以下多为跌伤及坠落伤,以着力点骨折为主;年长儿童以颅骨线型骨折及硬膜外血肿为主的特点。此外具有伤情判断困难,对冲性血肿发生率低,易于出现休克,原发性脑损伤严重,生命体征变化快,早期脑疝机会少,预后好等特征。本组64例患儿非手术治疗14例,手术治疗50例,预后良好53例,发生并发症者16例,死亡7例。结论:对于小儿外伤性颅内血肿应考虑其血肿特征,根据实际需求选取治疗方案,及时救治,以免出现不良并发症状及死亡现象。
  【关键词】 小儿 外伤;颅内血肿;特征及治疗
  【中图分类号】R651
  【文献标志码】A
  【文章编号】1005-0019(2019)12-050-01
  我院自2014年6月到2017年6月供收治64例经CT或手术证实的小儿外伤性颅内血肿,占同期颅内血肿351例的18.2%,现分析报告如下。
  1 临床资料
  1.1 一般资料 男38例,女26例。年龄3个月至15 岁,其中3三个月至2岁9例,3至6岁21例,7岁至15岁34例。坠床9例,交通事故伤28例。高处坠落伤11例,击伤8例,跌伤6例,马踢伤及钢锥刺伤(直径<1cm)各1例。硬膜下血肿31例,硬膜外血肿16例,脑内血肿7例,多发性血肿10例。闭合性损伤58例,开放性损伤6例。血肿位于着力部位58例,对冲部位6例,其中额部19例,颞部23例,枕部2例,额顶部5例,额颞部6例,颞顶部7例,顶枕部2例。颅骨骨折46例,其中线性骨折26例,凹陷性骨折12例,粉碎性骨折8例,颅缝分离3例。失状窦损伤2例。格拉斯哥昏迷计分3至5分11例,6至8分20例,9至12分15例,13至15分18例。
  1.2 临床表现 1.症状:意识障碍33例,其中昏迷13例,嗜睡20例。呕吐51例,头痛22例,偏瘫12例锥体束征31例。2.体征:癫痫发作23例,大发作17例,小发作6例。瞳孔改变者11例,其中一侧散大8例,双侧散大3例。囟门隆起5例。休克17例。
  1.3 诊断与治疗 目前CT及MR已广泛应用于临床,小儿外伤性颅内血肿的诊断已不再困难,关键是积极有效的治疗,尽量减少后遗症。我们在治疗上加强急诊科早期诊治水平,防止入院前因误吸、缺氧、休克造成二次损伤,加强急诊科吸氧、吸痰等,休克明显者急诊室行输液、输血后再入神经外科。入科后非手术治疗14例,主要应用20%甘露醇脱水,后期配合高压氧治疗。手术治疗50例,前囟穿刺9例,行血肿清除术41例。骨瓣复位31例,去骨瓣减压10例。凹陷骨折行复位术8例,气管切开术21例。
  2 治疗结果
  本组发生并发症者16例,其中肺炎9例,消化道出血3例,脑梗塞4例。按GCS预后分级,良好53例,轻残4例,死亡7例,其中死于脑疝2例,消化道出血1例,休克及肺炎各2例。
  3 讨论
  3.1 小儿颅内血肿的特点 1.年龄与颅脑损伤的特点。5岁以下多为跌伤及坠落伤,以着力点骨折为主。骨折以凹陷性骨折多见,临床多合并有硬膜下血肿。年长儿童因活动量增加,车祸伤渐增多,以颅骨线型骨折及硬膜外血肿多见。2.伤情判断困难:小儿不能准确叙述受伤过程及伤后症状,临床表现以意识障碍、呕吐、癫痫及贫血多见,伤情与临床表现往往不成正比。3.对冲性血肿发生率低,本组仅6例。小儿颅底和蝶骨嵴等部位比较平坦,脑脊液层相对较厚,具有缓冲能力,对冲性血肿少于成人。4.小儿外伤后常出现休克,本组为17例(占26.6%)。5.原发性脑损伤严重,生命体征变化快,早期腦疝机会少,预后好。小儿颅脑外伤后原发昏迷比较突出,本组意识障碍者33例占51.5%,且轻度的颅脑外伤亦可引起较深的昏迷。全身症状明显,呕吐51例(占79.6%),癫痫23例(占35.9%)。生命体征变化快,小儿脑内血管通透性强,大量液体可在短期内从血管渗出,出现脑水肿[1],但小儿脑及脑干对颅内血肿压迫的代偿能力较成人强,且颅缝和囟门尚未完全骨化和闭合,对颅内压增高能起缓冲作用[2]。故伤后发生脑疝的机会较少,本组发生脑疝11例占17.1%。本组64例,死亡7例,死亡率10.9%。6.小儿颅脑损伤或手术后易发生脑梗塞,本组4例(6.25%)。
  3.2 治疗 1.严密观察病情变化,对有意识障碍、呕吐、癫痫及外伤后贫血者应首先怀疑颅内血肿,及时行头颅CT扫描。2.根据病史和CT检查确定治疗方案。对意识状态好,幕上血肿量<20ml,幕下血肿量<5ml或脑内多个深部小血肿,凹陷性骨折之凹陷深度<0.5cm者可给予止血、脱水等非手术治疗,并密切观察病情变化;若意识状态转差,CT扫描示血肿扩大则积极果断手术,解除脑受压,防止继发性脑缺血和脑疝形成,临床医师应针对儿童特点,耐心细致地检查患儿,避免漏诊,延误抢救时机。2岁以下小儿囟门未闭且血肿多为双侧硬膜下液态血肿,可首选前囟门穿刺抽液治疗方法,本组9例行前囟穿刺术,均一次穿刺治愈。大于2岁不适宜非手术治疗者可行骨瓣开颅血肿清除术,手术原则是快速进颅,彻底止血,尽量缩短手术时间并减少术中不必要的损伤。笔者体会对血肿清除术后脑肿胀较明显者,最好采用浮动骨瓣减压,本组骨瓣复位31例中有6例血肿清除术后脑肿胀仍未改善,经采用浮动骨瓣减压,均痊愈出院。但对未采用浮动骨瓣减压仍难以奏效者,不要为了防止颅骨缺损而一味强调骨瓣复位,最好采用去骨瓣减压,以挽救患儿生命。对于因脑疝致呼吸停止者亦应全力抢救,有时会得到意外的结果,本组脑疝致呼吸停止3例,经积极抢救2例痊愈出院。3.积极治疗休克及肺炎等并发症。本组死亡7例中有5例死于并发症,因此积极治疗并发症对提高患儿生存率是十分重要的。笔者体会早期建立可靠的输血、输液通路是预防休克的关键。对于意识障碍时间长伴呼吸困难者应尽早行气管切开术,以预防肺部感染及减轻脑水肿。
  参考文献
  [1] 石美鑫,熊汝成,李鸿儒,等.实用外科学.第一版.北京:人民卫生出版社,1992:375—376
  [2] 章翔,易声禹,吴声伶,等.小儿重型颅脑损伤特点与救治经验.中华神经外科杂志,1990;6(2):109
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