小儿外伤性颅内血肿特征及治疗体会

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　　【摘 要】 目的：分析小儿外伤性颅内血肿的特征，探讨其临床治疗方式。方法：回顾性分析64例经CT或手术证实的小儿外伤性颅内血肿，总结其特征，论述治疗情况。结果：小儿外伤性颅内血肿具有5岁以下多为跌伤及坠落伤，以着力点骨折为主;年长儿童以颅骨线型骨折及硬膜外血肿为主的特点。此外具有伤情判断困难，对冲性血肿发生率低，易于出现休克，原发性脑损伤严重，生命体征变化快，早期脑疝机会少，预后好等特征。本组64例患儿非手术治疗14例，手术治疗50例，预后良好53例，发生并发症者16例，死亡7例。结论：对于小儿外伤性颅内血肿应考虑其血肿特征，根据实际需求选取治疗方案，及时救治，以免出现不良并发症状及死亡现象。
　　【关键词】 小儿 外伤;颅内血肿;特征及治疗
　　【中图分类号】R651
　　【文献标志码】A
　　【文章编号】1005-0019（2019）12-050-01
　　我院自2014年6月到2017年6月供收治64例经CT或手术证实的小儿外伤性颅内血肿，占同期颅内血肿351例的18.2%，现分析报告如下。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料 男38例，女26例。年龄3个月至15 岁，其中3三个月至2岁9例，3至6岁21例，7岁至15岁34例。坠床9例，交通事故伤28例。高处坠落伤11例，击伤8例，跌伤6例，马踢伤及钢锥刺伤（直径<1cm）各1例。硬膜下血肿31例，硬膜外血肿16例，脑内血肿7例，多发性血肿10例。闭合性损伤58例，开放性损伤6例。血肿位于着力部位58例，对冲部位6例，其中额部19例，颞部23例，枕部2例，额顶部5例，额颞部6例，颞顶部7例，顶枕部2例。颅骨骨折46例，其中线性骨折26例，凹陷性骨折12例，粉碎性骨折8例，颅缝分离3例。失状窦损伤2例。格拉斯哥昏迷计分3至5分11例，6至8分20例，9至12分15例，13至15分18例。
　　1.2 临床表现 1.症状：意识障碍33例，其中昏迷13例，嗜睡20例。呕吐51例，头痛22例，偏瘫12例锥体束征31例。2.体征：癫痫发作23例，大发作17例，小发作6例。瞳孔改变者11例，其中一侧散大8例，双侧散大3例。囟门隆起5例。休克17例。
　　1.3 诊断与治疗 目前CT及MR已广泛应用于临床，小儿外伤性颅内血肿的诊断已不再困难，关键是积极有效的治疗，尽量减少后遗症。我们在治疗上加强急诊科早期诊治水平，防止入院前因误吸、缺氧、休克造成二次损伤，加强急诊科吸氧、吸痰等，休克明显者急诊室行输液、输血后再入神经外科。入科后非手术治疗14例，主要应用20%甘露醇脱水，后期配合高压氧治疗。手术治疗50例，前囟穿刺9例，行血肿清除术41例。骨瓣复位31例，去骨瓣减压10例。凹陷骨折行复位术8例，气管切开术21例。
　　2 治疗结果
　　本组发生并发症者16例，其中肺炎9例，消化道出血3例，脑梗塞4例。按GCS预后分级，良好53例，轻残4例，死亡7例，其中死于脑疝2例，消化道出血1例，休克及肺炎各2例。
　　3 讨论
　　3.1 小儿颅内血肿的特点 1.年龄与颅脑损伤的特点。5岁以下多为跌伤及坠落伤，以着力点骨折为主。骨折以凹陷性骨折多见，临床多合并有硬膜下血肿。年长儿童因活动量增加，车祸伤渐增多，以颅骨线型骨折及硬膜外血肿多见。2.伤情判断困难：小儿不能准确叙述受伤过程及伤后症状，临床表现以意识障碍、呕吐、癫痫及贫血多见，伤情与临床表现往往不成正比。3.对冲性血肿发生率低，本组仅6例。小儿颅底和蝶骨嵴等部位比较平坦，脑脊液层相对较厚，具有缓冲能力，对冲性血肿少于成人。4.小儿外伤后常出现休克，本组为17例（占26.6%）。5.原发性脑损伤严重，生命体征变化快，早期腦疝机会少，预后好。小儿颅脑外伤后原发昏迷比较突出，本组意识障碍者33例占51.5%，且轻度的颅脑外伤亦可引起较深的昏迷。全身症状明显，呕吐51例（占79.6%），癫痫23例（占35.9%）。生命体征变化快，小儿脑内血管通透性强，大量液体可在短期内从血管渗出，出现脑水肿[1]，但小儿脑及脑干对颅内血肿压迫的代偿能力较成人强，且颅缝和囟门尚未完全骨化和闭合，对颅内压增高能起缓冲作用[2]。故伤后发生脑疝的机会较少，本组发生脑疝11例占17.1%。本组64例，死亡7例，死亡率10.9%。6.小儿颅脑损伤或手术后易发生脑梗塞，本组4例（6.25%）。
　　3.2 治疗 1.严密观察病情变化，对有意识障碍、呕吐、癫痫及外伤后贫血者应首先怀疑颅内血肿，及时行头颅CT扫描。2.根据病史和CT检查确定治疗方案。对意识状态好，幕上血肿量<20ml，幕下血肿量<5ml或脑内多个深部小血肿，凹陷性骨折之凹陷深度<0.5cm者可给予止血、脱水等非手术治疗，并密切观察病情变化;若意识状态转差，CT扫描示血肿扩大则积极果断手术，解除脑受压，防止继发性脑缺血和脑疝形成，临床医师应针对儿童特点，耐心细致地检查患儿，避免漏诊，延误抢救时机。2岁以下小儿囟门未闭且血肿多为双侧硬膜下液态血肿，可首选前囟门穿刺抽液治疗方法，本组9例行前囟穿刺术，均一次穿刺治愈。大于2岁不适宜非手术治疗者可行骨瓣开颅血肿清除术，手术原则是快速进颅，彻底止血，尽量缩短手术时间并减少术中不必要的损伤。笔者体会对血肿清除术后脑肿胀较明显者，最好采用浮动骨瓣减压，本组骨瓣复位31例中有6例血肿清除术后脑肿胀仍未改善，经采用浮动骨瓣减压，均痊愈出院。但对未采用浮动骨瓣减压仍难以奏效者，不要为了防止颅骨缺损而一味强调骨瓣复位，最好采用去骨瓣减压，以挽救患儿生命。对于因脑疝致呼吸停止者亦应全力抢救，有时会得到意外的结果，本组脑疝致呼吸停止3例，经积极抢救2例痊愈出院。3.积极治疗休克及肺炎等并发症。本组死亡7例中有5例死于并发症，因此积极治疗并发症对提高患儿生存率是十分重要的。笔者体会早期建立可靠的输血、输液通路是预防休克的关键。对于意识障碍时间长伴呼吸困难者应尽早行气管切开术，以预防肺部感染及减轻脑水肿。
　　参考文献
　　[1] 石美鑫，熊汝成，李鸿儒，等.实用外科学.第一版.北京：人民卫生出版社，1992：375—376
　　[2] 章翔，易声禹，吴声伶，等.小儿重型颅脑损伤特点与救治经验.中华神经外科杂志，1990;6（2）：109
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