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D-二聚体及C反应蛋白与颅脑损伤后颅内压的关系

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  【摘要】 目的 探讨重型颅脑损伤患者血液中D-二聚体(D-D)、C反应蛋白(CRP)与颅内压(ICP)增高的关系, 为重型ICP水平的评估提供简单、易行的方法。方法 46例颅脑损伤患者, 入院后采用ICP监测仪监测ICP, 采用全自动生化分析仪检测患者血液D-D、CRP水平, 根据ICP结果进行分组, 比较不同ICP组血液D-D、CRP水平。结果 根据ICP结果, 46例患者分为重度ICP增高组(10例)、中度ICP增高组(16例)、轻度ICP增高组(20例)。重、中、轻度ICP增高组患者的D-D水平分别为(2.01±0.32)、(1.12±0.29)、(0.28±0.43)mg/L, 比较差异有统计学意义(F=8.743, P<0.05)。三组患者的血液CRP水平比较差异有统计学意义(F=11.675, P<0.05)。其中, 重度ICP增高组患者的D-D、CRP水平均明显高于中、轻度ICP增高组, 中度ICP增高组患者的D-D、CRP水平均明显高于轻度ICP增高组, 差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 血液中D-D、CRP水平越高, 则ICP越高, 表示颅内损伤越严重。因此, 检测血液中D-D、CRP 水平可以预测ICP, 对颅脑损伤患者的预后及其治疗方法具有重要的临床意义, 特别适用于尚未开展有创ICP监测的基层医院推广。
  【关键词】 颅脑损伤;颅内压;D-二聚体;C反应蛋白
  颅脑损伤是神经外科最常见的疾病之一。多数患者需要进行手术治疗, 颅内高压为术后常见的并发症, 对患者的生命健康构成极大的威胁, 因此需要在颅脑外伤术后对患者进行ICP的监测[1]。持续有创ICP监测是当前监测ICP的有效手段, 该方法对调整治疗措施及提高手术效果有非常显著的意义, 但该方法毕竟是一种有创检查, 容易给患者带来较大痛苦和不适感, 为此作者对本院神经外科2016年3月~ 2017年2月收治的46例颅脑损伤患者的血液D-D及CRP水平与ICP的相关性进行分析, 以期为应用D-D及CRP水平预测ICP提供科学依据, 现报告如下。
  1 资料与方法
  1. 1 一般资料 选取2016年3月~2017年2月本院神经外科收治的46例颅脑损伤患者作为研究对象, 其中, 男26例, 女20例;年龄18~60岁, 平均年齡38.3岁。所有患者入院时均行头颅CT检查证实为颅脑损伤, 其中硬膜外血肿8例, 硬膜下血肿26例, 脑挫裂伤和(或)脑内血肿12例。致伤原因:交通事故36例, 摔伤8例, 坠落伤2例。入院时间均<3 h, 入院时格拉斯哥昏迷评分(glasgow coma scale, GCS)≤8分, 其中GCS 6~8分25例, GCS 3~5分21例。患者入院后均及时送入重症监护室(ICU), 且均符合ICP监测的适应证。所有患者均为非手术治疗的患者, 排除休克或合并其他重要脏器损伤者, 伤前患有脑缺血、颅内感染性疾病、糖尿病、恶性肿瘤、造血系统疾病及其他感染性疾病者以及受伤前2周内使用过影响凝血功能药物的患者。
  1. 2 研究方法
  1. 2. 1 ICP监测方法 ICP通过ICP监护仪进行监测, 监护仪探头放置于硬膜外, 非开颅手术探头放置于大脑右侧, 开颅手术患者则选择非手术侧, 取发际后2.5 cm, 旁开矢状线 2.5 cm的纵行切口, 常规备皮消毒后, 切开头皮, 颅骨钻孔, 仔细止血, 将探头准确调零后设置报警值, 放置于硬膜外固定、缝合、包扎后与ICP监护仪连接进行监护。ICP增高分为轻度增高15~20 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、中度增高21~40 mm Hg和重度增高>40 mm Hg[2]。
  1. 2. 2 外周血D-D及CRP检测 在放置ICP监护仪前(入院2 h内), 抽取患者静脉血并采用全自动生化分析仪对外周血D-D及CRP进行监测。
  1. 3 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 多组间比较采用方差分析, 组间两两比较采用q检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
  2 结果
  2. 1 不同ICP组患者血液D-D水平比较 根据ICP结果, 46例患者分为重度ICP增高组(10例)、中度ICP增高组 (16例)、轻度ICP增高组(20例)。不同ICP组患者的D-D水平比较差异有统计学意义(F=8.743, P<0.05)。其中, 重度ICP增高组患者的D-D水平明显高于中、轻度ICP增高组, 中度ICP增高组患者的D-D水平明显高于轻度ICP增高组, 差异均有统计学意义(q=5.852、5.213, P<0.05)。见表1。
  2. 2 不同ICP组患者血液CRP水平比较 三组患者的血液CRP水平比较差异有统计学意义(F=11.675, P<0.05)。其中, 重度ICP增高组患者的CRP水平明显高于中、轻度ICP增高组, 中度ICP增高组患者的CRP水平明显高于轻度ICP增高组, 差异均有统计学意义(q=6.247、8.156, P<0.05)。见表2。
  3 讨论
  颅脑损伤是神经外科最常见的疾病之一, 也是一类致死、致残率最高的疾病。重型颅脑损伤死亡率居全身各部位伤的首位, 高达30%~50%[1], 给社会和家庭带来巨大的影响, 因此降低重型颅脑损伤的致残率和致死率, 必须加强重型颅脑损伤的规范化和科学化治疗。颅脑损伤分为原发性和继发性两种, 原发性颅脑损伤指受伤后立即产生的脑组织损害, 无可逆性;继发性颅脑损伤指在原发性损伤的基础上形成的病变, 包括脑水肿及血肿等, 导致ICP升高, 如何治疗ICP升高, 是神经外科治疗颅脑损伤的主要问题。   ICP是指颅内容物(脑组织、脑脊液及血液)对颅腔壁上的压力, 是由液体静水压和血管张力变动的压力两个因素所组成。临床上分为3类:轻度增高(15~20 mm Hg)、中度增高(21~40 mm Hg)及重度增高(>40 mm Hg)。急性顱脑损伤尤其是重型颅脑损伤患者由于大面积颅骨骨折、颅内血肿、脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、创伤性脑梗死、脑积水、脑水肿等导致颅内容物量增加, 当超过一定的代偿容积后, 就会使ICP增高。Juul等[3]的研究表明在重型颅脑损伤患者中, ICP升高是神经损害加重的主要因素, 因此在临床工作中, 如能掌握重型颅脑损伤患者的ICP变化, 则可起到评估病情、指导治疗、判断愈后的作用, 因此, ICP监测对重型颅脑损伤的治疗有重要意义。目前在临床工作中, 对ICP的判断有两方面:①根据临床表现, 如头痛、呕吐、视乳头水肿及血压增高、呼吸心率减慢等库欣(Cushing)反应;②通过电子计算机断层扫描(CT)或磁共振成像(MRI)等影像学检查, 能发现颅内脑组织肿胀、中线结构移位, 脑池、脑沟受压等ICP增高的表现, 但CT检查不能发现早期脑水肿, MRI检查费时, 且患者往往不能配合。因此通过临床表现、CT或MRI检查来判断ICP会受到很大的限制。因此, 对重型颅脑损伤的患者, ICP监测为一种准确客观的监测方法, 但ICP监测为创伤性检查, 如能用一种损伤相对小, 而且易于开展实施的方法则具有更大的临床意义。
  为此, 本研究探讨了颅脑损伤后外周血D-D及其CRP变化与ICP的关系, 以期应用D-D及CRP水平预测ICP。结果发现, 颅脑损伤患者的ICP与血液中D-D、CRP水平关系密切, 血液中D-D、CRP水平越高, ICP越高, 则提示颅内损伤越严重。其机制可能由于D-D是一个特异性的纤溶过程标记物, 在正常人中凝血与纤溶系统处于动态平衡, 在颅脑损伤后这种动态平衡遭到破坏, 引起机体血栓的形成和纤溶亢进所致的出血倾向[4]。当脑组织受伤后, 颅内血管内皮细胞损伤, 凝血活酶释放激活了外源性凝血系统, 内皮下组织暴露, 触发内源性凝血系统, 激活血小板和凝血系统, 导致血栓形成, 而血栓形成又激活纤溶系统, 随之继发纤溶亢进, 血液中出现大量的纤溶酶, 降解已形成的交联纤维蛋白, 从而产生D-D。高凝状态可使脑组织循环障碍, 加重脑组织缺血缺氧, 加重脑水肿, 纤溶亢进可导致颅内继发性的出血, 脑水肿、脑出血均能导致ICP增高。另外, CRP是在急性炎症患者血清中出现的可以结合肺炎球菌细胞壁C多糖的蛋白质, CRP由肝细胞合成, 正常情况下含量极微, 在急性创伤和感染时其血浓度急剧升高[5]。CRP是临床上最常用的急性时相反应指标, 且CRP反应常先于临床症状出现[6]。当颅脑损伤患者脑组织受伤严重, 首先炎性细胞浸润, 浸润的炎性细胞在脑组织中释放和产生多种炎性介质, 如白细胞介素-6、肿瘤坏死因子等, 这些炎症因子在重型颅脑损伤急性期由于血脑屏障受损, 通透性增加而转移到外周血中, 通过细胞内信号传导刺激肝脏, 肝脏迅速合成和释放CRP, 导致血液中的CRP含量短时间内迅速增多[7];此外, 细胞水肿使正常细胞功能受损、细胞周围炎性物质释放, 以上均能激发CRP的产生[8]。
  综上所诉, 监测颅脑损伤患者的外周血D-D、CRP水平可以预测其ICP, 进而指导其治疗和判断预后。该方法简单, 易于基层推广, 对基层医院指导意义更大。
  参考文献
  [1] 江基尧. 中国颅脑创伤科学的进步与不足. 中华神经创伤外科电子杂志, 2015, 1(1):4-6.
  [2] 周航. 有创颅内压监测在重型颅脑外伤中的应用价值. 现代诊断与治疗, 2014, 17(9):2064-2065.
  [3] Juul N, Morris GF, Marshall SB, et al. Intracranial hypertension and cerebral perfusion pressure:influence on neurological deterioration and outcome in severe head injury. J Neurosurg, 2000, 92(1):1-6.
  [4] 解占兵, 左克俭, 孙永全, 等. 西宁地区颅脑损伤患者CRP、D-二聚体动态变化对疾病严重程度及预后的评价. 中国实用医药, 2017, 12(30):38-39.
  [5] Shimoda M, Kaneto H, Yoshioka H, et al. Influence of atherosclerosis-related risk factors on serum hs-CRP levels in patients with type 2 diabetes: comparison of their influence between in obese and non-obese subjects. J Diab Invest, 2015, 7(2):197-205.
  [6] 王连运, 王光民. 重型颅脑损伤患者血清高敏C-反应蛋白、D-二聚体的变化及其意义. 中国临床神经外科杂志, 2014, 19(4):209-211.
  [7] 赵飞, 何先弟, 程含, 等. 老年颅脑损伤患者血清脑钠肽、 D-二聚体和C反应蛋白变化及临床意义. 中国老年学杂志, 2015, 35(8):2109-2110.
  [8] Su SH, Xu W, Li M, et al. Elevated C-reactive protein levels may be a predictor of persistent unfavourable symptoms in patients with mild traumatic brain injury: a preliminary study. Brain, Behavior, and Immunity, 2014(38):111-117.
  [收稿日期:2018-11-12]
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