标准外伤大骨瓣减压术治疗多发性颅内血肿的效果

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　　[摘要]目的 探讨标准外伤大骨瓣减压术治疗多发性颅内血肿的效果。方法 选取我院2017年2～12月收治的88例多发性颅内血肿患者进行研究，按照区组随机法分为对照组与观察组，每组各44例。对照组予以常规开颅手术治疗，观察组应用标准外伤大骨瓣减压术进行治疗，对比两组患者的格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分、颅内压、治疗效果及并发症总发生率。结果 观察组治疗24 h及治疗7、30 d的GCS评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术后1、7 d的颅内压均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组的恢复优良率高于对照组，死亡率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。兩组的并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 标准外伤大骨瓣减压术治疗多发性颅内血肿可有效改善患者意识障碍、颅内压，治疗效果确切。
　　[关键词]标准外伤大骨瓣减压术；常规开颅；多发性颅内血肿；意识障碍
　　[中图分类号] R743.9 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）5（a）-0065-03
　　[Abstract] Objective To investigate the effect of standard large trauma craniectomy in the treatment of multiple intracranial hematoma. Methods A total of 88 patients with multiple intracranial hematoma admitted to our hospital from February to December in 2017 were enrolled. The patients were divided into the control group and the observation group according to the randomized method of the block， each group had 44 patients. The control group received routine craniotomy， and the observation group was treated with standard large trauma craniectomy. The Glasgow coma scale （GCS） score， intracranial pressure， treatment effect and the total incidence rate of complications were compared between the two groups. Results The GCS scores of 24 h， 7 d and 30 d after treatment of the observation group were higher than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The intracranial pressure at 1 d and the intracranial pressure at 7 d after operation in the observation group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The recovery excellent rate of the observation group was higher than that of the control group， and the mortality rate in the observation group was lower than that in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. There was no difference in the total incidence rate of complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion Standard large trauma craniectomy in the treatment of multiple intracranial hematoma can effectively improve the patients′ consciousness disorder and intracranial pressure， and the treatment effect is exact.
　　[Key words] Standard large trauma craniotomy； Conventional craniotomy； Multiple intracranial hematoma； Disturbance of consciousness
　　多发性颅内血肿是指颅脑损伤后同时存在2个以上不同部位、不同类型血肿，该疾病具有病情危重、发展快、致死率高的特点，危及患者生命健康[1]。如何有效提高多发颅内血肿患者的生存率以及生存质量，是神经外科医生研究的重点。当前临床主要采用手术治疗本病，选择有效的手术治疗方法是保证手术效果的关键。传统开颅手术对脑组织减压效果不佳，容易导致局部血肿，增加致残率、致死率；而标准外伤大骨瓣减压术止血效果显著，可有效清除颅内血肿，改善颅内高压，应用效果显著。本研究给予多发性颅内血肿患者标准外伤大骨瓣减压术，评价其应用效果，现报道如下。 　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取我院2017年2～12月收治的88例多发性颅内血肿患者作为研究对象，按照区组随机法分为对照组与观察组，每组各44例。对照组中，男24例，女20例；年龄24～76岁，平均（51.0±4.5）岁；致伤原因：高空坠落伤15例，打击伤18例，车祸伤11例；2个血肿18例，3个血肿20例，3个以上血肿6例。观察组中，男28例，女16例；年龄22～78岁，平均（50.8±4.4）岁；致伤原因：高空坠落伤14例，打击伤16例，车祸伤14例；2个血肿15例，3个血肿25例，3个以上血肿4例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有研究对象及患者家属获得知情权且签署同意书，本研究经医院医学伦理委员会批准同意。
　　1.2纳入及排除标准
　　纳入标准：所有患者均经MRI或CT确诊为多发性颅内血肿；单侧或双侧血肿、弥漫性脑肿胀随症状血肿恶化；格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分下降，单侧或双侧瞳孔有明显散大。排除标准：合并严重心、肝、肾、肺功能疾病；合并胸腹、脊柱伤患者；存在语言障碍、认知功能障碍患者；免疫类疾病者。
　　1.3方法
　　对照组采用常规开颅手术治疗，患者取仰卧体位，抬高头部，实施全身麻醉，依据CT检查明确脑挫裂伤病灶以及出血部位，手术切口选择额顶瓣或颞顶瓣，实施常规开颅减压术，吸除干净血肿，术中根据具体血肿情况决定是否对骨瓣、硬膜缝合。
　　观察组应用标准外伤大骨瓣减压术治疗，患者取仰卧体位，头侧向病灶对侧30°～70°方向，于额颞顶处做弧形切口，做皮瓣、肌瓣的游离，分别于对应颅骨钻5个孔，铣刀锯成大小为12 cm×14 cm的骨瓣，并朝向中颅脑底方向扩大，切至颧骨弓下方边缘水平处，尽量拉低骨窗下缘，达到覆盖全部出血病灶和脑挫裂伤病灶的效果。之后沿蝶骨嵴按照半月形切开脑膜，并向骨窗边缘做放射状切开。于CT监测下，清除坏死脑组织以及颅内血肿，并进行必要的止血处理。观察脑部搏动，若发现搏动较弱，需将小脑幕裂孔切开，经鼓肺处，提高颅内压水平。仔细检查是否有出血点遗漏，检查无误，将0.9%氯化钠溶液100 ml注入到硬膜下，进行彻底清洗，实施硬膜减张以及缝合。处理结束后，将骨瓣取出，于硬膜外做常规置管引流，缝合手术切口，手术结束。
　　1.4观察指标及评价标准
　　①比较两组患者术前、治疗24 h、治疗7 d以及治疗30 d的GCS评分，根据GCS评分标准[2]对睁眼、语言与运动进行评分，轻度昏迷为13～14分，中度昏迷为9～12分，重度昏迷为3～8分。②对比治疗后1、7 d的颅内压，颅内压监测方法如下。应用光纤传感颅内压监护仪、探头，术中将探头置入硬膜下腔或侧脑室，持续动态监测，并记录变化，分别记录术后1、7 d的颅内压水平；③治疗效果[3]：出院时进行格拉斯哥预后评级（GOS），Ⅰ级为病死，Ⅱ级为植物生存，Ⅲ级为重度残疾，Ⅳ级为轻度残疾，Ⅴ级为恢复良好。恢复良好率=（Ⅳ级+Ⅴ级）例数/总例数×100%，记录两组的死亡率。④记录并发症（硬膜下积液、颅内迟发性血肿、脑积水、脑梗死、脑脊液漏等）发生情况。
　　1.5统计学方法
　　采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组患者术前、治疗24 h、治疗7 d以及治疗30 d GCS评分的比较
　　两组术前的GCS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组治疗24 h、治疗7、30 d的GCS评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组治疗24 h、治疗7、30 d的GCS评分均高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
　　2.2两组手术前后颅内压的比较
　　观察组术后1、7 d的颅内压均低于对照组，差异有统计学意义（t=7.550、20.662，P<0.05）。对照组术后1 d的颅内压低于术前（t=7.253，P<0.05），术后7 d的颅内压低于术前（t=10.508，P<0.05）。观察组术后1 d的颅内压低于术前（t=13.262，P<0.05），术后7 d的颅内压低于术前（t=31.840，P<0.05）（表2）。
　　2.3两组治疗效果的比较
　　对照组中，GOS Ⅰ～Ⅲ级29例，GOS Ⅳ～Ⅴ级15例，恢复良好率为34.09%，死亡率为25.00%（11/44）；觀察组中，GOS Ⅰ～Ⅲ级19例，GOS Ⅳ～Ⅴ级25例，恢复良好率为56.82%，死亡率为9.09%（4/44）。观察组患者的恢复良好率高于对照组（χ2=4.580，P<0.05），死亡率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=3.94，P<0.05）。
　　2.4两组并发症发生情况的比较
　　对照组中，总并发症15例（34.09%），分别为硬膜下积液3例，颅内迟发性血肿3例，脑积水3例，脑梗死3例，脑脊液漏3例；观察组中，总并发症14例（31.82%），分别为硬膜下积液4例，颅内迟发性血肿4例，脑积水3例，脑梗死1例，脑脊液漏2例。观察组的并发症总发生率与对照组比较，差异无统计学意义（χ2=0.051，P>0.05）。
　　3讨论
　　颅内血肿为颅脑损伤常见的继发性病变，多发性颅内血肿是颅内损伤且同时有2个部位以上发生血肿，病情危重，具有较高的致死率[4-5]。临床分析认为颅内高压是导致颅内血肿死亡的主要原因，因此临床治疗关键在于控制颅内压水平。相较于其他类型颅内血肿，外伤多发颅内血肿的颅内压明显升高，损伤范围广泛，因此治疗、预后难度大，及时手术治疗是成功救治患者的关键。
　　关于外伤性多发颅内血肿，临床主要采用手术治疗，常规开颅手术应用最为广泛，但研究显示，该手术方法并不能彻底清除坏死组织以及血肿，手术减压不充分、骨窗小、边缘容易发生组织嵌顿等，难以改善术后脑组织肿胀以及高颅压情况[6-8]。 　　标准外伤大骨瓣减压术被广泛用于外伤性多发性颅内血肿治疗中，但应用效果无明确定论，一些学者认为过快降压会发生填塞效应，导致脑组织嵌顿加重[9-10]。本研究中，分别给予患者常规开颅手术与标准外伤大骨瓣减压术治疗，结果显示，观察组治疗24 h、治疗7 d及治疗30 d的GCS评分均高于对照组，术后1、7 d的颅内压均低于对照组，观察组的恢复良好率高于对照组，死亡率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示标准外伤大骨瓣减压术用于外伤性多发性颅内血肿疗效确切。分析原因：手术实施过程中充分暴露颅中窝、额颞顶叶等部位，有利于彻底清除坏死组织以及脑血肿，术野开阔便于彻底止血，防止再次发生血肿，使患者病情彻底恢复；减少脑水肿压迫侧裂区血管，恢复术后正常血供，改善微循环；手术可扩充颅腔容积，降低颅压，减少死亡率[11-12]。
　　本研究结果显示，两组的并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），标准外伤大骨瓣减压术发生不良反应原因为时间长，术后颅内感染发生率高，术中出血量大，切口大，创伤大，影响伤口早日愈合；术骨窗大，增加术后颅骨修补难度；颅骨缺损伤及颅腔生理平衡，伤及脑皮质组织，增加癫痫发生率，术后失语、偏瘫等功能障碍发生率较高；手术创面大，渗血到蛛网膜下腔，影响脑脊液循环，容易诱发脑积水[13-15]。
　　综上所述，采用标准外伤大骨瓣减压术与常规开颅术治疗多发性颅内血肿，前者手术方法降压、术后意识改善效果、恢复良好率显著，但也存在不足，如手术时间长，创伤不易恢复，出血量大，加重患者家庭负担，因此临床在选择手术方法时，应明确具体手术适应证，结合具体情况选择最佳手术方法，可在保证治疗效果的同时，减少并发症的发生。
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　　（收稿日期：2018-10-22 本文编辑：祁海文）
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