内镜辅助手术治疗颅缝早闭症可行性的Meta分析

来源:用户上传      作者:

　　[摘要]目的：評价内镜辅助手术与传统开放手术比较治疗颅缝早闭症的可行性与安全性。方法：计算机检索Medline、Embase、The Cochrane Library、Pubmed、中国期刊全文数据库（CNKI）以及万方数据库中有关内镜辅助手术与传统开放手术比较治疗颅缝早闭症的临床对照试验，检索时间均为自建库至2018年11月10日。由两位研究者独立评价并交叉核对纳入文献的方法学质量，并采用Cochrane协作网专用软件Review Manager 5.3软件进行Meta分析。结果：未获得随机对照试验，8个病例对照试验被纳入，合计1 962例患者，其中801例行内镜辅助手术，1 161例行传统开放手术。Meta分析结果显示：内镜辅助手术在并发症发生率[OR=0.57，95%CI：0.44～0.74，P<0.0001]、输血率[RR=0.48，95%CI：0.26～0.91，P=0.02]、术中出血量[MD=-158.70，95%CI：-257.47～-59.93，P=0.002]、手术时间[MD=-101.32，95%CI：-138.15～-64.49，P<0.00001]方面与传统手术治疗颅缝早闭症相比，差异均具有统计学意义。结论：当前临床研究证据表明，内镜辅助治疗颅缝早闭症作为一种微创手术，与传统开放手术相比，具有术中出血量少、手术时间短、术后并发症少、创伤小等优点，内镜辅助手术有望成为治疗颅缝早闭症的首选治疗方案。
　　[关键词]颅缝早闭症;内镜辅助;微创;开放手术;Meta分析;临床对照试验
　　[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2019）06-0080-04
　　Abstract： Objective  To evaluate the feasibility and safety of endoscopic assisted surgery compared with traditional open surgery in the treatment of craniosynostosis. Methods  clinical controlled trials of endoscopically-assisted surgery in the treatment of craniosynostosis were searched by computers， which was in comparison with open surgery in Medline， Embase， The Cochrane Library， Pubmed， CNKI and Wanfang databases， the retrieval time was from this period of self-established database to December 10， 2018，and methodological quality of the included literature was independently evaluated and cross-checked by two researchers. Meta-analysis was performed using Revman5.3， a special Cochrane collaboration software. Results  Eight studies were included in the analysis，and represented 1 962 patients， including 801 cases of endoscopic assisted surgery and 1 161 cases of traditional open surgery. Meta analysis results showed that compared with traditional surgery for craniosynostosis， endoscopically-assisted surgery had statistically significant differences in complications[OR=0.57， 95%CI： 0.44～0.74， P<0.0001] ，transfusion rate[RR=0.48， 95%CI：0.26～0.91，P=0.02]、operation time [MD=-101.32， 95%CI：-138.15～-64.49， P<0.00001]、Blood loss[MD=-158.70， 95%CI：-257.47～-59.93， P=0.002]. Conclusion  The current clinical research evidence indicates that endoscopic assisted surgery for craniosynostosis is a minimally invasive surgery. In contrast with traditional open surgery， endoscopic assisted surgery has the advantages of less intraoperative blood loss， shorter operation time， fewer postoperative complications and less trauma， which is expected to be the first choice for the treatment of craniosynostosis. 　　Key words： craniosynostosis; endoscopy-assisted; minimally invasive; open surgery; Meta-analysis; clinical controlled trials
　　颅缝早闭症又称狭颅症，是由于一条或多条颅缝过早闭合而引起的头颅畸形。由于新生儿出生后脑容积发育的迅速扩展受到颅腔容积发育停滞的限制，导致患儿出现颅内压改变、大脑发育障碍、并伴有眼部症状等一系列临床综合征，发病率约为1/2 500～1/2 000[1]。颅缝早闭症的病因目前尚不完全明确，有研究认为是遗传基因变异导致的先天性发育畸形，也有可能与某些代谢性疾病如佝偻病、甲状腺疾病以及致畸药物的使用有关[2]。颅缝早闭症根据头颅畸形的严重程度和其他器官的疾病表现，分为非综合征型颅缝早闭症（即1～2条颅缝发生过早的融合或缺失导致的颅盖畸形）和综合征型颅缝早闭症[3]。目前开放手术是治疗颅缝早闭症最有效、最常规的方案，近年来内镜辅助手术治疗颅缝早闭症已经成功开展，虽然已经有很多文献描述使用内镜技术和传统开放手术治疗颅缝早闭症的疗效相当[4]，但许多人仍然认为它与传统开放手术相比是新的、“试验性的”，甚至是危险的。故本文采用Meta分析方法对已发表的内镜辅助手术与开放手术比较治疗颅缝早闭症的临床对照试验进行评价，分析其安全性与可行性，为临床提供参考。
　　1  资料和方法
　　1.1 纳入标准：①研究类型：优先选入研究设计类型為随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）及半对照试验，若无随机对照试验可选入高质量临床对照试验，无论是否采用盲法或分配隐藏;②研究对象：通过观察头颅外形的变化并结合头部三维计算机断层扫描（CT）或头部核磁共振（MRI）诊断为颅缝早闭症患者[5]，无论综合型与非综合型;③干预措施：一组采用内镜辅助手术治疗，另一组采用传统的开放手术治疗;④结局指标：并发症发生率、输血率、手术时间以及术中出血量。
　　1.2 检索策略：采用自由词和主题词相结合的方式，由2名评价员独立进行检索Medline、Embase、The Cochrane Library、Pubmed、中国期刊全文数据库（CNKI）以及万方数据库，检索时间均为建库至2018年11月10日，收集所有内镜辅助手术与传统开放手术对比治疗颅缝早闭症的临床文献。英文检索词为“craniosynostosis”、“endoscopically assisted”、“minimally invasive”、“open”等;中文检索词为“颅缝早闭症”、“微创”、“内镜辅助”、“开放手术”等。结合手工检索，依照指定的纳入尽量获取所有目标文献的全文。
　　1.3 资料提取：由2名研究员根据纳入标准独立筛查文献和提取资料并交叉核对，确保提取文献数据一致，如意见不同，通过讨论或者咨询专家解决。采用统一制定的数据收集表提取资料，主要数据信息为：①一般资料：第一作者、发表年份、国家、研究样本量、年龄、颅缝早闭症类型等;②评价指标：并发症发生率、输血率、手术时间、术中出血量等指标。
　　1.4 质量评价：纳入文献按照 Cochrane handbook 5.3手册提供的随机对照试验的质量评价标准进行评估：①随机序列的产生;②分配隐藏;③单盲;④双盲;⑤结果数据的完整性;⑥选择性报告研究结果;⑦其他偏倚来源。
　　1.5 统计学分析：对纳入研究的文献应用Cochran协作网提供的Review Manager 5.3统计软件进行统计分析，对资料进行合并及异质性检验，必要时采用敏感性分析方法来检验结果的稳定性。
　　2  结果
　　2.1 文献检索结果：本次检索相关文献473篇，经逐层筛选最终纳入8篇文献，其中英文8篇，中文0篇，文献筛选流程及结果见图1。
　　2.2 纳入研究的基本特征：纳入研究文献资料一般特征见表1。
　　2.3 质量评价：采用Cochrane系统评价手册5.3.0版提供的质量评价标准对纳入的文献进行质量评价，由于纳入分析的研究为不同临床手术方法的对照研究，大多数文献并未提及盲法及分配隐藏，各研究的质量并未达到令人满意的程度，导致研究的结果易受各种偏倚的影响。各纳入研究的方法学质量详见图2。
　　2.4 Meta分析结果
　　2.4.1 两组并发症发生率比较：6个研究报告了两种手术方式的术后并发症的发生率（内镜手术组749例，开放手术组1 123例），纳入研究间同质性好（P<0.0001，I?= 0%），故采用固定效应模型进行分析，Meta分析结果显示 [OR=0.57，95%CI：0.44～0.74，合并效应量检验（P<0.0001）]，两组比较差异具有统计学意义，内镜手术组较开放手术组术后并发症发生率低，见图3。
　　2.4.2 两组输血率比较：本组有5个研究报道了内镜手术与开放手术治疗颅缝早闭症输血率的比较（内镜手术组634例，开放手术组901例），各研究间有统计学异质性（P=0.02，I?=97%），故采用随机效应模型，Meta分析结果显示[RR=0.48，95%CI：0.26～0.91，合并效应量检验（P=0.02）]，两组比较差异具有统计学意义，内镜手术组输血率低于开放手术组，见图4。
　　2.4.3 两组手术时间比较：7篇文献报道了内镜辅助手术和传统开放手术治疗颅缝早闭的手术时间，共纳入1 750例颅缝早闭患者，其中内镜手术组658例，传统开放手术组1 092例。Meta分析结果显示，纳入研究无统计学同质性（P<0.00001，I?=97%），故采用随机效应模型，合并效应量检验Z=5.39，P<0.00001。内镜手术组手术时间较传统开放手术少101.32min，MD=-101.32，95%CI：（-138.15～-64.49），P<0.00001，差异具有统计学意义，见图5。 　　2.4.4 两组术中出血量比较：7个研究报告了内镜辅助手术和传统开放手术治疗颅缝早闭的术中出血量（内镜手术组473例，传统开放手术组501例），纳入研究间有统计学异质性 （P=0.002，I?=99%），故采用随机效应模型进行分析，Meta分析结果显示 [MD=-158.70，95%CI：-257.47～-59.93，合并效应量检验（P=0.002）]，两组差异具有统计学意义，内镜手术组较传统开放手术组术中出血量少158.70ml，见图6。
　　2.4.5 敏感性分析：因手术时间、术中出血量、输血率三种指标运用对应的效应模型时有统计学异质性，故采用分别逐一剔除各研究的方法进行敏感性分析，经剔除前后对比分析结果并无显著性差异，说明研究的稳定性好，研究结果相对可靠。
　　2.4.6 发表偏倚分析：以并发症发生率为基准绘制漏斗图，结果显示散点全部分布在倒置的漏斗内，但对称性一般，提示存在发表偏倚可能性。见图7。
　　3  讨论
　　颅缝早闭症患儿一旦确诊，手术是治疗的首选方式，目前对于颅缝早闭患者手术时机以及手术方式的争论仍未停止。早期，颅缝早闭的诊断证据已经很充足，但可行的治疗方案在19世纪才被开发出来。最初的治疗尝试主要包括大切口开放手术，令人遗憾的是许多患者颅缝再次融合过快，没有达到足够的矫正[14]。逐渐有学者提出将大部分的颅骨移除以达到更好的解剖位置，然而这些手术因为一系列严重的并发症以及颅骨的再生受影响备受质疑[15]。在过去的30年里，各种颅缝早闭症的治疗技术已经得到了廣泛的改进，从单纯的带状颅骨切除术到广泛的颅骨穹窿重建以及弹性颅盖重塑技术等一系列手术方式[16-17]，虽然手术方式仍在不断更新，但其集中的焦点都在于如何缩短手术时间、减少术中出血量、降低术后并发症发生率、缓解术后疼痛，能尽快恢复正常生活，从而提高人们的生活质量。所以自带“小切口”、“微创”标签的内镜辅助手术逐渐被外科医师关注，因为内镜技术治疗颅缝早闭症本质上是小切口入路能保持正常的解剖结构，而不是在手术时重建颅骨，他们依靠后期的大脑和颅骨生长来获得矫正[16]，因此与传统开放手术治疗颅缝早闭症相比，内镜辅助治疗能减少手术应激的打击，以及疼痛相对小，能尽早进食及正常生活，最重要的是能减少术中出血量、缩短手术时间及降低并发症发生率。
　　本研究结果表明，与传统开放手术相比，内镜辅助手术治疗颅缝早闭症在并发症发生率、输血率、术中出血量及手术时间等方面的差异均具有统计学意义，原因主要是内镜辅助手术属于微创技术，手术切口明显缩小，同时内镜的作用能使手术视野放大，使得手术解剖及层次更清晰，操作更加精细，手术时间能明显缩短，止血更加彻底，出血量较少[18]。以上结果表明：内镜辅助治疗颅缝早闭症不仅在技术上是可行的，而且在实际操作中也是安全的，能获得良好的手术效果。
　　但本研究仍有一定的局限性，不足之处主要有以下几点：①年龄作为决定两组结果的混杂因素的影响无法评估，国外整形外科医生偏向治疗年龄小于6个月的患儿运用内镜技术治疗颅缝早闭症，而年龄偏大的患者则行传统开放手术，由于每种手术的推荐年龄不同，将患者随机分为内镜组或开放组在伦理上是不可能的。而且，年龄较大的儿童更容易出血，骨质更厚，需要更多的手术时间，在这种情况下，倾向分配可能导致结果偏倚;②本研究的干预措施是手术治疗，因其手术操作的难度及伦理方面的问题，难以获得随机对照试验，纳入的所有研究大多为回顾性队列研究，而且大多数文献并未提及盲法及分配隐藏，各研究的质量并未达到令人满意的程度，导致研究的结果易受各种偏倚的影响。但是Abrahama等[19]表明在手术试验研究的Meta分析方面，高质量的非随机对照试验可能和随机对照试验结果同样可信;③两组患者的各项特征不可能完全一致，导致各研究之间存在一定的统计学异质性，其影响因素多种多样，尽管对几项异质性比较大的指标进行敏感性分析，分析结果也趋于稳定，但其对结果还是会有一定的影响。
　　尽管内镜辅助手术治疗颅缝早闭症在许多方面优于传统开放手术，但有部分文献表明内镜手术也有不足之处，主要表现在于截骨刀的长度和头皮下的操作空间有限，使较长的截骨线和较大范围的截骨难于操作[18]。另外根据国外文献报道，内镜手术后辅以头盔塑形，可以限制正常颅腔的过分扩展，使脑生长力推动截开颅缝部位的颅骨，可以将颅腔塑形成正常形态，从而大大增加术后恢复效果，但是需要经过二次手术移除头盔装备[20-21]，从而给患者造成再次手术创伤，加重患者心理和经济双重负担。
　　综上所诉，根据本文提供的循证医学证据表明，内镜辅助手术作为一种安全有效的手术方式有望替代开放修复治疗颅缝早闭症，但也需要根据患者的具体情况进行评估。由于各研究组实施的方法及过程不完全一致，可能会出现各种偏倚，因此需要更多大样本高质量多中心的临床试验进一步验证结论。
　　[参考文献]
　　[1]Di Rocco F，Arnaud E，Renier D.Evolution in the frequency of nonsyndromic craniosynostosis[J].J Neurosurg Pediatr，2009，4（1）：21-25.
　　[2]Lattanzi W，Barba M，Di Pietro L，et al.Genetic advances in craniosynostosis[J].Am J Med Genet A，2017，173（5）：1406-1429.
　　[3]潘思妲，鲍南，沈卫民，等.颅缝早闭症的整形外科治疗指南（华东区）[J].组织工程与重建外科杂志，2017，13（4）：181-183.
　　[4]Jimenez DF，McGinity MJ，Barone CM.Endoscopy-assisted early correction of single-suture metopic craniosynostosis： a 19-year experience[J].J Neurosurg Pediatr，2018，23（1）：61-74. 　　[5]Morris L.Management of craniosynostosis[J].Facial Plast Surg，2016，32（2）：123-132.
　　[6]Keshavarzi S，Hayden MG，Ben-Haim S，et al.Variations of endoscopic and open repair of metopic craniosynostosis[J].J Craniofac Surg，2009，20（5）：1439-1444.
　　[7]Shah MN，Kane AA，Petersen JD，et al.Endoscopically assisted versus open repair of sagittal craniosynostosis： the St. Louis Children's Hospital experience[J].J Neurosurg Pediatr，2011，8（2）：165-170.
　　[8]Han RH，Nguyen DC，Bruck BS，et al.Characterization of complications associated with open and endoscopic craniosynostosis surgery at a single institution[J].J Neurosurg Pediatr，2016，17（3）：361-370.
　　[9]Thompson DR，Zurakowski D，Haberkern CM，et al.Endoscopic versus open repair for craniosynostosis in infants using propensity score matching to compare outcomes： a multicenter study from the pediatric craniofacial collaborative group[J].Anesth Analg，2018，126（3）：968-975.
　　[10]Garber ST，Karsy M，Kestle J，et al.Comparing outcomes and cost of 3 surgical treatments for sagittal synostosis： a retrospective study including procedure-related cost analysis[J].Neurosurgery，2017，81（4）：680-687.
　　[11]Chan JW，Stewart CL，Stalder MW，et al.Endoscope-assisted versus open repair of craniosynostosis： a comparison of perioperative cost and risk[J].J Craniofac Surg，2013，24（1）：170-174.
　　[12]Arts S，Delye H，van Lindert EJ.Intraoperative and postoperative complications in the surgical treatment of craniosynostosis： minimally invasive versus open surgical procedures[J].J Neurosurg Pediatr， 2018，21（2）：112-118.
　　[13]van Nunen DP，Stubenitsky BM，Woerdeman PA，et al.Minimally invasive strip craniectomy simplifies anesthesia practice in patients with isolated sagittal synostosis[J].J Craniofac Surg，2016，27（8）：1985-1990.
　　[14]McCarthy JG，Glasberg SB，Cutting CB，et al.Twenty-year experience with early surgery for craniosynostosis：I. Isolated craniofacial synostosis-results and unsolved problems[J].Plast Reconstr Surg，1995，96（2）：272-283.
　　[15]Alford J，Derderian CA，Smartt JJ.Surgical treatment of nonsyndromic unicoronal craniosynostosis[J].J Craniofac Surg，2018，29（5）：1199-1207.
　　[16]Proctor MR.Endoscopic craniosynostosis repair[J].Transl Pediatr，2014，3（3）：247-258.
　　[17]Stricker PA，Goobie SM，Cladis FP，et al.Perioperative outcomes and management in pediatric complex cranial vault reconstruction： a multicenter study from the pediatric craniofacial collaborative group[J].Anesthesiology，2017，126（2）：276-287.
　　[18]沈卫民，崔杰，陈建兵，等.内镜辅助截骨外弹簧丝牵张成骨治疗颅缝早闭症[J].中华整形外科杂志，2015，31（6）：461-463.
　　[19]Abraham NS，Byrne CJ，Young JM，et al.Meta-analysis of well-designed nonrandomized comparative studies of surgical procedures is as good as randomized controlled trials[J].J Clin Epidemiol，2010，63（3）：238-245.
　　[20]Ridgway EB，Berry-Candelario J，Grondin RT，et al.The management of sagittal synostosis using endoscopic suturectomy and postoperative helmet therapy[J].J Neurosurg Pediatr，2011，7（6）：620-626.
　　[21]Delye H，Borstlap WA，van Lindert EJ.Endoscopy-assisted craniosynostosis surgery followed by helmet therapy[J].Surg Neurol Int，2018，9：59.
　　[收稿日期]2019-01-25
　　本文引用格式：熊鈺祯，陈雪梅，梁杰，等.内镜辅助手术治疗颅缝早闭症可行性的Meta分析[J].中国美容医学，2019，28（6）：80-84.
转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-14840006.htm