1例垂体瘤术后昏迷合并真菌感染患者的观察和康复护理

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　　摘要：报道 1例垂体瘤术后昏迷合并真菌感染患者在康复病区的观察和护理。通过观察患者意识、瞳孔、生命体征、电解质及 24h 出入量、皮肤情况的同时，加强患者的康复护理指导及训练，如：促醒治疗、肢体运动、体位适应训练、语言功能训练，预防肌肉萎缩、下肢深静脉血栓形成及关节痉挛，预防继发性功能障碍，增强患者后期康复训练的积极性，加强心理支持，鼓励主动运动，提高生活自理能力，尽早回归家庭和社会[1]。经过精心治疗及康复护理，患者意识清醒并能简单言语。
　　关键词：垂体瘤术后;昏迷患者;康复护理指导
　　垂体瘤是蝶鞍区最常见的良性肿瘤，其发生率约占颅内肿瘤的 10%。经鼻蝶入路手术切除垂体瘤是目前最为常见的治疗方法，但由于其手术入路深，局部解剖复杂，周围有重要的神经和血管，手术后并发症较多[2]，如：尿崩症、颅内压升高、精神症状、癫痫、脑脊液鼻瘘、颅内感染等。因此不仅要做好术后并发症的观察和护理，还需要做好后期康复训练及指导。
　　1 临床资料
　　患者，男，39 岁 ，因“意识障碍伴四肢活动障碍 1月余”，诊断：垂体瘤术后，2 018 年 1月底无明显诱因出现视物重影，症状逐渐加重，MR 检查考虑鞍区占位，2 018 年 4月 10日出现反复呕吐，为喷射状，并伴有四肢乏力，心悸、胸闷及多汗，2 018 年 4月 11日在全麻下行“经鼻蝶窦入路垂体瘤切除术”，术后 CT 提示双侧侧脑扩张，遂行左侧脑室钻孔外流术，术后患者持续高热，无寒战，予控制血压、止血、系统脱水、预防感染、抗癫痫、营养神经、营养支持等治疗。一般情况较为好转后。
　　2 018 年 5 月 15 日入住康复科治疗。入院时意识昏迷，双侧瞳孔等圆等大，直径约 3mm，左侧瞳孔对光反射灵敏，右侧瞳孔对光反射迟钝，Glasgow 昏迷量表评分 6 分，可经口进食，不能言语，四肢肌力 O 级，大便失禁，留置尿管、右锁骨下深静脉管。入院时检查：血清钠：138mmol/ L，血清氯：96.7mmol/ L，白细胞：8.07*10 ^9/ L，尿检 B 提示白细胞：41个/UL，5 月 18 日尿细菌培养鉴定及药敏提示：有真菌生长，菌落计数：> 10万× 10^3 个/L，5 月 23 日尿液真菌镜片提示：念珠菌，痰细菌培养鉴定及药敏提示：有真菌生长，5 月 27日脑脊液细菌培养鉴定及药敏提示：真菌生长。
　　2 一般护理：
　　2.1 高热
　　患者因术后出现颅内感染，脑脊液常规中白细胞明显增高，体温最高时达39.1℃，均给予物理降温，遵医嘱使用抗感染药物。密切观察患者意识、瞳孔及有无呕吐，动态观察患者体温情况，及时通知医生。禁止鼻腔冲洗，保持室内空气新鲜适宜的温度计湿度[3]，患者出汗较多，予及时更换衣服，保持衣物干洁，做好皮肤护理，及时补充营养和水份，预防脱水。
　　2.2 尿崩症及电解质紊乱
　　尿崩症是垂体瘤手术最常见的并发症，电解质紊乱不仅是由于尿崩症引起，还因切除肿瘤过程中对正常垂体柄及下丘脑等重要神经内分泌调节中枢的损伤或干扰所致，表现为低钠血症。患者多次出现尿量>250mL / h，甚至每小时尿量高达 500mL 以上，遵医嘱予长期服用醋酸去氨加压
　　素 Qid，口服浓钠补钠治疗。准确记录患者每小时尿量及 24h 出入量，监测患者的血钠、尿钠和尿比重的变化，患者偶尔因大量失水表现为嘴唇干裂、多饮，制定饮水计划，并根据患者出入量情况和血电解质的变化随时调节饮水的量和咸度。
　　2.3 皮肤护理
　　患者意识障碍，肢体活动障碍不能自行改变体位，局部皮肤长期受压易导致皮肤受损或压力性损伤，保持床单位平整、清洁，使用气垫床，Q2h翻身，翻身时检查受压部位皮肤情况，移动患者时使用正确的移动技巧，避免拖、拉患者，保持皮肤清洁、干燥，出汗或大便后及时处理，避免排泄物对皮肤的刺激，禁止使用热水袋，电疗时注意强度，防止烫伤、电灼伤。
　　3 康复护理
　　3.1 意识障碍
　　患者昏迷，可自发睁眼，给予进行催醒治疗，恢复颅脑损伤功能的大致顺序为：自发睁眼→觉醒周期性改变→逐渐能听从命令→开始说话。应用
　　各种神经肌肉促进和刺激方法，加速患者恢复的进程，帮助其苏醒，恢复意识。
　　3.2 运动功能障碍
　　3.2.1 保持良肢位，预防痉挛及关节挛缩。废用性肌萎缩、关节挛缩使昏迷病人病后最常见的“ 废用综合征” 症状之一[9]。防止或对抗痉挛姿势的出现，保护肩关节、防止半脱位，防止骨盆后倾和髋关节外展、外旋。患者入院后予良肢位的摆放，仰卧位：头部垫枕，将头两侧固定，肩胛下垫枕，使肩上抬前挺、肘关节伸直、前臂旋后、腕背伸、手指微屈，髋、膝、踝下垫枕，足部保持中立位。侧卧位：头部垫枕，上侧上肢体保持伸展位，下肢屈曲位，将下侧的肩关节拉出以避免受压和后缩，臂前伸，前臂旋后，肢体下均垫长枕，背后用长枕靠住，以保持侧卧位[1]。
　　3.2.2 肢体被动运动 肢体被动运动可以促进肢体血液循环、淋巴回流，防止水肿，增加感觉输入，运动刺激有利于运动功能恢复。给患者上肢行被动运动，按摩并挤压肩关节，使患者肩臂做外展、内旋、伸曲等运动，伸曲肘关节及腕关节，使腕背屈伸三十至四十五度角。使患者手指做合并、分开、伸曲运动。给患者下肢做被动运动，髋关节外旋内旋与躯干成九十度角的屈伸运动。自上而下地推拿按摩腿部肌肉，进行脚趾关节做合并、分开、伸曲运动，踝关节做外旋、内旋及屈伸运动，膝关节做屈伸运动，各个关节运动 30次左右，每日三次，每次 20分钟[10]。进行体位适应训练，循序渐进，预防体位性低血压。通过运动训练后，患者右上肢肌力为Ⅱ 级。
　　参考文献：
　　[1]燕铁斌，尹安春.康复护理学[J].人民卫生出版社，2017. 8（1）：10 – 12
　　[2]黄友梅，朱贤春，张敏.1例垂体瘤复发患者的术后护理[J].护理学报，2017. 9，2 1（18）：35- 36
　　[3]程跃琴.鞍区肿瘤患者术后出现尿崩症 1例观察与护理[J].上海护理，2 011. 11，1 1（6）：87- 88
　　[4]田秀娣.ICU 真菌感染高危因素分析及護理进展[J].当代护士，2 014，（0 1），9- 11
　　[5]李玉芳，徐彧.护理干预在预防恶性血液病患者真菌感染中的应用[J]，齐鲁护理杂志 2008，14（17）：21- 22
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