改进重症监护病房教学效率和效果的新方法

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　　【摘要】重症监护病房现有的课程讲座和操作培训教学存在的主要问题是教学的效率和效果均不理想。亟需新的基于循证的教学方法来同时确保患者治疗的质量和教学的效果。本文中所介紹的“翻转课堂”模式和操作技能标准化的教学方法可改进现有的课程讲座和操作培训教学的教学效率，具有可纳入重症监护病房日常实践的优势，从而提升重症监护病房的教学效果。
　　【关键词】重症监护病房  临床教学  翻转课堂  即时培训
　　【基金项目】国家自然科学基金青年基金项目（81500400）;2017海军军医大学校级教改重大课题《麻醉学本科五年制专业人才培养方向模块化教学改革》，基金号：JYA2017015。
　　【中图分类号】R6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2019）03-0231-02
　　在重症监护病房（Intensive Care Unit， ICU）环境中学习是极具有挑战性的，不仅是因为患者诊治工作的复杂性和快节奏，而且还因为管理危重症患者所需知识的广度和深度。课程讲座和操作培训是目前在ICU中教授内容知识和操作技能的主要方法，而这两个教学方法现存的主要问题是教学的效率和效果均不理想 [1]。因此，需要改进ICU中讲座和操作培训的教学方法，从而达到提供更有效率和效果的知识传播。
　　近年来，许多重症监护医师培训机构都已经开始着手制定ICU学员培训的目标和计划[2]。一些可提高教学效率和效果的基于循证的新方法都已经被纳入了培训计划。这些新的教学方法不仅仅局限于单纯的事实性知识的传播，而且还同时提供机会将这些知识应用于临床中的问题解决过程。本文描述了一些新的实用的教育方法如“翻转”课堂模式和操作技能标准化教学方法，及其在ICU环境中的实施体会。这些新的教学方法可纳入ICU的日常教学实践中，从而改进ICU讲座和操作技能培训的教学效率和效果。
　　1.改进ICU讲座教学的方法——“翻转课堂”教学模式
　　“翻转课堂”是一种新颖的教学模式，旨在通过将课外体验与课内学习相结合来增加学习的效果[3]。在这个模式中，学员首先通过阅读或观看教学视频逐渐接触新的教学内容。正式的教学时间主要用于以课前自学过程为基础的学习活动，而不是提供传统的讲座。在正式教学期间，教员通过提问，病例讨论，基于问题的学习方式以及其他面对面的活动来促进学员对教学内容的理解。在辅导教员的指导下应用他们的新知识，学员可以获得来自同事和教员的即时反馈，从而帮助他们更容易地认识和纠正自己的思维错误。这一种“主动学习”的活动既能达到解决复杂问题，促进学员间互动的效果，又能更好地锻炼学员自主学习的习惯。
　　1.1“翻转课堂”教学模式适合于ICU病房的教学实践
　　“翻转课堂”教学模式特别适合ICU的学习环境，特别是在培养解决复杂的临床问题所需的能力方面[4]。在课堂上实践ICU临床决策过程可以提高知识的记忆率，并且具有它的内在优势，即学习者可以在安全的环境中从错误中学习，而不会危及患者。ICU教学环境具有一定的不可预测性，但翻转式课堂所提供的灵活性可解决这一问题。用于向学习者课前提供学习材料的方法可以从简单的教科书阅读到讲座或播客视频。课前作业可以根据学员不同的背景和培训水平而变化。如果使用基于视频的教育资料，学员还可以暂停并重播，让学员按照自己的步调移动素材。呈现教学内容的形式也可以根据学习者学习风格和偏好的差异而进行调整。
　　1.2 ICU“翻转课堂”教学的实用技巧
　　在ICU讲座教学实践中没有规定单一的方法来翻转课堂。提供教学内容的方式以及面对面活动的形式可能因教学的主题，学员的特点，教员的偏好以及可用资源而异。原则上，必须认真整合课内和课外的活动，以优化其有益的效果。要注意到，必须在课前清楚的告诉学员学习的内容以及评估的方式，这些学习目标应该与每个阶段的学习任务清楚地联系起来。文献中报道的一些ICU中翻转课堂的实用技巧包括[5]：（1）必须为学员提供资源，以在课堂阶段之前获取事实知识;（2）所实施的课前学习的教学技术理想情况下应该易于访问，并已经为学员所熟悉;（3）在课前和课堂阶段的活动都必须进行结构化。当学习内容和时间都事先确定时，学员会更好地完成学习任务;（4）实施激励制度，鼓励学员在课堂阶段之前完成课前活动;（5）必须设置评估方法，向学员反馈通过课前和课堂活动所获得的知识和学习成绩;（6）学员的反馈对翻转课堂的成功至关重要。应鼓励学员在整个学习过程中定期提供这些反馈，包括课前活动。
　　2.改进ICU操作训练的教学方法——操作技能教学的标准化
　　ICU学员必须在许多临床技术领域获得操作能力，包括建立血管通路，气道管理，支气管镜检查，胸腔置管和超声检查等。操作培训面临的一个根本挑战是在为学习者提供教学机会和有效的患者治疗之间寻找最佳平衡点。尽管文献中报告了各种操作教学计划，但大多数ICU的操作培训仍然依靠单纯的学徒模式。在这一模式中，教员本身可能会对一个操作技能有不同的专业知识背景，使得培训效率和效果的差异较大。为了解决这一挑战，现有的医学教育研究支持对操作技能教学进行标准化，以提高学员对操作技能的掌握程度[6]。促进操作技能教学的标准化方法主要分为三步：第一步是采用包含基于计算机的学习，任务培训器和模拟器的多学科学习策略，这一阶段主要提供对操作技术基础知识的必要概念和技术理解;第二步是观察并随后在手术室或其他选择性环境下对健康患者进行操作;第三步才可以尝试对危重症患者进行高风险操作[7]。
　　2.1基于计算机、任务培训器和模拟器的操作技能教学
　　基于计算机的教学可以提供有关操作的基本信息，包括其适应症，所需设备和操作步骤等。它已被证明是提供中心静脉置管，基础超声训练以及获取困难气道管理所需知识的有效选择[8]。在学习者获得有关操作的基本知识之后，任务训练器和模拟器可以用来教授技术技能。这些动手操作方法为学习者提供身体训练，以便在没有患者伤害风险的情况下练习操作技能。另一方面，辅助技术也可以用来促进操作技能的学习。例如，超声的使用可以提高对相关解剖结构的理解，并可提高中心静脉穿刺、动脉置管和胸腔穿刺术的整体成功率。使用视频喉镜可直观显示气道的实时影像，并可改善教员和学员之间的协作，从而提高学习曲线和插管成功率。 　　2.2 操作技能即时培训方法完成模拟环境向临床环境的转化
　　即便积累了模拟器的操作经验，期望学员直接进入ICU这样的動态环境并执行操作，尤其是在高危的情况下，可能并不现实。受控的病例接触是指在选择性条件下执行操作，并由经验丰富的临床医生监督，有助于将模拟练习中学到的技能以安全的方式转化到临床环境中。近来，即时培训（Just-in-time training， JITT）被提出作为一种培训方法，可以将操作学习从受控的模拟环境转化为实际的临床情境。通过JITT，学员在对患者进行操作前可即刻练习操作技能并刷新肌肉记忆。此外，JITT已被证明可以减少顺利完成操作的时间，甚至在延长操作技能的记忆保留方面发挥作用[9]。
　　为了方便JITT的实施，所需要的是一个关于特定操作的低保真度的任务训练器。理想情况下，这个任务训练器应该是一个便携式的装置，可以储存在ICU的环境中。如果可能的话，应将真实的医疗设备放在一旁并专门用于JITT。在开始对患者进行操作之前，教员指导学员根据操作步骤清单，对任务训练器执行该操作。在JITT过程中，教员通过观察学员的表现，并提供持续的正式反馈[10]。应当鼓励学员在整个过程中提出问题，并为学员提供实时纠错和优化操作能力的机会，促进反馈立即转化为实际的操作过程。采用这种方法，学员的信心和操作准备状况能够得到改善，从而提高对患者操作的安全性。
　　3.小结
　　医疗技术的进步和医疗服务需求的不断变化，给重症监护医师的培训带来了挑战。现有的研究表明，仅依靠传统的基于经验的讲座和操作培训教学方法已经不能同时确保患者治疗的质量和教学的效果。本文中介绍的基于文献证据的方法已经被提出并纳入了相应的重症监护医师培训计划。这些教学方法强调主动学习活动，并整合教室和临床环境中的教学体验，具有可纳入重症监护病房日常实践中的优势，而不会产生工作流程中断或患者治疗质量的损害。希望这些方法能够提高ICU中学员的教学效率和效果。
　　参考文献：
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　　[10]周楠.依托于微信的适时教学模式在手术室护生带教中的应用初探[J].基层医学论坛，2017（12）：1561-1562.
　　作者简介：
　　陶坤明，男，博士，第二军医大学第三附属医院麻醉与危重症监护科讲师，研究方向：临床麻醉与重症监护教育。
　　陆智杰，硕士生导师，第二军医大学第三附属医院麻醉与危重症监护科教授，研究方向：肝胆麻醉基础与临床。
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