体表心电图定位流出道室性心律失常起源的现状与前景

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　　摘要：室性心律失常，包括室性早搏和室性心动过速，是一种起源于心室，心电图表现为宽QRS波形的心律失常。其常见的部位有右室流出道、肺动脉、三尖瓣、主动脉根部、左室流出道、二尖瓣、心外膜及其他部位。但关于如何使用简单的体表心电图区别其起源部位，尤其是区别左室流出道的室性心律失常和右室流出道的室性心律失常的定位方法，目前有很多学说，但尚无统一的结论。因此，本文的目的在于进一步深刻理解目前体表心电图定位流出道室性心律失常起源的作用并对其进行综述。
　　关键词：体表心电图；流出道室性心律失常；导管射频消融；QRS形态；指数法
　　【中图分类号】541.7 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2019）02-136-03
　　前言：通常根据有无合并器质性心脏病，我们将室性心律失常分为病理性与特发性。目前导管射频消融己成为治疗室性心律失常的重要手段。与器质性的室性心律失常不同，诊断明确的特发性的室性心律失常的导管射频消融的成功率较高，在85%～95%[1，2]。特发性室性心律失常理论上可起源在心室的任何部位，但以流出道的室性心律失常最为常见，而且手术的安全性与成功率较高[3-6]。起源部位不同的流出道室性心律失常，其手术方式也不相同[7，8]。体表心电图如胸前导联QRS波的形态呈右束支阻滞形态，则其多数起源于左侧[9]，需要从动脉途径穿刺，在左侧心室消融成功的机会大；反之流出道的室性心律失常呈左束支阻滞形态，则该心律失常多起源于右室，需从静脉途径穿刺，在右侧心室消融成功的机会大。因此术前通过体表心电图对流出道室性心律失常起源进行初步的定位具有重要的临床意义和价值。
　　背景：据统计，在接收导管消融的特发性室性心律失常患者中，在60%～80%为右室起源，其余为左室起源。在左心室流出道的室性心律失常中，多数情况起源点更靠近瓣上，需要在主动脉瓣上消融的左心室流出道室性心律失常更为常见。右室流出道（right ventricular outflow tract，RVOT）呈圆锥形，向主动脉窦左上方走行，而主动脉窦（ aortiC sinus cusps，ASC）与右室流出道的间隔部毗邻，左右冠窦的前方即为右室流出道的间隔部；两者并不是独立的，因为主动脉窦部与右室流出道表面的心肌有传导束相连接。在流出道室性心律失常中，一般起源于右室流出道的室性心律失常其体表心电图胸前导联表现为左束支传导阻滞，起源于左室流出道的室性心律失常其体表心电图胸前导联表现为右束支传导阻滞，但由于右室流出道与左室流出道的主动脉窦部解剖位置的接近，有时起源于主动脉窦内的室性心律失常也会表现为胸前导联左束支阻滞形态，II、III、avF导联QRS主波向上，造成起源于这两个部位的室性心律失常其体表心电图表现有时极为相似，此时两者的鉴别较为困难。因此单靠胸前导联的QRS波形态有时并不能准确地判断起源部位是位于左侧还是右侧[10]。临床上如果体表心电图提示为流出道起源，往往都会先行右心室流出道的标测及试消融，如果在右侧不能获得理想靶点，则重新穿刺动脉行主动脉窦内标测，这时就会造成手术过程病人需要不同部位反复穿刺，延长了射线曝光的时间及手术的过程，增加手术并发症发生的风险，提高了病人的相关的费用。因此通过对体表心电图的深入解读，不仅有助于判断室性心律失常起源，而且有助于在术中根据起搏标测结果调整标测部位，确定消融靶点，从而能减少病人血管穿刺的次数，减少了射线曝光的时间及手术的过程，降低手术并发症发生的风险，减少了病人的手术费用。
　　通过体表心电图对流出道室性心律失常左右起源的判断，一直受大家的重视。不同时期的学者对此也提出了不同的方法。既往还没有系统方法归纳之前，已有学者对两个部位起源的室性心律失常体表心电图的特征做作了详细的总结及系统的对比，肯定了体表心电图在鉴别心室流出道特发性室性心动过速起源部位的价值。
　　现状：QRS目前体表心电图对流出道室性心律失常左右起源的判断方法，特别是针对
　　右室流出道与主动脉窦这两个邻近的解剖部位的方法，主要有以下6种方法：
　　方法一，R波时限指数与振幅指数法：最早在2002年由Ouyang F等学者[11]提出了R波时限指数与振幅指数作为体表心电图判断流出道室性心律失常起源部位的方法。该方法把室性早搏（室性心动过速）发作时的V1或V2导联的R波时限与整个QRS时限之比作为R波时限指数，V1或V2导联的R波振幅与S波振幅比作为R波振幅指数，若同时满足R波时限指数≥50%以及R波振幅指数≥30%则提示起源于LVOT，反之则提示起源于RVOT。
　　方法二，移行区指数法：Yoshida，N等学者[12]于2011年进一步提出了移行区指数作为一个新的定位方法的指标。该方法把胸前导联的R波与S波比值为0.9～1.1为作为移形区导联，若移形区介在2个导联之间，移形区积分为前一导联数的基础上加上0.5，窦性心律移形区所在的导联数即为窦性心律的移形区积指数，室性心律失常发作时移行区所在的导联数即为室性心律失常的移行区积分指数，移行区指数室早（速）时的移行区之分减去窦性心律时的移行区积分，判断标准为移形区指数<0.5时，提示起源于内LVOT；移行区指数>0.5时，提示起源于RVOT。
　　方法三，V2移行指数法：Betensky，B.等学者[13]也在2011年提出了V2移行指数也可以作为鉴别流出道起源的室性心律失常的指标，其分别测量室性心律失常及窦性心律时V2导联的R波及S波振幅，具体计算的公式为：V2移行指数=（R/R+S）OTVA/（R/R+S）SR。研究發现左室流出道起源的室性心律失常的V2移行指数显著大于右室流出道，判断标准为当V2移行指数>0.5时，提示起源于LVOT；当V2移行指数<0.5时，提示起源于RVOT。
　　方法四，V2 S/V3 R指数法：Yoshida，N等学者[14]在2014年提出了V2 S/V3 R指数作为一个判断指标，其直接以室早（速）时V2的 S波振幅与V3的R波振幅的比值作为判断标准。指数≤1.5提示起源于LVOT，若>1.5提示起源于RVOT。 　　方法五：V4/V8指数：Fengxiang Zhang， MD等学者[15]在2017年提出了V4/V8指数作为一个判断标准， 其计算方法为（V4 R/V8 R）OTVA/（V4 R/V8 R）SR，当V4/V8指数>2.28时，提示起源于LVOT；当<2.28，提示起源于RVOT。
　　方法六：V3R/V7指数：Dian Cheng， MD，Weizhu Ju， MD等学者[16]在2018年提出了V3R/V7指数，其计算方法为（V3R R/V7 R）OTVA/（V3R R/V7 R）SR，当V3R/V7指数>0.85时，提示起源于LVOT；当<0.85，提示起源于RVOT。
　　目前根据QRS波形态鉴别左右室流出道起源的方法也有很多，总的来说主要有以下几种。方法1：通常流出道位于心脏的上部，除极向量向下，体表心电图表现为下壁导联II III avF主波向上且以振幅高的R波为主[8]。体表心电图的胸前导联QRS波的形态，假若呈右束支阻滞形态，则其多数起源于左侧；反之，流出道的室性心律失常呈左束支阻滞形态，则该心律失常多起源于右室。方法2：18导联体表心电图的V5R的QRS波的形体若呈双向的RS波形，则提示其大多数起源于右室流出道的室性心律失常；反之，则可能起源左室流出道的室性心律失常[17]。
　　以上各种种方法在心电图指标的选择及计算等方面有各有特点，但目前尚对该各种方法敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值以及诊断效能方面的系统的比较及评价，使得在流出道室性心律失常的体表心电图定位方法的选择上存在困惑，尚无统一结论。
　　目前研究的局限性：上述所提及的定位方法總的来说有以下共同不足之处，（1）大多数研究只是单中心小样本的数据收集，局限在各个中心，未能进一步扩展到整个国家的其他医院，因为不同等级，不同地域的病人在病例的构成比上可能存在差异，可能会造成结果有所差异。 （2）所纳入的患者大多数没有作进一步做随访，还没明确患者术后远期情况。 （3）上述的方法也只是分别单独研究，没有采用诊断方法间的串联后与单一诊断方法比较的研究方法，无从得知哪些诊断方法的串联会最大限度地提高诊断的准确性。（4）各个研究期间也没有完整搜集患者的回顾性部分的数值。
　　展望：目前各种关于流出道室性心律失常定位方法大多数局限于单中心小样本的研究，未进行大规模多中心大样本的研究，并且未对患者进行后期随访，若今后能进行多中心大样本并收集每个患者完整的18导联体表心电图资料，并随访患者后期情况，从这些大数据中建立一个更加简单、可靠的区别左右流出道室性心律失常的方法及模型，当然这项工作是对今后的临床工作可能具有十分重要的价值和意义。
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