临床药学服务研究进展及发展方向
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[摘要] 我国临床药学服务起步较晚，药学服务体系尚不完善，服务质量有待提升，而一些发达国家的临床药学已相对成熟，药学服务也有了较高的水平。如何有效、合理、安全用药已成为社会关注的热点。该文通过整理近5年国内外相关文献，探究临床药学服务的研究进展，叙述了药学服务的内容、现状、模式以及发展方向，为医院临床药学服务模式的研究提供理论基础和科学依据。
[关键词] 药学服务;医院药学;服务模式
[中图分类号] R95 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）04（a）-0188-05
[Abstract] The clinical pharmacy service in China started late， the pharmacy service system is still not perfect， and the service quality needs to be improved. However， the clinical pharmacy in some developed countries is relatively mature， and the pharmacy service has a higher level. How to use drugs effectively， reasonably and safely has become a hot spot of social concern. This paper explores the research progress of clinical pharmacy services by arranging relevant literatures at home and abroad for the past five years， and describes the content， status quo， mode and development direction of pharmacy services， and provides theoretical basis and scientific basis for the research of hospital pharmacy service model.
[Key words] Pharmacy services; Hospital pharmacy; Service model
“药学服务”一词在20世纪70年代就已经出现[1]，其理念源自“为药物使用负责（drug-use control）”的思想，以区别于之前单纯的药品调配工作，这一思想超越了临床药学依然关注药物的局限。1990年美国学者Hepler和Strand确切地提出了药学服务（pharmaceutical care）这一概念，即药学服务是围绕提高生活质量这一既定目标，直接为公众提供负责任的、与药物治疗相关的服务[2]。该文通过整理国内外相关研究报道，综述了药学服务的内容、现状、模式以及发展方向，为医院临床药学服务模式的研究提供参考。
1 药学服务的概念及主要内容
1.1 药学服务的概念
药学服务是在临床药学工作的基础上发展起来的，与传统的药物治疗有很大的区别。其概念是药师应用药学专业知识向公众（包括医护人员、患者及家属）提供直接同时负责任的以及与药物使用有关的服务，以此来提高药物治疗的有效性、安全性和经济性。实现提升和改善人类生命质量的理想目标[2]。
1.2 药学服务的主要内容
积极参与疾病的检测、预防、治疗以及保健;指导、帮助患者和医护人员有效、安全、合理地使用药物;开展面向社会的国民健康教育服务;把医疗、药学、护理有机地结合在一起，共同承担促进健康的工作与责任，通过与患者和其他专业人员合作，设计药物治疗计划，执行并监测防止、发现潜在的或实际存在的用药问题并加以解决[3]。
2 开展药学服务的意义和必要性
药品是特殊的商品，如何、安全、合理地用药已成为社会关注的热点。药品消费应是服务消费而非商品消费。开展药学服务应尽量让药剂师去到有患者的地方而不是有药品的地方。积极开展药学服务，药学人员当好医师的参谋，有利于促进合理用药。①药学服务是门诊患者在医疗机构接受服务的最后一个环节，高质量的药学服务可缓和医患关系及避免医疗纠纷。②临床药师的广泛参予能给出合理化用药建议及最大限度降低毒副反应，同时也可为临床医生提供有价值的药物治疗方案，从而保证临床用药的安全、有效、合理、经济。③开展药学服务能使门诊药房转为技术服务型，在为患者服务、提供便利的同时，能提升门诊药房的地位和形象，改变以往人们认为药师只是发药的片面认识。④药学服务能够促使药学服务人员不断学习，提高自身业务知识和水平，只有不断充实自己，加強服务意识，才能在临床用药服务中获得认可[4]。
3 国内外药学服务现状
3.1 国外药学服务现状
3.1.1 美国药学服务现状 在美国，社区药房提供传染病点护理测试、生命体征测量和患者用药管理等药学服务[5]。随着人口的增长及老龄化，社会对医疗保健服务的需求逐渐增加，美国药学服务人员出现短缺。虽然社区药学服务在美国已普及，但如何使用基于社区药房基础设施的综合方法获得更高质量的药学服务，仍然有待努力[6]。社区药师通过收取接种疫苗、药物治疗管理费用等来获得利润[7]。
3.1.2 欧洲药学服务现状 ①在欧洲，医生诊断完开具处方后，药剂师仍然可以择情选择安全性、有效性、和成本效益最适宜的药物配发给患者[8]。使药剂师能够最大限度地发挥其在医药领域的作用，从而提高药物合理利用率。②意大利的社区药房往往以较高的药品差价销售，以此来获得利润[9]。而在荷兰和英国，分销利润与零售价格无关，是通过收取“服务费”来获得利润。这种收取“服务费”的方式在欧洲被广泛推广。③荷兰已在社区药房建立了一套国家质量标准，目的是深入了解药学服务的质量，且所有指标得分均由药剂师自行报告，以便监督并提高个体社区药剂师对自身业绩的认识。④药剂师的培训仍然需要不断更新，且社区药房推出可靠的药物管理方法将对药物改革产生深远的影响[10]。 3.1.3 其他地区药学服务现状 ①在韩国，药学服务现状主要表现为缺乏适当的奖励制度、药师对患者情况了解不全面、药剂师的角色概念含糊不清、与医护人员之间缺乏有效的沟通[11]。②马来西亚的社区药剂师会提供与草药相关的药学服务，包括草药补充剂的安全使用等[12]。
3.2 国内药学服务现状
①药学服务体系不够完善。药学服务这一概念引入我国的时间相对较晚，目前我们药学服务的研究还处于初级阶段，大众对药学服务的认识还不够。②药师没有抓住“服务”二字，服务内容和质量并不完善。③药学服务人才匮乏，知识更新不够。目前国内药学服务人才供不应求。药学人员缺乏对药学专业知识更新的动力，业务水平难以提高[13]。没有做到“在整个卫生保健体系中表明自己在药物使用控制方面的能力”[2]。④药学人才选拔机制存在问题。⑤与医、护、患之间沟通欠佳，临床药师制度尚不完善。
4 临床药学服务的现有模式
4.1 以时间为主线的患者个体化药学服务
4.1.1 患者入院前的药学服务 在患者入院前还在家时，医院能提供的药学服务包括：①社区用药咨询：可为居民提供咨询服务及各类药物的信息;为他们解读化验单体检单;向各类疾病人群提供健康教育等。②电话咨询：于药物咨询室开通专线电话，在家中的患者用药如遇到问题，可通过电话及时进行咨询。③网络咨询：通过网站答疑来解决患者的用药问题。
4.1.2 患者在院的药学服务 由资深的专职药师坐诊，成立药物咨询中心，指导门诊患者安全用药、合理用药[14]。药物咨询室既能为患者提供适宜安静的环境、保护好患者隐私，同时还能为病患提供优质的个性化药学服务。
对于住院患者的药学服务主要是通过病区的临床药师来实施。①临床药师参予临床会诊。临床药师分别在各科室进行药学服务工作，与医生一起探讨临床治疗药物的使用，并回答临床医生提出的药物方面的咨询[15]，为临床医生用药提供参考。定期召开药学服务工作会议，将临床用药中遇到的典型问题进行交流学习，促进临床药学向更加完善、合理、科学的方向发展。②对患者的床边服务。对于一些特殊患者，临床药师每天到病房向患者做用药教育，指导他们如何正确使用药物，解释药物的禁忌证以及不良反应等。③患者的出院教育。出院时，临床药师对自己分管的每个住院患者进行出院教育。指导出院带药的正确使用并鼓励其采取健康的生活方式。
4.1.3 患者離院后的药学服务 ①电话服务中心对患者进行回访，了解药物治疗情况。②临床药师为患者建立个人档案，在患者出院后定期进行随访服务[15]。
4.2 以空间为主线的社会化药学服务
（1）国外社区药学服务模式在国外，社会成员大部分的卫生服务需要可以在社区卫生服务机构中得以满足，药学服务也主要在基层医疗卫生服务机构中开展，社区药学服务为主要获得药学服务的方式[16]。
（2）国内社区药学服务模式：在我国，随着不断深入的医药卫生体制改革，基层医疗机构正逐步向社区卫生服务机构转变，大量社区卫生服务机构正在规划、建设以及完善。随着社区卫生服务的实行和推进，“小病进社区，大病入医院”的概念已逐渐被广大居民所接受[17]。国内社区药房的主要职责有：①指导合理用药。社区药师通过开展药物咨询讲座、创建社区用药咨询网络等，向社区居民宣传合理用药的知识，促进患者合理安全用药。②开展药品不良反应监测工作。社区药师向患者介绍药品不良反应的概念及基本特征，详细讲解不良反应的表现症状、后果以及应急处理办法。③抗菌药物的监测与评估。根据《抗菌药物临床应用指导原则》，社区医院也应定期开展抗菌药物使用监测。④建立药历，加强回访。药师为社区患者建立药历，通过药历对患者的用药行为进行合理干预，实现治疗过程中的全程式药物服务。定期回访调查，解答患者的疑问，并提醒患者定期清理家中过期变质药品[18]。
4.3 以专业为主线的内涵式药学服务
4.3.1 重视窗口药学服务，提供全程化药学服务 ①严格执行处方审核与点评工作，促进合理用药。尤其是要注意老人、儿童、孕妇等特殊人群临床用药是否合理，严格把好处方审核关，进一步规范临床医生的用药习惯[19]。②认真做好发药交代和用药咨询工作。规范药物咨询和用药交代不但能使药师的相关专业知识不断更新，而且能提高患者的用药依从性，成为连接医、药、护、患之间关系的重要桥梁。③提供准确的药学服务信息。临床药师为医生提供准确的药学服务信息，可使医生更加了解药物的用途、不良反应、配伍禁忌等;药师向患者传递药学信息，有利于促进合理用药。
4.3.2建设学习型的医院药学服务团队，加强药师培训 临床药师应不断学习药品方面的法律知识及进行处方分析，熟悉药品特性、适应证、用法用量、不良反应及配伍禁忌等内容，开展专题讲座，参与临床药师案例讨论，适时出国学习深造，不断更新药品知识和信息，为高效开展药学服务积累知识。
4.3.3 建立药历，开展药品不良反应监测 药历是在临床药师首次接触患者时建立，是其工作的书面证明文件，具有严格的法律意义。应根据患者的实际情况，建立详细、完整的药历内容，内容应包括临床药师合理用药指导、个体化给药方案、查房、抢救等情况，并保证药历建立的规范化。药历的建立有利于及时收集、归纳、整理、分析以及反馈临床药物治疗中出现的不良反应事件。临床药师定期整理、总结和评价，同时上报不良反应监测中心，及时向临床反馈不良反应的相关信息，促进临床合理用药以及医疗服务质量的提高[20]。
4.3.4 实施个体化给药，参与特殊人群用药监护 结合临床积极开展治疗药物检测的研究，分析患者体内药物疗效与血药浓度之间的关系，给患者的合理用药提供科学根据。对于特殊的患者，进行特殊药物血药浓度监测，同时结合药动学、药效学理论，以及患者体征和临床实际用药情况，制定和调整给药方案，这样不仅能减少药源性疾病还能节约卫生资源[21]。 4.4 临床中药学服务模式
随着社会的进步与药学技术的发展，基层中医院中，中药房工作由传统的以药品供应、调配为中心的被动式服务逐步转变为更深层次的以患者为中心的主动服务模式。中药房是中医院提供中药学服务的核心场所，而患者是中药房的中心服务对象，中药学服务的目标是确保患者用药适宜、有效、安全、经济。开展具有中医药特色的临床中药学服务，能紧密联系医、药、患之间的关系，提高临床药师的药学服务质量，完善以“患者为中心”的服务体系，确保患者安全用药。
5 药学服务模式的转型及发展方向
随着医院药学工作由单一传统的药品供应调配型向药学服务型转变，药师的工作将不仅仅是调剂、发药、还包括审核分析处方、用药咨询、用药指导等。因此，要求药师不仅具有扎实的药学专业知识，还必须具备医学，护理学等相关知识。药学服务将“一切以患者为中心”，发展成为知识信息型的医药结合药学服务模式。要想进一步发展药学服务，使之真正成为与医学服务、护理学服务并驾齐驱的服务体系，还有很长的路要走。
5.1 全面开展临床药师培养工作，强化综合技能
对于临床药师的培养包括两个方面，学校里的临床药学教育以及在职临床药师的培养。目前开设临床药学教育的高校并不多，且培养模式也较传统药学无太大差别，与临床实际需求不相符[22]。构建新的更贴于实践的临床药学培养体系十分有必要。在国外，虚拟患者仿真技术已在药学教育中应用[23]。这项技术包括使用模拟患者的软件，学生可以与软件交互，进行日常情况标准化临床案例的回顾，进行药学服务的相关实践[24]。在职临床药师的培养是为了改进医学院校的教育不足，从各方面弥补药学专业人员的医学知识。我国应加强执业药师的继续教育，进一步严格再注册制度，以提升药学服务的业务水平。
5.2 基于循证医学理论提升药学服务质量
发展循证医学的根本目的在于提高医疗服务水平。循证医学理论为临床药学服务提供最佳的思想决策以及科学的方法，对临床药学服务质量的提升与完善，具有极为重要的意义[25]。①运用循证医学理论指导新药引进、评价制度，为临床遴选新药提供可靠、可行、科学的决策与实施路径，为临床合理用药提供技术支撑以及有力保障。②运用循证医学理论指导临床合理使用抗菌药物，为合理使用抗菌药物提供制度保障。为临床医师用药决策提供科学理论依据，从而在最大程度上杜绝“无指征用药、滥用抗菌藥物”等不合理用药现象，确保临床应用抗菌药物的合理、优效、经济安全。③运用循证医学理论和方法建立药物合理运用考评机制，规范医院药品管理和临床用药行为，提供准确的药物信息。科学、适当地减轻广大患者使用药品的经济负担，提升患者就医满意度，从而降低医疗纠纷的发生率[26]。④在循证医学理论指导下构建药学管理信息数据库，增强临床药师对临床用药证据的使用、收集和评价，使临床用药“有据可寻、有据可依”[27]。
5.3 树立以人为本的服务理念，营造健康发展环境
临床药师要以患者为中心，意识到为患者提供的一方面是药品，同时更是服务，使药师意识到提供全面药学服务是药学工作人员的职责。医院应尽快转变对药学的传统偏见，充分认识到临床药学服务是医院医疗活动不可或缺的重要组成部分，其工作质量的好坏直接影响着医院整体医疗水平与质量。
5.4 重视临床药师与医、护、患之间的沟通
临床药学工作中，医师、护师、药师三者之间的关系紧密相连，虽然工作职能不同，但都在为患者的早日康复努力奋斗。药师要想做好本职工作就必须同医师学习各种临床知识。临床药师可以主动向护士介绍合理用药等方面的药学知识，使护士更好地执行医嘱。药师与患者之间缺乏沟通是导致药物治疗问题的主要原因[28]。可借鉴国外的“故事药房”[29]来提高药师与患者之间的沟通质量。全面了解患者，才能帮助患者建立治疗信心，进而提升患者的治疗效果[30]。
6 结语
我国临床药学服务起步较晚，呈现药学服务体系不够完善;服务质量有待提升;药学服务人才匮乏;与医、护、患之间沟通欠佳的现状。然而，发达国家的临床药学已相对成熟，药学服务也有了相对较高的水平。要想进一步发展药学服务，使之真正成为与医学、护理学服务并驾齐驱的服务体系，应不断完善发展举措，全面开展临床药师培养工作;运用多种理论如循证医学理论提升药学服务质量;树立以人为本的服务理念，营造健康发展环境;同时，重视临床药师与医、护、患之间的沟通。发展临床药学服务，要学习贯彻党的十九大精神，推动中医药在经济社会发展中进一步释放潜力和活力，坚持把提升整体服务能力与补齐基层服务短板相结合，完善中医药服务体系，不断满足人民群众多方面、多样化、多层次的中医药健康服务需求，切实增强人民群众的健康福祉，努力开创中医药事业发展的新局面。
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（收稿日期：2019-01-06）
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