浅析《傅青主女科?种子篇》之尤重脾肾
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【摘要】《傅青主女科·种子篇》中傅氏强调五脏气血同调，认为不孕多虚证，而虚损中又以脾肾两脏为多，尤其重视先后天的培护，用药遵循补火不宜过用辛热，以防伤阴，补水不宜偏于寒凉，以损其阳的原则，此外巧用并完善了五行观点，重视任督带脉的维系。傅氏对种子从立法、方药、遣方均见解颇深，对后世影响深远。
【关键词】傅青主女科;种子;脾肾
【中图分类号】R223【文献标志码】A【文章编号】1007-8517（2019）1-0007-02
《傅青主女科》成书于清康熙年间，全书将妇产科疾病分门专述，上下两卷。其中种子门列属上卷共十条，有6条从肾论治，分别为身瘦不孕、胸满不思食不孕、下腹冰冷不孕、胸满少食不孕、骨蒸夜热不孕、便涩腹胀足浮肿不孕。有4条从脾论治，分别为胸满不思食不孕、胸满少食不孕、少腹急迫不孕、肥胖不孕。现将傅氏种子重视脾肾的观点介绍如下，以期为临证处方提供思路。
1肾为先天之本，种子首重肾
肾为先天之本，一身元阴元阳之根本，藏精，主生殖，主宰天癸的生长盛衰。肾藏精，精化血，血海满盈，月经应时而下，则经调而子嗣。胞胎系于肾，“肾水足而胎安，肾水亏而胎动”。傅氏尊参《素问·上古天真论》：“女子二七而天癸至，任脉通，冲脉盛，月事以时下，故有子”，提出“经水出诸于肾”，“经本于肾”的《女科》基本观点。在傅氏《女科·種子》十篇中，从肾脏论治有六篇，除嫉妒不孕一条，余九证皆与肾有关联[1]，由此可见傅氏种子尤其强调补肾。
1.1填肾精，益肝血，养精种胎肾藏精，主生殖，为先天之本，肾精化生肾气，促使天癸的成熟泌至，主宰着人体的生长、发育与生殖。《傅青主女科·种子·身瘦不孕》[2]有云：“妇人有瘦怯身躯，久不孕育，一交男子，即卧病终朝。人以为气虚之故，谁知是血虚之故乎？……以肾为肝之母，母既泄精，不能分润以养其子，则木燥乏水，而火且暗动以铄精，则肾愈虚矣。”。陈修园有云“气以载胎，血以养胎”。精藏于肾，血涵于肝，精血同源。隋巢元方《诸病源候论》说：“肾藏精，精者血之所成也”。且肾为肝之母，母精既泄，不能润养其子，则木燥水涸，进一步铄竭其精，不能有子。故而傅氏用熟地以涵肾水，当归、白芍滋养肝血，山萸肉助熟地滋养肝肾而填精血，精血充沛，肝肾得养，冲任得调，则摄精成孕[3]。
1.2补肾气，腾脾气，并提固胎肾气旺盛，任通充盛，五脏六腑诸经之精血灌注于内乘隙而出，经水按时而至，潮止有时，故而肾气为月经的先决条件;而月经是受孕的关键因素，男精壮，女经调，氤氲得候，阴阳相合，故能有子。《万氏女科》中云：“胎动不安，脾胃虚弱，不能管束其胎，气血素衰，不能滋养其胎”。“肾属水为万物之本，脾属土为万物之母”，母体先天肾气以系胞胎，后天脾气以养胞胎。肾虚不固，脾虚不养，则孕难成。《傅青主女科·种子·胸满不思食不孕》说到：“妇人有饮食少思，胸膈满闷，终日倦怠思睡，一经房事，呻吟不已。人以为脾胃之气虚也，谁知是肾气不足乎？”。上述诸证虽为脾胃气虚不运之象，然脾胃之气，生于两肾之内。无肾中之水气，则胃气不能腾，无肾中之火气，则脾气不能化。真水上济，胃体得润;真火上煦，脾阳得温，脾气升腾胃气缓降，胸满自消，纳食精进，气运如常，脾阳不复下陷，朗日当空，万象生机，胎孕可成。治疗上应大补肾气，以助脾胃之气复运。故而傅氏用熟地、巴戟天平补肾中阴阳，而非桂、附之品峻补肾火，并佐山萸肉、枸杞酸甘化阴，资助精液，黄芪、人参、白术大补中焦脾胃之气，脾胃健而生精自易，并佐柴胡以疏肝解郁。如是则肾中水火自足而脾气升腾，胞宫得暖，毓麟可待。
1.3温肾阳，暖心脾，温胞育胎《圣济总录》有云：“妇人所以无子者，由冲任不足，肾气虚寒故也”。《神农本草经》记载：“女子风寒在子宫，绝孕十年无子”。心为君火在上，肾为相火在下，胞宫居中，受天地阳气温煦，触发氤氲乐育之气。《景岳全书》云：“君火以明，相火以位…其在于人，则上为君火，故主于心。下为相火，故出于肾。主于心者，为神明之主，故曰君火以明。出于肾者，为发生之根，故曰相火以位。”。傅氏取象比类，以寒冰之地、重阴之渊比喻胞胎失于心肾温煦而成寒极之势，认为“心肾二火之衰微”是“宫寒不孕”证的病机所在，盖胞胎居于心肾之间，上系于心，而下系于肾，胞胎之寒凉乃心肾二火之衰微也。故治胞胎者，必须补心肾二火而后可。方用温胞饮。”。心属阳为离火在上，肾属阴为坎水在下，然阴阳互根互用，阴中有阳，阳中有阴，心中之阴水引心火下降以温肾水，肾中之阳火携肾水上泛以制心火太过，如是阴阳平衡，五脏阴阳调和。若心肾二火衰微，胞胎定然积寒如冰，冲任不固，受施无权，经水不调，精气亦无以施化，自难摄精受孕。故而傅氏用温胞饮，充心肾之气，腾心肾之火;用白术山药健脾以化源;人参大补元气，巴戟天、补骨脂、附子温肾暖宫;肉桂温补命门而益心阳;杜仲、菟丝子、芡实补肾益精。全方重在温补心肾，补益脾气，养精益气，火旺阳回，胞胎可成。
1.4滋肾阴，除蒸热，化髓成胎《傅青主女科·种子·骨蒸夜热不孕》有云：“胞胎上系于心包，下系于命门。系心包者，通于心也，心者，阳也;系命门者，通于肾，肾者，阴也。是阴之中有阳，阳之中有阴，所以通于变化，或生男或生女，俱从此出。”，然必阴阳协和，不偏不倚，若肾水亏乏，不能制火，骨髓蒸热，不能濡润胞宫，难以摄精成孕。所以傅氏稍补其肾，以肃其火，益其水，使易种子。倡用滋补肾阴之法，壮水之主，以制阳光，选清骨滋肾汤治疗。方中麦冬、元参、沙参、石斛、五味子养阴增液，地骨皮、丹皮清虚热，肾中水足，燥热自消，化隋成胎。
2脾为后天之本，种子需健脾
《医宗必读》有云：“先天之本在肾，肾应北方之水，水为天一之源，后天之本在脾，脾应中宫之土，土为万物之母”。脾为后天之本，气血生化之源，气体升降之枢，濡养脏腑百脉。《慎斋遗书》言：“脾胃一伤，四脏皆无生气”，又有言“内伤脾胃，百病由生”。五行中，脾属土，土位居中，运化水谷精微，化生万物，灌溉四方，肾中精气亦依赖于脾胃的充养以育胎。傅青主先生有云：“凡病起于气血之衰，脾胃之虚……”，倡导脾胃气血充盛，阴阳和调在调经种子中起到至关重要的作用，纵览《种子篇》，傅氏尤善应用补气健脾药，且补益气血之品多于补益精血之品，可见傅山先生重视益气健脾，和调阴阳的思想。 2.1益气健脾，调气血阴阳益气健脾以育胎，《名医杂着·医论》中提出“人以脾胃为本，纳五谷，化精液，其清者和营，浊者和胃，阴阳得化，是谓之”。脾运化水谷精微功能如常，则机体消化吸收功能方能健全，才可化生气、血、精、津、液，润养脏腑、经络、四肢百骸。傅氏《调经篇》中有云：“妇人以血为用，若脾气虚弱，则血感不足”，可见脾气在妇人经、带、胎、产中占有重要地位。然则“脾胃之气，虽充于脾胃之中，实生于两肾之内”，正如南宋许叔微在《普济本事方·二神丸条》中说道：“肾气怯弱，真元衰劣，自是不能消化饮食，譬如鼎釜之中，置诸米谷，下火无力，维终日米不熟，其何能化。”。故见妇人飲食少思，胸膈满闷，终日倦怠思睡，一经房事，呻吟不已，多由肾气衰微，脾阳下陷所致，故傅氏认为治病当求本，应补肾兼顾补脾胃，使阳气不下陷，土旺精生以种子。
温阳健脾以运化，张景岳有云：“人得天地之气以有生，而有生之气即阳气也”，傅氏调经种子强调阳气的作用，尤重温煦脾阳。脾脏性喜温燥而恶寒湿，《脾胃论》亦云：“脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余”。脾阳虚损，则运化功能失司，所谓运化，一言水谷，二言水液，水谷不化则胸膈满胀，水湿不化则身体肥胖，痰涎内生，湿性重浊趋下，凝滞胞宫，不能受种。正如傅氏胸满少食不孕、肥胖不孕中所论述，治宜大补脾气，振奋中焦脾阳，则寒湿自除;此外，脾胃失生化之权，责之于心肾之火衰，必四经并治，则一身皆无寒冷之虞，湿浊阴翳全无，育麟有望。
2.2宽利带脉，补脾利腰脐《难经·二十八难》指出：“带脉者，起于季胁，回身一周”。冲为血海，任主胞宫，督脉总司一身之阳，冲任督三脉，皆络带脉。带脉连于小腹气街，承接先后天。唐容川有云：“带脉出于肾中，以周行脾位，由先天交于后天脾者”，说明带脉得益于后天脾胃的充养。脾胃之气血不足，腰脐循环之气不利，则带脉拘急，不能固胎，故当大补脾胃之气血，白术、人参补脾气利腰脐，巴戟天、补骨脂、杜仲、熟地温通冲任督三脉，五味子、芍药兼顾脾肾，使肝木不伐脾土，肾精上济脾精，如此气足血充，经脉调畅，自不难孕育。
《傅青主女科·种子》十篇，方证详实，辨证精益，用药精准。《女科》中重视先后天脾肾在妇科治疗中的作用，一直是贯穿全书的宗旨，然上文的论述只是冰山一角，若窥其全貌，应从不同角度研究其种子思想，并可以拓宽其临床治疗不孕症的思路。
参考文献
[1]白艳新.《傅青主女科》补肾健脾法浅析[J].陕西中医，2010，31（11）：1568-1569.
[2]清·傅山著，阳兵整理.傅青主女科[M].北京：人民卫生出版社，2006：31-42.
[3]曾倩，李若薇，魏世胤，等.读经典诠释杨家林教授生殖轴理论[J].世界科学技术-中医药现代化， 2015，17（12）：2543-2546.
（收稿日期：2078-11-10编辑：刘斌）
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