经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术和椎板开窗腰椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的优劣差异

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　　[摘要]目的探讨经皮椎间孑L镜腰椎间盘切除术（ PEID）和椎板开窗腰椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的优劣差异。方法选取2017年1月- 2018年1月于我院收治的120例腰椎间盘突出症患者，依据住院顺序随机分为观察组和对照组，每组60例，观察组行PELD，对照组行椎板开窗腰椎间盘切除术，术后随访6个月，观察两组患者手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后卧床时间和术后住院时间，比较两组患者治疗前后的疼痛情况（VAS评分）及生活质量（ODI指数）情况，并比较两组患者治疗6个月后的临床疗效（MacNah优良率）。结果两组患者的手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05），观察组的切口长度、术中出血量、术后卧床时间及术后住院时间均明显小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者治疗后任一时间点的VAS评分和ODI指数均明显低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05），治疗后1周及1、3、6个月，观察组患者的VAS评分和ODI指数均分别低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），术后随访6个月，观察组患者术后的临床疗效（MacNab优良率91.67%）明显优于对照组（MacNah优良率78.33%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论经皮椎间孔镜腰椎间盘切除手术创伤小，术后恢复快，能明显减轻患者疼痛程度，改善患者术后生活质量，其临床疗效显著。
　　[关键词]腰椎间盘突出;椎板开窗;椎间孔镜;生活质量
　　[中图分类号] R687.3
　　[文献标识码]A
　　[文章编号]2095-0616（ 2019） 01-204-04
　　腰椎间盘突出症（ lumbar disc hemiation，LDH）是引起腰腿疼痛的骨科的常見病和多发病，多见于20 - 40岁的青壮年，男性多于女性，并与劳动强度及外伤有关[1]。LDH的主要治疗方式为保守治疗和手术治疗，对于经保守治疗无效患者需行手术治疗，传统的手术方法常采用椎板开窗腰椎间盘切除术（ fenestration discectomy，FD），其具有创伤大、术后恢复慢、并发症多及易复发等缺点;随着微创技术的不断发展与更新，经皮椎间孔镜技术不断被应用于临床治疗腰椎间盘突出症[2]。相关资料表明，PELD具有疗效确切、创伤小、对脊柱稳定性影响小及术后恢复快等特点，因而受到越来越多学者的青睐，但其治疗效果尚无统一意见[3]。本研究采用PELD和FD术治疗腰椎间盘突出症患者，旨在探讨PELD的临床治疗效果，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2017年1月- 2018年1月于我院收治的120例腰椎间盘突出症患者，随机分为观察组和对照组，每组60例，观察组男35例，女25例;年龄29 - 69岁，平均（46.7±5.4）岁;体重指数19 - 24kg/cm2，平均（21.76±1.65） kg/cm2;中央型突出19例，旁中央型突出25例，极外侧型突出16例;病程3个月- 15年，平均（37.18±2.36）个月。对照组男33例，女27例;年龄28 - 69岁，平均（ 45.81+ 5.67）岁;体重指数19 - 24kg/cm2，平均（ 22.25±1.47） kg/cm2;中央型突出18例，旁中央型突出27例，极外侧型突出15例;病程3个月- 16年，平均（ 36.92±2.54）个月。纳入标准：（1）常规检查患者腰椎正侧位X线、腰椎CT及MRI等相关检查，单节段单侧腰椎间盘突出不伴侧隐窝狭窄、后纵带或黄韧带肥厚钙化;（2）经保守治疗3个月无效或反复发作;（3）初次手术;（4）患者及家属知情同意并签署同意书。排除标准：（1）存在明显手术禁忌者;（2）双侧或多节段腰椎间盘突出;（3）合并有腰椎间盘感染性病变者。两组患者的性别、年龄、体重、病程等一般资料比较均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。
　　 1.2 手术方法
　　两组患者手术均由同组临床医师完成。观察组：经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术，患者取俯卧位，架起“U”型垫，使其腹部悬空，经C形臂X线检查确定皮肤进针点，并在体表标记。常规消毒，铺巾，0.5%利多卡因局部浸润麻醉。根据体表标记点缓慢置入穿刺针，在X线透视下使穿刺针紧贴上关节突前经椎间孔穿入病变节段的椎间盘内。拔出针芯，沿穿刺针注入美蓝溶液，使其浸润椎间盘并使髓核组织染色。沿置入导丝为中点的皮肤上切开7 - 8mm的小切口，逐级插入导棒并逐级扩张导管，扩大手术通路。以环钻和磨钻逐级打磨上关节突前上部，逐级扩大椎间孔与椎管，置人工作管道（ 7.5mm），经工作套管插入椎间孔镜，用髓核钳将突出、脱出或游离的蓝染的髓核组织慢慢切除，探查并松解神经根。最后将纤维环撕裂口皱缩成形，充分止血，依次取出椎间孔镜和工作套管，缝合伤口，包扎。
　　对照组行标准后路椎板开窗腰椎间盘切除术，患者取俯卧位，架起“U”型垫，使其腹部悬空，C形臂X线透视以确诊手术椎间盘并做标记。常规消毒，铺巾，根据术前透视的定位标记，以病变椎体棘突为中点作背部正中切口约4 cm左右，逐层切开皮肤、皮下组织及筋膜，剥离棘突和椎板后软组织，显露病变侧椎板至关节突，用咬骨钳咬除部分椎板行开窗，去除硬膜外黄韧带，显露硬脊膜与神经根。显露突出的椎间盘。切开后纵韧带及纤维环，摘除突出的髓核及椎间隙内游离髓核。再次探查椎管及神经根管，将神经根松解生理盐水冲洗，严密止血，放置引流管引流，逐层关闭。
　　 1.3 观察指标
　　（1）观察两组患者手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后卧床时间和术后住院时间。（2）疼痛状况：采用VAS评分0- 10分评定，分别记录两组患者治疗前、治疗后1周及1、3、6个月的疼痛情况，0分代表无痛，10分代表剧烈疼痛，中间部分为不同程度的疼痛，分数越高疼痛越明显。（3）生活质量情况[4]：采用Oswestry功能障碍指数（ODI）对患者手术前后日常生活能力进行评定。记录治疗前、治疗后1周及1、3、6个月的生活质量情况，ODI为0提示正常，越接近100%提示患者功能障碍越严重。（4）比较两组患者治疗6个月后的临床疗效，依据改良MacNab标准评定[5]，优：临床症状消失，直腿抬高> 70°，肌力正常;良：时有轻度临床症状，但不影响日常工作生活，直腿抬高< 70°，但比术前增加300，肌力4级;可：临床症状较术前有所缓解，偶需服用止痛药，直腿抬高< 30°，但比术前增加15°，肌力3级;差：临床症状无明显变化甚至加重，须服用止痛药。MacNab优良率=（优+良），总例数×100%。 　　1.4 统计学方法
　　所有数据应用SPSS22.0软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验;计数资料以百分数表示，采用X检验，等级资料采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
　　 2 结果
　　 2.1 两组患者手术资料比较
　　所有患者的手术均顺利完成，未出现定位错误、硬脊膜神经根损伤等严重并发症。两组患者的手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），观察组的切口长度、术中出血量、术后卧床时间及术后住院时间均明显小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表l。
　　 2.2 两组治疗前后VAS评分比较
　　治疗前，两组VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者治疗后任一时间点的VAS评分均明显低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05），治疗后l周及l、3、6个月，观察组患者的VAS评分均分别低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　2.3 两组治疗前后ODI指数比较
　　治疗前，两组ODI指数比较差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者治疗后任一时间点的ODI指数均明显低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05），治疗后1周及1、3、6个月，观察组患者的ODI指数均分别低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
　　 2.4 两组患者术后临床疗效比较
　　术后随访6个月，观察组患者术后的临床疗效（MacNab优良率91.67%）明显优于对照组（MacNab优良率78.33%），差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
　　 3 讨论
　　LDH是脊柱外科的常见疾病，随着社会发展、工作及生活方式的改变，LDH的发病率逐年上升，且呈年轻化趋势，其治疗方式主要是保守治療和手术治疗，绝大多数的LDH患者首选保守治疗，因保守治疗可使大多患者症状得以缓解，仅10%的患者经保守治疗无效后最终需手术治疗[l]。以往LDH常用的手术方法是FD，随着脊柱微创技术的不断发展与更新，FELD逐渐被应用于临床，相关资料显示，PTED手术为局部麻醉，麻醉风险较小，手术的切口较小，患者术后疼痛程度较FD手术改善明显，当天即可下床适当活动，能够早期进行功能锻炼，有利于患者术后快速恢复及生活质量的提高，这与本研究结果一致。然而，临床对其治疗效果尚存在不同意见。本研究结果显示，两组患者治疗后任一时间点的VAS评分与ODI指数均明显低于治疗前，治疗后l周及l、3、6个月，观察组患者的VAS评分与ODI指数均分别低于对照组，术后随访6个月，观察组患者术后的临床疗效（ MacNab优良率91.67%）明显优于对照组（MacNab优良率78.33%）。这表明，经皮椎间孔镜腰椎间盘切除手术能够明显减轻患者疼痛程度，改善患者术后生活质量，其临床疗效显著。
　　PD手术损伤相对较大，其破坏黄韧带、椎板及其周围组织，发生局部瘢痕的粘连较严重，且术后脊柱稳定性下降，易导致患者慢性腰痛[6]。另外，瘢痕组织容易痛硬膜囊产生粘连，分离困难，远期易复发，再次手术困难，神经根损伤相当高[7]。PELD具有经皮微创穿刺和内窥镜技术及射频消融的优势[8]，它是通过安全的三角区域置人工作通道，仔细清除病变的椎间盘同时行椎间孔减压术，稳定脊柱结构的同时尽可能降低脊髓的损伤[9]。加上内窥镜直视操作，可清晰显露纤维环、椎间盘、神经根及其周围组织结构，且它可在直视下切除巨大突出、脱垂、游离的髓核组织，手术清理彻底，安全性比较高，减压效果明显[10]，同时它还可以通过环锯对狭窄的神经根管行扩大成形[11]，故它可使腰痛及下肢放射痛的症状得到有效的缓解，从而减轻患者痛苦，改善患者生活质量[12]。另外，该手术利用射频热凝对椎间盘和纤维环行皱缩成形术以保留了大部分未突出的椎间盘的组织活力，从而减少术后患者远期复发。因此，与PD手术相比，PELD不仅创伤小、恢复快、疼痛轻，且其在保持了腰椎后方解剖结构，有效提高了腰椎的稳定性的基础上，手术清理与减压效果明显，症状改善明显，因而其临床疗效较好[13]。然而，该手术亦存在潜在的局限性，如学习时间与过程的曲折、射线的危害等[14-15]。
　　综上所述，经皮椎间孔镜腰椎间盘切除手术创伤小，术后恢复快，能明显减轻患者疼痛程度，改善患者术后生活质量，其临床疗效显著。
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