经皮穴位电刺激对腹腔镜胆囊切除术患者术后早期恢复质量的影响

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　　[摘要] 目的 探讨经皮穴位电刺激在提高腹腔镜胆囊切除术（LC）患者術后早期恢复质量的临床效果。 方法 选取2016年1月～2018年10月首都医科大学附属北京中医医院收治的LC患者93例为研究对象，根据随机数字表法分为对照组（46例）和研究组（47例）。对照组行LC术时给予右美托咪定，研究组行LC术时给予经皮穴位电刺激联合右美托咪定，比较两组麻醉前（T1）、插管5 min后（T2）、气腹建立5 min后（T3）、气腹建立15 min后（T4）、术毕（T5）时的心率（HR）、平均动脉压（MAP）；比较两组患者T1、T5、术后1 d（T6）的白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）以及超氧化物歧化酶（SOD）水平；比较两组术后谵妄分级量表评分、镇静评分、视觉模拟评分（VAS）以及舒适度评分，记录两组治疗期间不良反应发生情况。 结果 对照组HR、MAP在T2～T5均高于T1（P < 0.05），研究组HR、MAP在T2～T5与T1比较差异无统计学意义（P > 0.05），研究组HR、MAP在T2～T5显著低于同期对照组（P < 0.05）。两组SOD水平在T5较治疗前降低，但研究组高于对照组（P < 0.05），NSE较治疗前升高，但研究组低于对照组（P < 0.05）。两组IL-6、TNF-α在T5、T6浓度均较T1升高，但研究组低于对照组（P < 0.05）。两组患者术后VAS、舒适度评分比较差异无统计学意义（P > 0.05），研究组术后谵妄分级量表评分低于对照组，镇静评分高于对照组（P < 0.05）。两组患者不良反应总发生率比较差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 LC术中应用经皮穴位电刺激，可维持血流动力学稳定，改善血清SOD、NSE、IL-6、TNF-α水平，且不增加不良反应发生率，有效改善患者早期恢复效果。
　　[关键词] 经皮穴位；电刺激；腹腔镜胆囊切除术；术后；早期恢复；临床应用
　　[中图分类号] R246.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）05（a）-0112-05
　　Effect of transcutaneous acupoint electrical stimulation on early recovery quality of patients after laparoscopic cholecystectomy
　　LU Bin WANG Qi DING Lingling
　　Department of Anesthesia， Beijing Traditional Chinese Medicine Hospital Affiliated to Capital Medical University， Beijing 100010， China
　　[Abstract] Objective To explore the clinical application of transcutaneous acupoint electrical stimulation in improving the early recovery quality of patients after laparoscopic cholecystectomy （LC）. Methods A total of 93 patients with LC admitted to Beijing Traditional Chinese Medicine Hospital Affiliated to Capital Medical University from January 2016 to October 2018 were selected as the study objects. They were divided into control group （46 cases） and research group （47 cases） according to random number table method. The control group was given Dexmedetomidine during LC， and the research group received transcutaneous acupoint electrical stimulation combined with Dexmedetomidine during LC. Heart rate （HR） and mean arterial pressure （MAP） were compared at before anesthesia （T1）， 5 min after intubation （T2）， 5 min after establishment of pneumoperitoneum （T3）， 15 min after establishment of pneumoperitoneum （T4）， and 5 min after operation （T5）. The level of interleukin-6 （IL-6）， tumor necrosis factor-α （TNF-α）， neuron specific enolation （NSE） and superoxide dismutase （SOD） at T1， T5 and postoperative 1 day（T6） were compared between the two groups. The postoperative delirium rating scale score， sedation score， visual analogue score （VAS） and comfort score were compared between the two groups. The occurrence of adverse reactions during treatment was recorded. Results The HR and MAP of control group at T2-T5 time point were higher than those at T1 time point （P < 0.05）. There was no significant difference in HR and MAP between the time points of T2-T5 and T1 in the research group （P > 0.05）. HR and MAP of the research group at T2-T5 time points were significantly lower than those in the control group at the same time point（P < 0.05）. The SOD of the two groups at T5 time point was lower than that before treatment， but the SOD of the research group was higher than that of the control group； NSE was higher than before treatment， but lower in the research group than in the control group （P < 0.05）. The levels of IL-6 and TNF-α at T5 and T6 time points in both groups were higher than those at T1 time point， but the levels of IL-6 and TNF-α in the research group were lower than those in the control group （P < 0.05）. There were no significant differences in VAS score and comfort score between the two groups （P > 0.05）. Postoperative delirium rating scale score in the research group was lower than that in the control group， and sedation score was higher than that in the control group （P < 0.05）. There was no significant difference in the total incidence of adverse reactions between the two groups （P > 0.05）. Conclusion The application of transcutaneous acupoint electrical stimulation in LC can maintain hemodynamic stability， improve the level of serum SOD， NSE， IL-6 and TNF-α， without increasing the incidence of adverse reactions， and effectively improve the early recovery quality of patients. 　　[Key words] Transcutaneous acupoints； Electrical stimulation； Laparoscopic cholecystectomy； Postoperative； Early recovery quality； Clinical application
　　近年来，随着微创技术的发展，腹腔镜胆囊切除术（LC）因其创伤小、术后恢复快等优势已成为临床常见的外科术式。然而由于该术式术中需维持气腹，易导致细胞内中毒，产生内环境紊乱，加之术后切口疼痛、恶心呕吐以及肩背部不适等感觉给患者的早期恢复质量带来严重影响[1-3]。右美托咪定是一种新型的高选择性α2受体激动剂，在大脑及神经保护等方面效果显著，术中应用右美托咪定可解除气腹对机体内环境的影响，同时还可减少患者术后并发症，但因为麻醉药品用药用量较为严格，临床使用仍存在一定局限性[4-5]。经皮穴位电刺激是一种经皮神经电刺激与穴位治疗相结合的新型针灸疗法，其操作简单、安全无创，患者耐受性较高，可发挥与电针类似的外周、中枢神经以及镇痛作用[6]。本研究对收治的部分行腹腔镜胆囊切除术患者给予经皮穴位电刺激，取得了较好的疗效，现报道如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2016年1月～2018年10月首都医科大学附属北京中医医院（以下简称“我院”）收治的LC患者93例为研究对象，本研究已获得我院医学伦理学委员会批准。纳入标准：①均为良性胆囊病变者，且均符合LC手术适应证；②美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级；③患者临床病例资料完整者；④既往无腹部手术史者；⑤患者及家属知情本研究并签署同意书。排除标准：①伴有全身感染性疾病者；②伴有血液或消化系统疾病者；③妊娠或哺乳期妇女；④伴有心、肝、肾等脏器功能严重不全者；⑤伴有自身免疫缺陷疾病者。将研究对象根据随机数字表法分为对照组（46例）和研究组（47例），两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。
　　1.2 治疗方法
　　两组患者均采用常规麻醉方法，具体方法如下：入室后开放静脉通道，常规监测患者心电图、心率（HR）、平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SpO2），均采用气管内静吸复合全麻，麻醉诱导：右旋美托咪定[四川国瑞药业有限责任公司，生产批号：20150521，规格：2 mL∶0.2 mg（按C13H16N2计）]1 μg/kg，舒芬太尼[宜昌人福药业有限责任公司，生产批号：20150824，规格：按（C22H30N2O2S计）1 mL∶50 μg]0.3～0.5 μg/kg，顺式阿曲库铵[江苏恒瑞医药股份有限公司，生产批号：20150213，规格：5 mg（按C53H72N2O12计）]0.15 mg/kg，丙泊酚（西安力邦制药有限公司，生产批号：20150901，规格：20 mL∶200 mg）1.5～2.0 mg/kg。气管插管，行机械通气，调整呼吸参数，呼吸频率12～14次/min，潮气量8～10 mL/kg，呼气末二氧化碳分压35～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），气腹压10～14 mmHg。麻醉维持：右旋美托咪定1 μg/kg，瑞芬太尼2～4 μg/（kg·h），吸入0.5%～1%七氟烷维持麻醉。研究组在此基础上联合经皮穴位电刺激治疗，具体如下：采用北京产LH-202型韩式穴位神经刺激仪，于麻醉诱导前在左右内关+合谷穴+足三里各粘贴一电极，疏密波设置为2/15 Hz，刺激强度为5 mA，诱导30 min，刺激持续至手术结束。
　　1.3 观察指标
　　于麻醉前（T1）、插管5 min后（T2）、气腹建立5 min后（T3）、气腹建立15 min后（T4）、术毕（T5）各时间点记录两组患者HR、MAP情况。于T1、T5、术后1 d（T6）采集患者肘静脉血2 mL，2700 r/min离心8 min，离心半径9 cm，取上清液分离血清，置于-30℃低温冰箱中待测。采用酶联免疫吸附试验检测患者白介素-6（IL-6）、腫瘤坏死因子-α（TNF-α）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）以及超氧化物歧化酶（SOD）水平，试剂盒均购自武汉博士德生物工程有限公司，均严格遵守试剂盒操作进行。术后对两组患者进行镇静评分[7]、谵妄分级量表评分[8]、视觉模拟评分（VAS）[9]以及舒适度评分[10]，其中镇静评分标准：1分：不能唤醒；2分：非常镇静；3分：镇静；4分：安静合作；5分：躁动；6分：非常躁动；7分：危险躁动。VAS评分0～10分，0分为无痛，10分为难以忍受的疼痛。谵妄分级量表评分共9个项目，总分46分，分数越高，谵妄程度越严重。舒适度评分包括皮肤舒适感、呼吸道舒畅感、心理舒适感以及其他舒适感等，总分为10分，分数越高舒适感越好。记录两组患者治疗期间不良反应发生情况。
　　1.4 统计学方法
　　采用SPSS 24.0统计学软件对所得数据进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者血流动力学指标比较
　　两组患者T1时间点HR、MAP比较差异无统计学意义（P > 0.05），对照组T2～T5时间点HR、MAP均高于T1时间点（P < 0.05），研究组T2～T5时间点HR、MAP与T1时间点比较差异无统计学意义（P > 0.05），研究组T2～T5时间点HR、MAP显著低于同期对照组（P < 0.05）。见表2。
　　2.2 两组患者SOD、NSE、IL-6、TNF-α浓度比较
　　两组患者T1时间点SOD、NSE、IL-6、TNF-α浓度比较，差异无统计学意义（P > 0.05），两组患者T5时间点SOD较麻醉前降低，但研究组高于对照组；NSE较麻醉前升高，但研究组低于对照组（P < 0.05），两组患者T6时间点SOD、NSE与T1时间点比较，差异无统计学意义（P > 0.05），两组患者T5、T6时间点IL-6、TNF-α浓度均较T1时间点升高，但研究组低于对照组（P < 0.05）。见表3。 　　2.3 两组患者谵妄分级量表评分、镇静评分、VAS评分以及舒适度评分比较
　　两组患者术后VAS评分、舒适度评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；研究组术后谵妄分级量表评分低于对照组，镇静评分高于对照组（P < 0.05）。见表4。
　　2.4 两组患者不良反应发生情况比较
　　对照组患者出现1例寒战、2例呕吐、1例躁动现象，发生率为8.7%；研究组出现1例寒战、1例呕吐现象，发生率为4.3%。两组患者不良反应总发生率比较差异无统计学意义（χ2 = 0.759，P = 0.384）。
　　3 讨论
　　LC作为临床普通外科较为成熟的微创技术之一，已被广大医生和患者所接受。然而气腹的建立使腹内压增加，高腹压状态下的电凝电切、牵拉脏器等操作对机体呼吸、循环以及神经内分泌代谢等均有不同程度的影响，随着人们对医疗舒适度的追求，如何提高患者术后早期恢复质量已成为临床研究热点[11-12]。既往多采用镇痛药以及止痛药来缓解术后不适，右美托咪定通过作用于蓝斑核发挥镇静催眠效应，经中枢、外周神经递质共同发挥拮抗交感效应[13]。经皮穴位电刺激是针刺镇痛的一类方法，不仅可发挥镇痛效应，还可调整交感神经、调节机体内环境，随着对经皮穴位电刺激研究的深入，经皮穴位电刺激已逐渐应用于临床麻醉[14]。既往相关研究[15]表明，针刺辅助全身麻醉可降低中枢交感神经刺激，有效抑制儿茶酚胺水平。
　　本研究结果提示，对照组麻醉期间HR、MAP呈现一定波动，研究组麻醉期间HR、MAP基本维持稳定，可见LC术式中应用经皮穴位电刺激，可有效维持血流动力学稳定，右美托咪定可通过激活位于下丘脑处的突触后膜上的α2肾上腺能受体，抑制神经元兴奋性，减少交感神经输出[16]。传统中医理论认为[17]，内关穴对预防恶心、呕吐有较好的疗效，而足三里对机体血压具有双向调节作用，同时还可对胃肠血流量进行双向调节。持续对内关、足三里穴位的刺激阻断了手术区域大多数交感神经冲动向中枢传导，抑制交感神经活性，有效维持血流动力学稳定。同时本研究结果还显示两组IL-6、TNF-α、SOD、NSE水平均有效改善，且研究组改善效果更佳，表明LC术式中应用经皮穴位电刺激可有效改善机体氧化应激水平，其中IL-6可刺激活化B细胞和免疫球蛋白生成，催化和放大炎性反应，TNF-α促进炎症部位白细胞聚集和活化，释放多种炎性介质。SOD为内源性自由基清除剂，可间接反映机体内自由基产生情况。NSE是临床常用于反映脑损伤的神经化学标志物。分析其改善更佳效果原因，可能是由于经皮穴位电刺激通过激活神经粗纤维，关闭疼痛阀门，适当的刺激频率可引起脑脊液中强啡肽和脑啡肽的释放，减少机体疼痛刺激，进而减少机体氧化应激，抑制炎性因子分泌，减少组织损伤[18]。另外研究组术后谵妄分级量表评分低于对照组，镇静评分高于对照组，提示LC术式中应用经皮穴位电刺激可有效改善患者术后认知功能，维持术中镇静，经皮穴位电刺激运用现代物理医学结合中医经络辨证取穴，经络学说认为，督脉起于胞中，上行入脑达巅，因此又有“病变在脑，首取督脉”之说，针刺内关穴具有安神醒脑、壮阳益气之功效，针刺合谷穴具有镇静止痛、安心宁神之功效，针刺足三里具有通经活络、疏风化湿之功效，最终有效改善机体代谢，促进脑神经细胞机能再恢复进而增强学习记忆功能，有效改善患者术后认知功能。现临床有关TEAS治疗的镇静机制尚不十分明确，可能是通过调节感觉神经纤维以抑制兴奋传导，以达到镇静之效。同时两组患者不良反应总发生率比较差异无统计学意义，提示LC术式中应用经皮穴位电刺激，安全性较好。而相关研究[19-20]表明，经皮穴位电刺激和右美托咪定均可降低全麻患者术后认知功能障碍的发生率，但经皮穴位电刺激的不良反应发生率更低。这与本研究结果不一致，可能是由于样本量存在差异所致，后续研究将扩大样本量以得到更准确的数据。
　　综上，LC术式中应用经皮穴位电刺激，可维持血流动力学稳定，改善血清SOD、NSE、IL-6、TNF-α水平，且不增加不良反应发生率，有效提高患者早期恢复质量。
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　　（收稿日期：2018-12-25 本文编辑：金 虹）
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