关节镜治疗青少年膝关节盘状半月板损伤的临床疗效

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　　摘要：目的  探讨膝关节镜治疗青少年膝关节盘状半月板损伤的临床疗效。方法  选择2012年9月～2015年9月应用膝关节镜治疗的21例青少年盘状半月板损伤的患者，分析关节镜术后患者的症状及体征。采用Ikeuchi膝关节评分标准评定临床疗效并采用GraphPad Prism统计学软件进行统计学分析。结果  21例患者均获得随访，随访时间5～17个月，平均9个月，评定其中优15例，良3例，可2例，差0例，膝关节优良率为85.71%;术前和术后出院前1天及术前和末次随访时膝关节功能评分分别为（57.45±1.87）分、（93.0±0.95）分、（93.45±0.85）分，差异具有统计学意义（P<0.05），而术后出院前1天和末次随访时比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论  膝关节镜治疗青少年膝关节盘状半月板损伤的临床疗效优良，可以借鉴应用。
　　关键词：膝关节镜;盘状半月板损伤;青少年
　　中图分类号：R687                                  文献标识码：A                                   DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.11.028
　　文章编号：1006-1959（2019）11-0103-03
　　Abstract：Objective  To investigate the clinical efficacy of knee arthroscopy in the treatment of discoid meniscus injury in adolescents. Methods  21 patients with discoid meniscus injury who underwent knee arthroscopy from September 2012 to September 2015 were enrolled. The symptoms and signs of arthroscopic surgery were analyzed. Clinical efficacy was assessed using the Ikeuchi knee scoring criteria and statistical analysis was performed using GraphPad Prism statistical software. Results  All the 21 patients were followed up for 5 to 17 months， with an average of 9 months. The evaluation was excellent in 15 cases， good in 3 cases， fair in 2 cases， poor in 0 cases， and excellent knee joint rate was 85.71%.The knee joint function scores were as follows： one day before and one day before discharge， and at the time of preoperative and last follow-up， respectively（57.45±1.87） points， （93.0±0.95）， （93.45±0.85） points， the difference was statistically significant （P<0.05）， and there was no significant difference between the day before discharge and the last follow-up（P>0.05）. Conclusion  Knee arthroscopy is effective in the treatment of discoid meniscus injury in adolescent knees and can be used for reference.
　　Key words：Knee arthroscopy;Discoid meniscus injury;Adolescent
　　盘状半月板损伤（discoid meniscus injury）是青少年常见的膝关节疾病之一。由于盘状半月板的形态异常，在膝关节运动中易造成损伤，常引起膝关节疼痛、弹响、活动障碍和关节軟骨的退变，严重影响患者的运动功能和生活质量。随着关节镜技术的发展，关节镜技术的应用为盘状半月板损伤的治疗提供了较好的治疗手段。本研究回顾性分析2012年9月～2015年9月我科收治的21例青少年膝关节盘状半月板损伤患者的临床资料，探讨应用关节镜治疗盘状半月板损伤的临床疗效。
　　1资料和方法
　　1.1一般资料  选取南华大学附属南华医院2012年9月～2015年9月收治的21例膝关节盘状半月板损伤的患者，其中男15例，女6例，年龄10～20岁，平均17岁;病程平均12个月;左膝12例，右膝9例，均为外侧盘状半月板;按Watanabe分型：完全型：13例，不完全型8例，未发现Wrisberg韧带型，有明确外伤史14例，无明确外伤史7例;临床表现：患者均有疼痛，弹响21例，交锁12例，股四头肌萎缩11例，伸屈活动受限11例，打软腿11例，麦氏征阳性9例，术前应用MRI明确诊断为盘状半月板损伤19例。 　　1.2手术方法  手术设备采用美国施乐辉膝关节镜系统。患者取仰卧位，采用腰硬联合麻醉，患肢大腿上电动气囊止血带止血。采用膝关节镜前内、前外侧入路，常规行关节镜检，明确是否为盘状半月板，盘状半月板的类型及损伤情况，根据盘状半月板损伤分型及损伤部位、程度决定手术方式，原则是切除已撕裂的部分并尽量将残留的稳定半月板修整成接近正常的半月板形态。术中修整半月板切缘呈光滑平整的斜坡面，尽可能保留半月板边缘稳定部分6～8 mm，并予以检查残留半月板的稳定性。检查确认无弹响，残留的半月板稳定后充分冲洗关节腔，常规在关节腔内注射玻璃酸钠2 ml，术后弹力绷带加压包扎。
　　1.3术后处理  术后膝关节冰敷24 h，麻醉失效后即鼓励患者开始股四头肌等长收缩锻炼，术后48 h行膝关节屈伸功能锻炼，并逐渐加大膝关节活动范围。若膝关节积液明显，则行关节腔穿刺抽液。术后12 d拆线。术后2周逐渐下地负重活动，逐渐膝关节屈伸功能锻炼，6个月内避免剧烈运动。
　　1.4观察指标及评价标准  观察患者术前，术后出院前1天及末次随访时的膝关节疼痛、弹响、屈伸受限、绞锁、打软腿、麦氏征情况。采用Ikeuchi 膝关节评分标准评定临床疗效及Lysholm评分标准评定膝关节功能，见表1。优良率统计为：优良率=（优+良）/总例数×100%。
　　1.5统计学处理  采用GraphPad Prism统计学软件进行统计学分析，比较术前、术后出院前1天及术前、末次随访时Lysholm评分，比较采用独立样本t检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。
　　2结果
　　本组21例患者，手术切口均一期愈合，无膝关节感染及其它严重并发症，无二次手术患者。随访5～17个月，平均9个月。末次随访时膝关节等级评分标准评定：优15例，良3例，可2例，差0例，优良率为85.71%，手术前后患者膝关节的症状及体征比较见表2;术前和术后出院前1天及术前和末次随访时膝关节功能评分分别为（57.45±1.87）分、（93.0±0.95）、（93.45±0.85）分，差异具有统计学意义（P<0.05），而术后出院前1天和末次随访时比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
　　3讨论
　　盘状半月板又称盘状软骨，是半月板异常增大、增厚而形成近似盘状的结构，多发生于双侧膝关节，以外侧盘状半月板多见。按Watanabe分型分为：完全型、不完全型以及 Wrisberg 韧带型。半月板是维持膝关节功能的重要组成部分。其嵌于胫股关节之间能够增加关节接触面积、减少接触应力、吸收震荡、加强关节的稳定性及散布滑液、润滑关节并为关节提供营养等功能。一旦半月板撕裂，即失去了对软骨的保护作用，导致关节软骨磨损，引发关节退变加剧。患者出现疼痛、弹响、屈伸受限、绞锁、打软腿、股四头肌萎缩等临床症状及体征，严重影响患者的生活质量。目前，MRI已经成为膝关节损伤的常规检查，能够准确对半月板进行分型及变性的分级[1]。本研究21例患者中，根據临床症状、体征及MRI检查，术前诊断考虑盘状半月板损伤19例，占90.48%。如条件允许，通过关节镜检查判断盘状半月板损伤的部位、类型及程度则更加准确。
　　盘状半月板损伤常导致膝关节内生物力学异常，其撕裂后造成关节软骨磨损，关节退变[2]。如果盘状半月板损伤一旦确诊，应尽早手术干预[3]，传统的治疗方法是切开关节囊行盘状半月板全切除术。这样对青少年患者来讲，手术创伤大，出血多，感染等手术并发症明显增加，而且术后膝关节的屈伸功能也会部分丢失。膝关节过早退变，远期不可避免地出现骨关节炎。对于青少年患者是不可取得。关节镜技术的应用为治疗盘状半月板损伤提供了较好的手段。手术方式有：半月板全切除术、半月板次全切除术、半月板成形术、半月板缝合修补术，及半月板移植术等手术方式[4]。对于Wrisberg型的盘状半月板，有学者认为其缺少半月板胫骨韧带的后部连接而使后角不稳，往往采用半月板全切术，但近年来部分学者将此类半月板先进行部分切除并成形后再将其后外方缝合关节囊上[5]，以增加其稳定性，取得了较为满意的短期临床结果，但远期疗效有待进一步观察。
　　本研究21例患者均采用半月板部分切除成形处理，无半月板全切除患者。治疗建议：①将盘状半月板修整成近似正常半月板的形态，并使残余的半月板保持宽窄一致，予以等离子刀修剪为斜坡面，并尽可能保存其边缘6～8 mm，使其更加适应胫股关节面，不仅能消除盘状半月板产生的症状和体征，更重要的是保存了半月板的生物学功能，对术后膝关节的退变，关节不稳和慢性滑膜炎等并发症的发生有延缓和降低的作用，从而使膝关节功能得到最大程度的恢复;②对于游离缘小范围的撕裂，前后角以及滑膜缘无撕裂者行半月板成形术，获得一个稳定的半月板。通过在术中对半月板进行动态的观察，看膝关节能否过伸，在伸屈活动中有无交锁感和弹响，确定半月板是否稳定;③术中必须保持清晰的视野，防止对关节软骨的损伤，必要时可以清理部分滑膜及脂肪。术中操作轻柔，避免使用暴力，防止副损伤;④手术结束时对关节腔进行充分的冲洗，防止一些半月板碎屑的残存，产生症状;⑤术后必须早期进行膝关节的功能锻炼，防止股四头肌的萎缩，促进膝关节功能恢复。
　　本研究21例患者通过膝关节镜治疗优良率为85.71%，术前和术后出院前1天及术前和末次随访时膝关节功能评分分别为（57.45±1.87）分、（93.0±0.95）、（93.45±0.85）分，差异具有统计学意义（P<0.05）。说明关节镜治疗该类患者的临床效果确切，而术后出院前1天和末次随访时比较差异无统计学意义（P>0.05），说明在术后近期的疗效明确，这与谈绎文等[6]、李文辉等[7]学者的报道吻合。手术中应尽量减少半月板切除部分，尽可能保留多的残存半月板。对于放射状撕裂，斜行撕裂可采用部分切除术或成形术，而纵向撕裂、水平撕裂和复合撕裂没有办法保留的多行次全切除术。而对于半月板成行或者部分切除成行的患者，孙书宏等[8]报道其效果亦显著优于关节镜下半月板全切术，郑鸿等[9]报道行关节镜下盘状半月板成行效果良好，这可能与保存了残存的半月板功能，延缓了关节退变的进程有关。本组病例随访仍有1例患者同时存在疼痛及麦氏征阳性，行磁共振检查无明确的半月板再损伤，建议患者再次关节镜探查，患者拒绝，予以口服硫酸氨基葡萄糖症状好转。 　　综上所述，膝关节镜手术治疗青少年膝关节盘状半月板损伤的临床疗效优良。对于诊断明确，保守治疗无效，愿意接受该手术的患者可以行手术治疗。
　　参考文献：
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　　[4]李伟，王文波.盘状半月板损伤的手术治疗进展[J].中国骨与关节损伤杂志，2016，31（2）：221-222.
　　[5]Jose J，Buller LT，Rivera S，et al.Wrisberg-variant discoid lateral meniscus： current concepts，treatment options，and imagingfeatures with emphasis on dynamic ultrasonography[J].Am J Orthop，2015，44（3）：135-139.
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　　[7]李文辉，汪乾坤.关节镜下半月板部分切除术治疗膝关节半月板损伤的疗效观察[J].中国内镜杂志，2018，24（6）：41-47.
　　[8]孙书宏，张义庚.关节镜手术治疗盘状半月板损伤疗效及影响因素分析[J].华北理工大学学报（医学版），2017，19（5）：379-384，390.
　　[9]郑鸿，谭宏昌，康毅，等.关节镜下两种手术方式治疗盘状半月板损伤的临床疗效对比[J].中华关节外科杂志（电子版），2018，12（4）：484-489.
　　收稿日期：2019-1-14;修回日期：2019-2-23
　　编辑/宋伟
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