膝关节内侧半月板Ramp损伤的临床与治疗

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　　膝关节内侧半月板后角与滑膜的结合部分被称为ramp区域，因此累计内侧半月板后角滑膜缘至关节囊交界区域的纵行撕裂被称为ramp损伤，目前针对该类型半月板损伤的的临床报道较少。Ramp区域位于膝关节后内间隙，常规的前方关节镜入路难于观察到，常被关节镜医生称为盲区，因而ramp损伤也经常被忽略。有些ramp损伤即使被发现，也由于无法采用常规的半月板修补缝合方法而被放弃治疗，形成“技术性忽略”。Ramp损伤进一步发展，一方面可以继续向前方延伸，形成更大的内侧半月板桶柄样撕裂，造成整个内侧半月板的撕裂;另一方面可以形成半月板后角的复合性撕裂，造成整个后角的不稳定。因此正确的诊断与有效的治疗对于ramp损伤病人的恢复起着至关重要的作用。內侧半月板ramp损伤的临床与治疗的现状综述如下：
　　1 内侧半月板Ramp损伤的机制
　　Ramp损伤多继发于陈旧性、病程较长、未得到及时有效处理的前交叉韧带（anterior cruciate ligament ACL）损伤，文献报导其发病率为9.3%至16.6%【1-2】。。ACL与内侧半月板后角之间存在生物力学相共性，共同限制胫骨的前移，因此，当两者中有一个结构损伤后，另一结构所承受的负荷势必会增加。根据Papageorgious等【3】的研究结果：ACL断裂后，内侧半月板后角所承受的负荷会增加一倍。
　　故而就不难理解陈旧性ACL损伤后，长期的关节不稳定会继发内侧半月板后角ramp损伤这一特异性现象。据统计，2/3的ACL损伤合并内侧半月板后角损伤【4，5】。从另外一个角的分析：重建ACL的同时切除内侧半月板后角，ACL 移植物的应力会增加33%-50%。Papageorgious等【3】因此提出，在重建 ACL的同时要尽可能保留内侧半月板后角的完整性，减少 ACL移植物的不良应力，防止移植物失效。根据Sims等的理论：半膜肌与ACL具有协同作用，也是ACL损伤后重要的代偿结构。而半膜肌的动力稳定作用是通过胫骨-后关节囊-后斜韧带-内侧半月板后角这条路径传导的，在ramp损伤后，半膜肌的代偿作用就不能发挥【6】。
　　为了进一步探讨ACL损伤合并内侧半月板ramp损伤的发生机制，冯等【7】进行了生物力学研究。研究结果表明：ACL被切断后，内侧半月板后角承受的应力增加70%-200%。证实了“ACL损伤后内侧半月板后角承受过度应力”的理论，进一步阐述了ramp损伤的发生机制。
　　通过上述分析不难得出这样的结论：对于ACL损伤，必须要准确诊断内侧半月板后角的ramp损伤并尽可能与ACL同时修复，不能不治疗或轻易切。这就给临床医生提出了较高的要求：既要准确诊断，又要进行技术要求高、手术时间长的修补术。
　　2 内侧半月板Ramp 损伤的分类及其症状、体征
　　2.1  内侧半月板Ramp 损伤的分类
　　根据撕裂特点可将损伤分为3种类型：Ⅰ型为单纯后角损伤，撕裂完全局限在内侧半月板后角区域;Ⅱ型为Ⅰ型撕裂向前方延伸达到半月板中1/3区域或桶柄样撕裂;Ⅲ型为Ⅰ型合并内侧半月板后角或体部的复合型撕裂。由于三种类型的撕裂特点不同，因此其临床症状及体征也有差异。
　　2.2  内侧半月板Ramp 损伤的临床症状
　　Ⅰ型ramp损伤无明显临床症状，Ⅱ型及Ⅲ型ramp损伤可表现为交锁、别卡、伸膝受限。
　　2.3  内侧半月板Ramp 损伤的体征
　　Ⅰ型ramp损伤无明显临床体征，Ⅱ型及Ⅲ型ramp损伤存在关节伸直受限，内侧关节间隙固定压痛，McMurray试验阳性等体征。临床上，由于内侧半月板ramp损伤缺乏特异性检查，因此不是所有内侧半月板ramp损伤都具有上述典型的症状和体征。
　　3 内侧半月板ramp损伤的临床诊断
　　相对于ACL损伤，内侧半月板后角的ramp损伤临床症状隐匿，没有特异的体征。即使进行关节镜检查也常由于内侧半月板后角位置隐匿、难于接近而漏诊。
　　3.1  MRI检查
　　目前半月板损伤诊断及分级主要依靠MRI影像，MRI能清晰地显示半月板内部形态及内部信号的改变【8-12】，冯等【7】研究中所有病例均常规进行MRI检查，明确ACL损伤，判断关节软骨与半月板状况，通过矢状位T1或PD序列（采用FFE序列，Phillip 1.0 MR）观察内侧半月板后角与滑膜移行区域，如果观察到半月板与滑膜分离征象，即可诊断ramp损伤。对于Ⅱ型及Ⅲ型损伤，从冠状位及矢状位序列可观察到内侧半月板后角的Ⅲ级高级信号，如果出现特异的“双后十字韧带征”，可明确诊断为桶柄样撕裂。但是MRI诊断半月板损伤存在一定的误差，据报道，MRI检查半月板损伤的准确度为91.11%-94.39%【13】，因此单纯依靠MRI诊断半月板损伤并不可靠【14-15】。鉴于内侧半月板ramp损伤的特殊性以及不可忽略的发病率，为避免漏诊，建议本着“仔细、全面”检查的原则，对内侧半月板ramp损伤进行有意识的关节镜下筛查，查看半月板的形态以及病变范围。
　　3.2  关节镜检查
　　建立标准的前外（anterolateal，AL）及前内（anteromedial，AM）关节镜手术入路。关节镜自AL入路置入后，屈膝600-900位，蚊式止血钳钝性分离髁间窝内侧壁与后十字韧带之间的间隙，建立经髁间窝（transcondylar，TC）入路。通过AL与TC入路将关节镜置入膝关节后内间隙，观察ramp区域，同时利用18#硬膜外穿刺针芯经皮穿刺探查，即可明确诊断。通过后内入路可更清晰地观察该损伤。
　　4  内侧半月板ramp损伤的治疗
　　内侧半月板的ramp损伤区域位于内侧半月板体部同后角的衔接处，因此，同其他半月板区域相比，内侧半月板ramp区域更加容易受伤，而且半月板ramp损伤常常同前交叉韧带损伤伴随出现。内侧半月板ramp损伤的治疗原则目前尚没有统一意见。ACL损伤合并半月板ramp损伤后，关节镜下治疗的方法也有很多种。孙荣鑫等【16】在前交叉韧带重建术后分别对半月板破裂处行切除或缝合，同时行术前术后Lysholm评分，评分缝合组明显高于切除组。Ahn等【17】的研究指出，不稳定的内侧半月板后角损伤，在膝关节活动中可能加重ramp区域的撕裂，因此即使对于这种血流供应较好的红-红区半月板损伤，也应当进行缝合修复。目前关节镜下半月板缝合术有自内向外（inside-out）、自外向内（outside-in）及全内缝合（all-inside）【18】。在ACL继发的半月板损伤中，内侧半月板后角由于解剖位置特殊，对其的关节镜观察及器械操作都难于进行，修补缝合就更加困难。而且内侧半月板后角临近神经血管结构，所以自内向外及自外向内两种方法在缝合ramp损伤时都有明显的局限性。由于ramp损伤过于靠近滑膜区，可吸收半月板内固定物固定强度不足【19】，同时也无法有效地提升向下方滑落的滑膜侧裂缘，所以可吸收半月板固定物修复ramp损伤属禁忌证。目前对于前交叉韧带损伤合并内侧半月板ramp损伤的临床随访报道，主要是针对采用全内缝合方式修复的病例。相关文献报道，对于半月板血供良好的区域（红-红区）进行缝合修复的愈合率为70%-90%，术后患者的Lysholm评分平均90至96。Morgan的全内缝合方法【20】采用后内入路，通过空心缝合钩进行垂直缝合，不仅可以达到最佳缝合强度，还可以保持撕裂缘对合良好，防止后关节囊嵌入，是内侧半月板后角撕裂理想的修补缝合方法。王雪松等【21】采用经后内侧辅助高位关节镜入路对ramp损伤进行全内缝合修复，术后患者均未再出现膝关节内侧间隙疼痛或肿胀，术后恢复过程中无膝关节交锁情况出现，41例随访时进行MRI检查，2例出现内侧半月板后角Ⅲ级信号，但患者无不适主诉。39例接受术后二次关节镜探查，结果显示ramp损伤完全愈合。该研究指出，ramp损伤经关节镜下全内缝合修复，术后平均两年随访的愈合率为100%，患者的Lysholm评分达到75至95。全内缝合技术修补内侧半月板后角损伤会使整个ACL移植重建手术时间增加30-45分钟，但在ACL重建时修复ramp损伤，有助于恢复内侧半月板的生物力学特性，，恢复膝关节稳定性，防止半月板其他位置的继发性损伤，可在一定程度上缓和股骨与胫骨之间的不一致性。关节镜技术的发展，促成了现代半月板治疗治疗观念的形成：即尽量的保留和力争修复半月板的原则。SEKLYA等【22】建议在重建ACL的同时，尽可能的保留内侧半月板后角的完整性，减少ACL移植物受到的不良应力。随着全内缝合技术的发展，为关节镜下修复ramp损伤提供了方便有效的手段。总之，约有三分之一的前交叉韧带损伤合并内侧半月板ramp损伤，陈旧性损伤发生率更高，而全内缝合技术是内侧半月板后角损伤修补的理想方法。 　　目前没有统一的治疗意见指出ramp损伤可自行愈合或应当与前交叉韧带重建手术同期修复。Shelbourne和Rask【23】对内侧半月板纵行撕裂的患者仅行清理，边缘新鲜化处理，结果表明94%的病例术后未再出现半月板不稳定状况，Shelbourne等认为半月板损伤已愈合。Chhadia等【24】指出，对于稳定型的半月板后角撕裂，长度小于1cm者，可以不进行特殊处理。Nepple等【25】的研究表明，对于撕裂范围较小的半月板损伤，对创面进行打磨、新鮮化处理即可有效促进愈合。而针对稳定型的ramp损伤，刘心等【26】的研究中，31例确诊为稳定型ramp损伤的患者，仅接受撕裂边缘打磨，对创面新鲜化处理，术后随访MRI表明ramp损伤愈合率为87.1%，患者膝关节Lysholm评分75至95。该结果提示稳定型ramp损伤不进行缝合处理也可能达到缝合修复同等的愈合率和临床功能恢复水平。其原因可能在于ramp损伤的撕裂位于半月板周边部，血供较好，当膝关节稳定性恢复后，稳定型ramp损伤撕裂边缘不发生明显相对活动，能够获得充分的愈合机会。
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