212颗后牙树脂粘结修复疗效观察
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摘要：目的 观察采用直接粘结修复术修复后牙牙体缺损的疗效。 方法 使用龋蚀检测剂检测，Ⅰ类颌面洞、Ⅱ类邻面洞、邻颌面洞、邻颊面洞去龋时不制备洞形，去除所有龋坏组织，近髓或露髓处用氢氧化钙糊剂间接或直接盖髓，加强型玻璃离子水门汀进行护髓，牙髓炎患牙进行根管治疗后再进行粘结修复。结果 分别于3个月、1年、2年观察结果，修复后2年成功199颗，失败13颗，成功率93.86%。结果令人满意。结论 本法修复是后牙修复的一条途径。
【中图分类号】R246.83 【文献标识码】A 【文章編号】2107-2306（2019）03-101-02
自2014年以来，对212颗后牙采用直接粘结修复术修复，分别于3个月、1年、2年进行复查，临床效果比较满意，报道如下。
1.材料和方法
1.1患者年龄17～65岁，平均年龄32岁，男性158例，女性22例，212颗牙，其中活髓牙176颗，死髓牙36颗;Ⅰ类洞86颗，Ⅱ类洞66颗，邻颌、邻颊面洞60颗;浅龋59颗，中、深度龋138颗，穿髓15颗。
1.2材料 LED光固化灯（逐渐增强型），3M350各色光固化树脂，3M流体树脂，37%磷酸凝胶，3M粘结剂，Dycal化学固化型氢氧化钙，富士Ⅸ玻璃离子水门汀，金属成型片，塑料楔子，毛刷，抛光杯，抛光剂，抛光条。
1.3 方法 先用刮匙去除软龋，使用龋蚀检测剂检测去除所有龋坏组织，不制备洞形，冷热激发痛症状明显或露髓者先用氢氧化钙间接或直接盖髓，然后用玻璃离子封闭盖髓区;颌面洞缘不需要预备斜面，洞缘与牙体长轴平行，颊面、舌面为斜面形的混合预备，洞缘斜面45?，斜面宽0.5mm，龈壁接近釉牙骨质界，不预备斜面，在不受力部位可以保留无基釉;粘结采用全酸蚀法：①用37%磷酸凝胶涂布洞壁和洞缘，略超过牙面预备范围，酸蚀40～60秒。②水枪冲洗20秒左右，气枪轻吹5秒，使牙面干燥，牙釉质呈白垩色，牙本质保持牙面相对湿润状态。③用小毛刷或小棉球将粘结剂涂在酸蚀过的牙齿表面上，应略超出酸蚀范围，用气枪轻吹成均匀一小薄层，光固化灯照20～40秒。④将选好色的树脂分层充填压实、逐层固化，光照强度由小到大逐渐增强;洞深小于2mm，树脂整体充填，光照20～40秒;洞深超过2mm，先充填洞底1mm，光照20～40秒，然后由洞底向颊侧或舌侧壁呈三角形堆积树脂，逐层加压，逐层光照20～40秒，每层厚度不超过2mm，直至恢复牙齿外形; 邻颌面洞用成型片和楔子，先充填邻面，将Ⅱ类洞变成Ⅰ类洞形修复;对于牙体预备后龈壁位于釉牙骨界下的Ⅱ类洞隔湿，酸蚀20秒，涂一小薄层粘结剂，光照20～40秒，用成型片和楔子紧贴龈壁，将流体树脂填充到邻牙洞的龈方，与龈壁紧密结合，高度位于邻面接触区下，光照20～40秒，然后采用常规Ⅱ类洞粘结修复。⑤调整咬颌、修整修复体外形并抛光，邻面用抛光条抛光，最后在抛光好的修复体上涂一层封闭剂，光照40秒。
1.4 诊断标准 观察3个月～2年，复查结果分成功、较好与失败，标准如下：⑴成功：充填物表面光滑，密合无缝隙;充填物形态不变，无脱落;无磨损或磨损不明显;牙齿颜色无改变，无继发龋;牙髓反应正常。⑵较好：充填物表面光滑，密合无缝隙;充填物形态不变，无脱落;无磨损或磨损不明显;牙齿颜色无改变，无继发龋;牙髓活力正常，但有冷热激发痛。⑶失败：肉眼可见有明显缝隙或脱落;修复体形态有改变;明显磨损;牙齿颜色有明显改变，有继发龋;有牙髓炎或尖周炎症状。
2.结果
3个月复查结果成功21颗，较好3颗。此3颗为牙髓活力正常但冷热刺激痛敏感，刺激去除后疼痛消失，时间长达2月，短则1周，未作特殊治疗，仅嘱患者避免冷热酸甜刺激。
3.讨论
3.1本资料采用直接粘结修复技术修复212颗后牙Ⅰ、Ⅱ类洞，2年成功199颗 失败13颗，成功率为93.86%，失败的13例，其中修复体折裂8例，继发龋2例，磨损2例，边缘缺陷1例，复查结果令人满意。
3.2光固化加强型复合树脂具有强大的粘结力，其抗压强度和硬度不亚于银汞合金，具有良好的耐磨性和机械性能，且具有强大的粘接力，色泽逼真，磨除牙体组织少，不需要扩展制备固位形。后牙为咀嚼食物的功能牙，颌面咬合力较大，长期以来主要采用银汞合金修复，随着近年来口腔美容修复材料性能的提高，以及对汞毒性的认识，后牙修复逐渐被复合树脂所取代。
3.3树脂加强型玻璃离子水门汀的抗菌以及和牙本质的有效粘结已经得到了证实，与银汞合金相比，在邻近玻璃离子修复体的牙齿组织上有较高程度的再矿化发生，在深龋洞中可以替代氢氧化钙进行护髓。临床上对露髓者先用氢氧化钙间接或直接盖髓，然后用玻璃离子封闭盖髓区，防止随后的酸蚀剂对氢氧化钙的溶解。
3.4临床上后牙修复失败最常见因素有：继发龋、修复体折裂、磨损、边缘缺陷、术后敏感，主要有如下原因：
⑴微渗漏是树脂修复材料普遍存在的问题，可导致继发龋、牙髓损害与牙体变色，主要是修复时未有效隔湿和充填失败。充填时复合树脂聚合收缩大，当聚合力大于粘结力时，粘结界面形成间隙造成边缘微渗漏。临床上为减小微渗漏采取如下措施：①使用新型高强度牙本质粘结系统，使复合树脂实现与牙釉质的微机械粘结和牙本质的化学和微机械粘结，增加固位力，减小边缘微渗漏。②使用逐渐增强光强度的光固化技术，提高树脂与窝洞之间的适合性，降低树脂的聚合应力，这在牙体-修复体界面的扫描电镜观察得到证实。③深窝洞采用传统的三步法粘结有助于控制粘结剂厚度，且厚的粘结界面具有一定弹性，可以补偿树脂的体积收缩。④覆盖在修复体整个表面以及渗透入边缘裂隙的生物膜和相关的细菌是继发龋、釉质破坏、牙髓损伤和牙髓炎的重要致病因素。对充填体抛光，使牙体表面光滑，并在修复体上最后涂一层封闭剂，可以减少细菌附着，防止微渗漏，预防继发龋和牙髓损害的发生。
⑵牙体折裂的主要原因是修复时未能去除咬合的应力集中点。牙体组织缺损大和牙髓的营养丧失造成死髓牙的脆弱，再加上咬合的应力过大，从而造成牙折。2年修复失败中的8例牙折，都是牙体缺损大和咬合的应力过大所致。采取如下方法可有效防止牙折：①采用流动复合树脂修复牙本质，能分散通过上层复合树脂修复体传导来的咬合力。②牙体预备时使窝洞线角圆滑，可减小应力集中。③将调磨好牙体上涂一层封闭剂可以减少聚合收缩引起的釉质裂纹，从而防止牙折，这在临床上已经得到应用。
⑶现代研究证实：牙本质-牙釉质粘结系统是安全的，对牙髓不会造成不良影响，形成的混合层薄并且没有通透性，能够阻塞牙本质小管从而封闭牙本质，有效地防止牙髓组织损伤，术后敏感的发生是修复体与牙体组织之间进行粘结时，内部结构产生严重的收缩应力，从而危及粘结效果，使最初的症状和体征表现为术后敏感。本资料的3例最初对冷热刺激敏感患者是由于深龋近髓以及修复时的损伤刺激引起，随着修复性牙本质的形成，对牙髓的刺激敏感性降低，因此后期牙齿刺激症状消失。
参考文献
[1]樊明文主编.牙体牙髓病学.第4版，北京：人民卫生出版，2012.7.
[2]赵守亮主译.牙体修复学新进展.第1卷.北京：人民卫生出版社，2005.7.
[3]王卫臻，蒋长椿.粘结修复前牙龋洞815颗临床疗效观察[J].临床口腔医学杂志，1997， 13（4）： 288-289 .
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