小儿麻醉临床的常见问题浅析

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　　【摘要】小儿麻醉具有以下几个特殊性①小儿的特点之一是“小”，用具用药都必须加以考虑②麻醉中各系统变化迅速，如代谢、摄氧量等相对较大③各脏器未发育成熟，脆弱，易受损伤④不同年龄组间的小儿，具有各自的特殊性。
　　【关键词】小儿;麻醉
　　【中图分类号】R817.1【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2019）07-133-02
　　小儿是一个特殊的人群，从新生儿（1个月以内）、婴儿（1岁以内）、幼儿（1～3岁）到儿童（3～12岁）都有可能需要手术。但由于小儿在各个不同的发育阶段各种生理功能都发生迅速而急剧的变化，与成人的差别很大，有其非常明显的特殊性。因此熟悉和掌握与麻醉相关的小儿解剖、生理、药理等特点，并应用合适的麻醉方法和监测设备，才能使小儿安全渡过麻醉和手术期，并在术后顺利恢复。
　　1 小儿手术麻醉麻醉方法
　　1.1 基础麻醉
　　使患儿处于浅睡眠状态。主要用于不合作小儿或为全身麻醉、局部麻醉、神经阻滞建立良好基础。术前有呼吸道梗阻或抑制、饱胃、肠梗阻者慎用基础麻醉。
　　1.2 静脉全麻
　　适用于非俯卧位的短小手术、诊断性检查。由于不行气管插管，所以必须保持呼吸道通畅，以免发生缺氧等情况。
　　1.3 全身麻醉
　　气管插管全麻是常用的麻醉方式，优点是能够保证患儿术中呼吸道通畅和麻醉医生对其重要脏器的调控，也便于手术者的操作。但有可能对咽喉部造成一定的损伤。
　　1.4 椎管内麻醉
　　对于能够很好进行配合的大龄儿童，如果能够满足手术需要，也可以选择椎管内麻醉。
　　2 术前禁食水
　　2.1 做好患儿及其家属的沟通工作，建立起相互间的信任，为相互间的配合打下基础。
　　2.2 术前需要禁食。但考虑到较长时间的禁食可能会引起脱水和低血糖，目前认为术前6小时应禁食固体食物及牛奶，术前4小时应停止
　　母乳哺育，术前2～3小时应禁水。3～6个月以上的小儿可以给予适当的镇静药。大多数患儿需要足量的抗胆碱药物，以减少气道分泌物。
　　3 麻醉前用药
　　小儿常因离开父母或对手术具有恐惧感而哭闹，严重者可造成患儿术后心理创常。应用术前药可解除小儿彩惧。但应注意：使家长安心常是消除儿童恐惧和焦虑的。
　　3.1 常用药物有 地西洋0.1-0.3mg/kg P0（总量<20mg），咪达唑仑0.025-0.5mg/kg P0（总量<15mg）、0.5-10mg/kg直肠内注入（总量<20ng）0.10-0.15mg/kg im（总量<10mg）或0.2-0.3mg/g点鼻（不适感），氯胺酮3-5 mg/kg im或6-10mg/kg P0 或应进行SpO2监测，3-63mg/kg点鼻。
　　3.2 联合用药 咪达唯仑05mg/g氯肢削3-6 mg/kg P0 咪达唑仑05mgg+氯肢酮3-6mgkg+阿托品02 mg/kg P0。
　　3.3 按年龄组用药
　　3.3.1 小于8个月的婴儿，不比用镇静药。
　　3.3.2 8个月-5岁的儿依恋家长，需用镇静药，咪达唑仑0.25-0.5mgkg术前20-30分钟P0。地西泮02～04mg2g术前20～30分钟P0。
　　3.3.3 年长儿可正确对待外界信息和安慰，用药咪达唑仑05mg/kg术前20～30分钟P0，地西泮02～03mgkg术前20-30分钟PO。
　　3.3.4 极不合作的儿童，肌注诱导：氯胺酮4～8mg/kg（或加阿托品0.02mg/kg）手术室内肌注。
　　4 关于氯胺酮的使用问题
　　氯胺酮具有呼吸抑制轻、心血管呈兴奋状态等优点，因此被广泛应用于小儿麻醉。但由于一些错误的用法，时有意外事故发生，应引起注意。如：①反复肌注用药;②药物作用高峰期将患儿送回普通病房;③作为局麻时的辅助用药使用而未按全麻管理病人;④应用于循环衰竭等危重患儿
　　5 全麻復合小儿艇管阻滞
　　小儿骶管阻滞发生血压下降的较少，术中可减少全麻用药量，维持较浅的麻醉深度即可，且术后仍有镇痛效果，苏醒期平稳。对患儿身心及家长的心理均有益处。小儿纸管穿刺成功率高但应避免穿破硬膜囊，注药前做好回吸。常用1%利多卡因1-15mkg（最大20m）。注意防治局麻药毒性反应。
　　6 小儿麻醉中的机械通气及低流量麻醉
　　呼吸机在新生儿中的应用早已确立其安全性，但是，使用带有CO2吸收装置呼出气可重复吸入的循环紧闭式麻醉机对小儿实施机械通气的安全性问题一直存在着争议。我科使用近年来设计生产的先进麻醉机的临床观察证实，在PeCO2监测的前提下，机械通气可用于10kg以下小儿先设定Vt为7-10mkg，使气道峰压<20mH2O.呼吸次数参照小儿正常呼吸频率（6岁以下5-30次分），然后根据PetCO2调整呼吸次数，使PetCO2保持在35-40mmHg为防止供氧不足和CO2蓄积，通常将新鲜气流量设为3L/min，近来的研究证实在严密的监测下对小儿实施低流量麻醉（新鲜气流量500m/min）也是可行的。
　　7 非气管插管的全身麻醉
　　满足下列条件者，可不做气管插管行全身麻醉，手术中保持自主呼吸：①1岁以上：②手术时间短（1小时以下）：③仰卧位：④体表（非头颈部）、下腹及四肢手术：⑤术前禁食水。
　　麻醉方法有静脉麻醉、吸入麻醉、静脉复合麻醉及静吸复合麻醉。麻醉中应保持呼吸道通畅做好呼吸监测。用麻醉面罩吸氧时死腔量增加，易造成CO2蓄积，必须做好辅助呼吸。
　　8 术前伴有夹杂症小儿的麻醉
　　8.1 上感 上呼吸道粘膜的应激性增高，易发生喉痉率、支气管痉挛、术中低氧及术后肺炎有研究说明其发生率可高出5-10倍。此种呼吸道的高敏感状态可持续6～8周，应尽量避免在此期间行择期手术。
　　8.2 心脏杂音 常遇到有心脏杂音的小儿，拟行其他畸形的矫形手术。首先进行全面检查，确定是哪种心脏畸形。然后，要分清主要矛盾，如锁肛等近期不处理就威胁患儿生命的疾病，可先期手术。
　　9 围术期小儿心脏骤停原因及失误
　　近20年来，小儿麻醉手术中心脏骤停发生的原因有了明显的改变。首先，以往呼吸方面的意外事件占43%，如：①呼吸道梗阻：②呼吸抑制;③输液过量致肺水肿：④误吸。随着脉搏血氧饱和度监测和呼气末二氧化碳分压监测的普及，以及麻醉技术的提高，呼吸方面的原因明显下降，而心血管方面的原因上升（13%→32%）心脏骤停的先兆有心动过缓（心率<100次/分）、低血压、SPO2下降及血压测不清等。第二个值得注意的特点是好发生于婴幼儿，<1岁的占55%第三点是，术前ASAI-Ⅱ者占33%。
　　心脏骤停的原因分类：心脏病、插管及通气失败、血容量不足、全身麻醉药的作用、琥珀胆碱的副作用、局麻药青性反应、过敏反应
　　10 小结
　　小儿手术麻醉麻醉风险：新生儿及婴幼儿中枢神经系统发育不完善，麻醉中易发生心率变化，对呼吸抑制药耐受性差。新生儿体温调节功能差，易引起体温上升或下降，使麻醉后清醒延迟;小儿手术麻醉苏醒期注意事项：全麻苏醒期常出现躁动、意识不清、幻觉等表现，加强这一阶段的观察与护理，可以降低麻醉及手术相关并发症的发生率和病死率。
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