老年骨科患者吸入麻醉术后认知功能障碍的临床研究

来源:用户上传      作者:

　　 [摘要]目的 探讨老年骨科患者吸入麻醉对术后认知功能障碍的临床影响。方法选取我院2016～2017年住院治疗的老年骨科手术患者60例，按照随机分组法（单盲法）分为观察组和对照组，各30例。对照组采用静脉麻醉，观察组采用吸入麻醉，观察对比两组患者手术前后的生物学标志物（IL-6、TNF-α和S100β蛋白）水平及认知功能（MMSE、MoCA）评分变化。结果 对照组术后当天、第3天的IL-6、TNF-α和S100β蛋白水平下降幅度明显小于观察组（P<0.05）;对照组术后第7天的IL-6、TNF-α水平较观察组无明显差异（P>0.05），观察组术后第7天的S100β蛋白水平与对照组相比，降低幅度明显（P<0.05）;观察组术后第1天、第3天和第7天的MMSE、MoCA评分较对照组有明显提高（P<0.05）。结论 吸入麻醉可减轻患者的炎症反应，减少老年患者进行性记忆力减退等认知功能的损害，提倡临床麻醉应用吸入麻醉。
　　 [關键词]吸入麻醉;七氟醚;静脉麻醉;丙泊酚;骨伤;术后认知功能障碍
　　 [中图分类号]R614
　　 [文献标识码]A
　　 [文章编号]2095-0616（2019）03-92-04
　　随着我国进入人口老龄化社会，老年人骨伤发生率不断升高[1]。手术是治疗骨伤的有效方式，但由于老年患者的身体机能下降，手术麻醉后数天至数周易出现术后认知功能障碍（POCD）[2]，主要表现为记忆、精神集中、语言理解能力受损，社会适应能力下降，严重影响老年患者生活质量[3]。临床研究认为，POCD是多种因素导致的结果[4-5]，目前研究麻醉方式对老年患者术后认知功能障碍的影响较少。本研究通过观察对比吸入麻醉和静脉麻醉对手术麻醉前后认知功能的变化、生物学标志物检测的差异，为POCD的干预治疗提供科学依据，现报道如下。
　　 1 资料与方法
　　 1.1 一般资料
　　选取我院2016～2017年住院治疗的老年骨科手术患者60例，均符合中华医学会骨科分会制定的《临床诊疗指南-骨科分册》[6]的诊断标准，按照随机分组法（单盲法）分为观察组和对照组，各30例。观察组男16例，女14例，年龄65～75岁，平均（68.3±3.5）岁;对照组男15例，女15例，年龄65～75岁，平均（68.2±3.4）岁，两组患者性别、年龄比较无统计学意义（P>0.05），具有可比性。1.2 纳入与排除标准
　　纳入标准：（1）年龄65～75岁;（2）进行股骨颈或干部骨折、腰椎手术、髋关节或膝关节手术者;（3）美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级I或II级;（4）无严重听力或神经障碍;（5）术前简易精神状态检查表（MMSE）评分≥23;（6）肾、肝功能正常;（7）无安眠药或抗抑郁药应用史;（8）无酒精依赖或药物依赖;（9）无麻醉禁忌证。排除标准：（1）患有心血管疾病、呼吸或中枢神经系统疾病或病史患者;（2）手术时间<1h或>3h;（3）一年内有过手术史、外伤史;（4）入室血压高于160/90mmHg，以上患者均经过医院伦理委员会批准，并签署知情同意书。
　　 1.3 治疗方法
　　两组在手术前禁食8h，禁水4h，并在手术前后和手术期间每隔5min监测动脉血压、心率、心电图、外周血氧饱和度、脑电双频指数（BIS）、呼气末二氧化碳（PETCO2）、中心静脉压1次。直到预氧合（100%O2）3min后，进行气管插管，静脉注射咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，H20031071）0.04mg/kg、舒芬太尼（人福医药股份有限公司，H20054171）0.4μg/kg和顺苯磺酸阿曲库铵（东英药业有限公司，H20060927）0.15mg/kg。机械通气开始容量为7mL/kg，呼吸率12/min，吸气-呼气比为1∶2，维持PETCO2为30～40mmHg氧气流量设置2～3L/min。
　　对照组采用静脉麻醉：丙泊酚泵注（江苏恩华药业股份有限公司，H20123138）4～8mg/（kg·h）;观察组采用吸入麻醉：七氟醚（日本丸石制造株式会社，进口药品注册证号H20150020）1.0～1.3最小肺泡浓度（MAC）。七氟醚或丙泊酚的用量根据血液动力学参数，维持在双频谱指数（BIS）50～60。根据手术情况间断静脉注射顺苯磺酸阿曲库铵和舒芬太尼，开始缝合时中止七氟醚和丙泊酚。
　　 1.4 观察指标
　　 （1）应用酶联免疫试剂盒（ELISA）于麻醉前10min（Ta）、术后当天（Tb）、第3天（Tc）和第7天（Td）采集两组患者外周血检测白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）和中枢神经特异性蛋白（S100β蛋白）的含量;（2）应用简易精神状态检查表[7]（MMSE）和蒙特利尔认知评估量表[8]（MoCA）对两组患者手术前一天（Ts）、术后当天（Tb）、第3天（Tc）和第7天（Td）的认知功能进行评估。简易精神状态检查表（MMSE）：总分30分，≥27分为正常，<27分为认知功能障碍，其中0～9分：重度智障;10～20分：中度智障;21～26分：轻度智障。蒙特利尔认知评估量表（MoCA）：总分30分，若受教育年限<12年则加1分，>26分为正常。
　　 1.5 统计学方法
　　本研究采用SPSS17.0统计软件进行数据的分析处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　 2 结果
　　 2.1 两组手术前后IL-6、TNF-α和S100β蛋白检测比较
　　麻醉前，两组IL-6、TNF-α和S100β蛋白水平均无明显差异（P>0.05），术后当天、第3天及第7天的IL-6、TNF-α和S100β蛋白水平与治疗前相比，均明显升高（P<0.05）;对照组术后当天、第3天的IL-6、TNF-α和S100β蛋白水平下降幅度明显小于观察组（P<0.05）;对照组术后第7天的IL-6、TNF-α水平相较观察组无明显差异（P>0.05），观察组术后第7天的S100β蛋白水平与对照组相比，降低幅度明显（P<0.05），见表1。 　　 2.2 两组手术前后MMSE和MoCA评分比较
　　术前，两组患者的MMSE、MoCA评分均无显著差异（P>0.05），观察组术后第1天和第3天的MMSE、MoCA评分与治疗前相比均明显降低（P<0.05），对照组术后第1天、第3天和第7天的MMSE、MoCA评分与治疗前相比均明显降低（P<0.05），两组术后第1天、第3天和第7天的MMSE、MoCA评分比较有显著差异（P<0.05），与对照组比较观察组的降低程度更小，见表2。
　　 3 讨论
　　 POCD的发病机制是由多种因素共同引起的，如中枢神经系统、内分泌和免疫系统等，但目前尚不清楚其具体发生机制[9-10]。POCD常导致老年患者的康复延迟、其他并发症增多，甚至严重者发展为阿尔茨海默病，对家庭和社会均造成负担[11]。研究表明，麻醉刺激中枢神经系统炎症并增加脑内IL-6浓度，可能是引发POCD的原因之一[12]。因此，对老年骨科患者选择合适的手术麻醉方式，是具有重要临床意义的。本研究发现，静脉麻醉的老年骨科手术患者的POCD症状较吸入麻醉更明显。
　　七氟醚是一种新型卤代羟基醚类吸入全身麻醉药，其可通过抑制神经末梢的N-甲基-D天冬氨酸受体，进而抑制乙酰胆碱合成速度，发挥麻醉的作用，目前广泛用于麻醉诱导和麻醉维持[13]。静脉麻醉药丙泊酚也是临床常用全麻药物，通过激活γ-氨络酸受体而减弱兴奋性突触活动，达到麻醉作用[14]。目前临床研究显示，两者均影响神经元及突触发育内环境，导致大脑神经细胞凋亡，诱导POCD的发生[15-16]。
　　本研究以常规静脉麻醉方式比较，分析吸入麻醉对老年骨科患者POCD的影响，通过对手术麻醉前后老年骨科患者的血清TNF-α、IL-6和S-100β蛋白及MMSE、MoCA评分变化情况进行观察，结果显示观察组的TNF-α、IL-6和S-100β蛋白水平变化情况要比优于对照组，表明吸入麻醉患者炎症反应低于静脉麻醉，两组间MMSE、MoCA评分均呈先降低后升高趋势，术后当天、第3、7天，观察组MMSE、MoCA评分均高于对照组，提示丙泊酚静脉麻醉对患者POCD的改善效果不如七氟醚吸入麻醉。同时，本研究发现观察组术后MMSE和MoCA评分在较短的时间内恢复到术前水平，这可能与TNF-α和IL-6炎症因子水平有关。S100β蛋白在神经胶质细胞受损时会释放至细胞外间隙，透过血脑屏障进入脑脊液和血液，可反映脑损伤的程度。在本研究中，术后第7天S100β蛋白水平在两组间均有显著差异，提示两种麻醉方式都可能诱导POCD的发生，但丙泊酚静脉麻醉方式，会引发术后老年患者较强的炎症反应，不利于术后恢复，并对认知意识造成严重影响。
　　综上所述，相较于静脉麻醉，吸入麻醉可减轻患者的炎症反应，减少老年患者进行性记忆力减退等认知功能的损害，故吸入麻醉的应用价值较高，提倡临床麻醉应用吸入麻醉。
　　 [参考文献]
　　 [1]郑佐慧，谭志伟，冯经旺，等.内固定与人工髋关节置换术治疗老年髋部骨折的疗效及经济性比较[J].山西医药杂志，2017，46（15）：1841-1843.
　　 [2]翁柳杰.两种麻醉方式在老年骨伤患者中的疗效对比[J].湖南师范大学学报（医学版），2017，14（5）：129-131.
　　 [3]蔡立松，王蕊，郭平選，等.三种不同麻醉方式对中老年患者术后发生认知功能障碍的对比[J].实用医学杂志，2018，34（11）：1902-1906.
　　 [4]陈琳，满元元，曹江北.脑电双频指数监测对全身麻醉老年患者术后认知功能障碍的影响[J].临床麻醉学杂志，2013，29（6）：618-618.
　　 [5]高华敏，李金洪.老年患者术后认知功能障碍的危险因素分析[J].海南医学，2016，27（2）：207-209.
　　 [6]中华医学会.临床诊疗指南-骨科分册[M].北京：人民卫生出版社，2009：97.
　　 [7]何后仲，闫芳然.地氟烷吸入麻醉对老年肥胖患者术后认知功能障碍的影响[J].实用医药杂志，2018，35（4）：308-311，316.
　　 [8] Egawa J，Inoue S，Nishiwada T，et al. Effects of anesthetics on early postoperative cognitive outcome and intraoperative cerebral oxygen balance in patients undergoing lung surgery：a randomized clinical trial [J]. Canadian Journal of Anesthesia/Journal Canadien Danesthe?sie，2016，63（10）：1-9.
　　 [9]徐卫刚，李永奇.老年患者术后认知障碍炎症机制的研究进展[J].中华老年多器官疾病杂志，2013（11）：877-880.
　　 [10]陈文进.右美托咪定对老年病人术后认知功能障碍及炎症介质的影响[D].济南：山东大学，2016：1-56.
　　 [11]余德华.老年术后认知功能障碍及右美托咪啶在其治疗中的作用[J].中国医药导报，2015，12（6）：164-168.
　　 [12]郭红利，张先杰，周裕凯，等.不同麻醉药物对老年骨科手术患者术后认知功能的影响及其机制[J].中国医院药学杂志，2017，37（7）：643-646.
　　 [13]曹高亚，王新生.吸入麻醉与术后认知功能障碍的关系[J].神经药理学报，2015，5（3）：17-21.
　　 [14]肖锐.新生期小鼠丙泊酚暴露对小脑及下丘脑的影响及机制研究[D].重庆：第三军医大学，2017：1-73.
　　 [15]涂杰，张炳东，韦秋英，等.七氟醚与丙泊酚复合麻醉对心内直视术患者S-100β蛋白、NSE和认知功能影响的比较[J].广东医学，2013，34（24）：3735-3738.
　　 [16]周晓锋，陈远声，古素雅，等.七氟醚吸入麻醉对老年股骨粗隆间骨折患者PFNA术后认知功能障碍的影响[J].中国医学创新，2018，15（8）：112-115.
转载注明来源:https://www.xzbu.com/1/view-14809086.htm