右美托咪啶联合瑞芬太尼在ERCP+EST取石术中运用

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　　摘要：目的：探讨右美托咪啶联合瑞芬太尼在无痛经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）+内镜十二指肠乳头括约肌切开（EST）取石术中的效果及安全性。方法：选取我院行ERCP+EST取石术治疗的患者100例，将患者完全随机分为瑞芬太尼复合右美托咪定组（RY组，40例）和地西泮复合哌替啶组（D组，60例）。记录诱导前（T0）、诱导后（T1）、插镜（T2）、插镜后10min（T3）、退镜（T4）、术毕（T5）各时点的平均动脉压（MAP）、心率、呼吸和脉搏血氧饱和度（SPO2），T3时点的改良警觉/镇静评分（OAA/S），观察术中及术后的不良反应，同时记录手术时间和术后满意度评分。结果：T1～T55个时点RY组患者的MAP、心率和呼吸的水平均明显低予D组，SP02差异无统计学意义（P>0.05）。结论：瑞芬太尼联合右美托咪定用于ERCP+EST取石术能够更好地维持患者血流动力学相对稳定，安全可行。
　　关键词：右美托咪定;瑞芬太尼;ERCP;EST;取石术
　　近年来随着医学的不断进步，对疾病和疗效的评价已不仅局限于治疗的结局，整体的治疗质量也受到越来越多的关注。虽然无痛肠镜和胃镜已经开展多年，但关于ERCP+EST的镇静和镇痛的报道较少。因老年人合并呼吸循环系统等各种慢性疾病，且ERCP+EST的操作时间相对于胃肠镜时间长，为减少手术引起的创伤，良好的镇静和镇痛显得尤為重要，能够明显增加诊疗的效率，改善预后。右美托咪定是一种选择性非常高的a2-肾上腺素受体激动药，老年患者广泛应用于心血管以及脑血管等疾病。瑞芬太尼是一类具有止痛、镇静等药效学特征的阿片类麻醉镇痛药，目前已经广泛应用于内镜检查和外科手术中的镇痛，但瑞芬太尼联合右美托咪定在老年患者ERCP+EST中疗效和安全性评价少见相关报道。本研究主要观察瑞芬太尼联合右美托咪定在老年患者ERCP+EST中的镇痛效果及安全性，为临床应用提供理论依据。
　　1、对象与方法
　　1.1对象选取
　　2017年9月至2018年8月医院行ERCP+EST的患者80例。排除标准：糖尿病、年龄<60岁、体重指数>30kg/m2、严重心脑血管疾病、经常服用镇静药物、全身麻醉药物过敏、语言交流异常、有吸烟以及严重的肝肾功能。患者年龄60～85岁，美国麻醉师协会（ASA）评分I～Ⅱ级，所有患者完全随机分为瑞芬太尼复合右美托眯定组（RY组，40例）和地西泮复合哌替啶组（D组，40例）。手术种类：内镜下胰（胆）管内支架置人术、气囊扩张取石术和网篮碎石取石术。RY组患者年龄（68±8）岁，体重指数（23±4）kg/m2，ASAI级19例、Ⅱ级21例，手术时间（46±20）min，麻醉时间（48±21）min;D组患者年龄（68±8）岁，体重指数（24±4）kg/in2，ASAI级17例、Ⅱ级43例，手术时间（55±28）min，麻醉时间（58±27）min;两组资料有一定的可比性（P>0.05），得到我院伦理委员会审核批准后开始进行研究。
　　1.2麻醉方法
　　术前禁饮禁食8h，术中建立有效的静脉通路，对平均动脉压（MAP）、心率、呼吸进行监测，行鼻导管吸氧（2—4L/min）。D组于ERCP+EST前30min肌内注射哌替啶0.8mg/kg、地西泮0.1mg/kg（体弱者适当减量）。RY组首先于lmin内静脉推注丙泊酚0.15—0.30mg/kg、瑞芬太尼0.25～0.5μg/kg，后持续输注瑞芬太尼0.03—0.07μg/kg·min）、右美托咪定0.005μg/kg·min）至术毕（一般患者用最大剂量，65岁以上剂量减半），静脉泵持续输注5min后插镜。术中出现的情况给予以下处理：心动过缓（心率<50次/min）静脉给予阿托品0.5mg;术中血压下降（MAP<50mmHg，1mmHg=0.133kPa）静脉给予麻黄碱5mg;如出现呼吸抑制[呼吸<8次/min、脉搏血氧饱和度（SPO2）<90%]，嘱患者深呼吸，无反应者需暂停手术，予双手托下颌进行手控辅助呼吸，使患者SPO2恢复正常。
　　1.3标准的收集和观察指标
　　记录诱导前（T0）、诱导后（T1）、插镜（T2）、插镜后10min（T3）、退镜（T4）、术毕（T5）各时点的心率、MAP、呼吸和SPO2，T3时点的改良警觉/镇静评分（OAA/S评分）。
　　1.4统计学方法
　　数据应用SPSS18.0进行分析，其中计数进行X2（%）检验，计量进行t检测（x±s）检验，P<0.05提示有显著差异。
　　2、结果
　　2.12组患者不同时间段的MAP、心率、呼吸和SPO2比较
　　T0时点2组患者的MAP、心率和呼吸比较差异无统计学意义（P>0.05），T1～T55个时点RY组患者的MAP、心率和呼吸的水平明显低于D组，差异有统计学意义（P<0.05）;2组患者的SPO2水平在T0～T56个时点相比差异无统计学意义（P>0.05）。见表l。
　　3、讨论
　　有报道将瑞芬太尼复合右美托咪定应用于纤支镜检查、膀胱镜检查以及房颤消融术中，患者血流动力学平稳，体动少，医师满意度高，但是应用于ERCP+EST中的报道较少见。目前，对于复杂消化内镜诊疗（如ERCP+EST）的镇静镇痛技术趋向强镇痛弱镇静的模式，保持患者处于相对清醒状态，维护患者咽喉部保护性反射。以此为基础，我院麻醉科将瑞芬太尼为主复合其他镇静镇痛药物（包括右美托咪定）应用于近500例的ERCP+EST患者，其中65岁以上患者270多例，80岁以上者60多例，经过几年摸索总结出瑞芬太尼联合右美托咪定这一镇静镇痛技术经验，使患者术中处于强镇痛弱镇静状态，术后患者几乎全部即时苏醒，减少了术后监护所需的人力物力。随访部分患者发现，90%以上的患者表示手术过程中痛苦小、舒适度好、满意度高，达到“安全、有效、无不良记忆”的效果，取得了较好的经济效益与社会效益。我们探索出的瑞芬太尼复合右美托咪定的清醒镇静技术，应用于老年患者取得了良好的疗效，药物起效快，苏醒质量高，且可控可靠，绝大部分患者术后呼之能应，苏醒时间仅4min左右，17min左右即可返回病房，术后未见呼吸抑制发生。
　　综上，瑞芬太尼复合右美托咪定的清醒镇静技术应用于老年患者的ERCP+EST诊治安全有效，不良反应少，对于开展ERCP+EST的医院有一定的借鉴作用。
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