冠心病合并抑郁障碍的研究进展
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关键词：抑郁障碍;冠心病;发病机制;临床特征;治疗及护理进展
近年来，冠心病的发病率逐年升高， 且呈年轻化趋势，心内科介入技术迅速发展，已成为这类疾病常见的治疗手段，使得患者的存活率明显升高，挽救了更多患者的生命。但与此同时，冠心病合并抑郁障碍患病也逐年增高，与其他冠心病危险因素相比，抑郁障碍已经是冠心病发生和发展中的独立危险因子，导致患者发生心血管事件和死亡风险几率明显增大。而在过去的临床工作中，我们只注重器质性方面的问题，对心理层面不够重视，或者关注较少。
1 冠心病合并抑郁障碍的流行病学概况
国外文献报道，住院患者中冠心病合并抑郁障碍的患病率约为30%～50%。国内研究结果显示，心血管疾病中，抑郁障碍的发病率相当高介于15%—30%之 间（平均19%），冠心病尤其心肌梗死的患者，行PCI治疗后抑郁发生率为18% ～ 60%。黄非荣等2010年对国内综合医院门诊患者抑郁情况调查显示：抑郁障碍的现患率为18%，门诊的识别率为20.8%。 据国内的相关研究报道，在国内综合医院门诊及病房中，仅被内科医生识别的心血管疾病并抑郁症的患者为15.9%。
2 冠心病合并抑郁障碍的可能机制
2008年Mosovieh对冠心病和抑郁症的关系提出了一种新的思考，即两者之间的关系有3种可能：①冠心病引发抑郁症;②抑郁症引发冠心病;③两者有共同的病因和发病机制。
2.1 冠心病导致抑郁障碍的机制
2.1.1 社会行为机制 常见抑郁病因学理论为：认知理论、行为理论和人际关系理论。已经有研究结果表明，冠心病患者常常出现部分家庭及社会功能丧失、体力活动受限、家庭经济负担过重等，这些不愉快刺激通过患者的认知加工，再进一步歪曲和错误的思维影响下致使患者认知扭曲。同样，由于疾病的原因，患者生活能力下降，不能从事正常体力劳动，自尊受损，社会活动减少。通过这3中理论均可引发患者抑郁障碍。
2.1.2 生理机制 冠心病伴发抑郁症是由于脑部慢性缺氧引起的精神障碍和神经症状，其原因有5大学说。①血氧含量改变学说：动脉氧饱和度及血氧含量下降可引起脑缺氧，可致神经精神症狀;②冠心病动脉硬化学说：由于冠状动脉硬化引起的心肌缺血、缺氧，从而影响心脏向脑部输送血液，最终使得脑组织缺血缺氧，引起脑功能障碍，产生神经精神症状;③脑动脉硬化学说：脑动脉硬化，脑血液供应不足同样可出现精神症状;④心脏拴着学说：心肌梗死时，血压下降，血液凝固性增高，易引起脑血栓;⑤性格特征和心理因素说：A型性格人易患冠心病。另外，还有冠心病患者内皮功能损害、炎症激活、免疫参与和急慢性应激等引起体内细胞因子水平变化，可影响下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴和5-TH合成引起抑郁发生。由于冠心病患者长期应用受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙离子通道阻滞剂等均可不同程度增加伴发抑郁危险。
3 冠心病合并抑郁障碍的主要危险因素
冠心病合并抑郁障碍的危险因素较多，且每个影响因素并不是独立起作用的，是互相影响，通过多种可能的机制导致患者最终合并抑郁障碍。
3.1 冠脉病变程度 冠心病患者的抑郁程度与冠脉狭窄程度呈正相关，可能因为植入的支架数量增多，增加了患者的经济负担，因此导致抑郁情绪; 也可能因为患者病情重，担心病情的预后，产生负性情绪。
3.2 性别、年龄 女性与男性的性格行为、社会地位及经历的生活事件不同。女性在社会生活中对人际事件的致抑郁效应敏感 。众多的研究提示，女性比男性发病率高，而且呈年龄的极端分布，年轻女性及老年女术后合并抑郁的发病率相对较高。年轻女性患者，承受社会和家庭的双重压力，女性的心里特征决定了女性承受外在的压力不如男性强，容易消极应对，进而产生悲观、厌世等情绪。老年女性由于子女离家，老伴去世等原因成为空巢家庭，孤寡老人，很多老人不愿意和子女同住，一旦患病，很容易产生抑郁情绪。
4 冠心病合并抑郁障碍的临床特征
冠心病合并抑郁症内在的发病机制比较复杂，有时很多因素共同存在、交互影响，内在的心理-行为-生物学机制和因果关系复杂，也可能二者存在某些共同的遗传基础，抑郁症的常见主诉为胸痛、胸部不适、心悸、气短、窒息感等，这些症状常常带来躯体疾病的诊断，也是进行广泛深入的诊断性检查的常见原因，但是因胸痛进行冠状动脉造影的病人当中，10%-40%结果正常，15%有惊恐障碍，27%既往存在抑郁症。
5 治疗及护理进展
5.1 中医治疗 根据中医的辩证论治理论，它利用“七情相胜”理论进行纠正，通过“恐胜喜”，“悲胜怒”，“怒胜思”，“喜胜忧”，“思胜恐”等方法来减轻冠心病患者的情志障碍，最终逐步治疗冠心病。
5.2 生活方式干预治疗 有研究显示，抑郁症患者缺乏体育锻炼会导致冠心病病死率明显增加。而体育锻炼其实恰恰可以缓解心理压力，舒缓情绪，改善抑郁障碍，同时适当的锻炼也有益于心肺功能，可降低冠心病合并抑郁障碍的发生率，降低其病死率。
5.3 护理 除了常规冠心病护理中的疾病治疗护理，饮食护理，最需要重视的就是心理护理，针对个体进行个性化心理护理，加强与患者及家属的沟通，增加彼此信任，改善患者生活方式和错误的观念，建立良好的护患关系，要求家庭给予更多的心理支持，稳定病人情绪，树立其信心，调动患者积极性，心理疏导，为患者讲解医保政策等，可以大大降低患者抑郁情绪，降低自杀风险，提高生活质量。
6 展望
目前，随着社会发展，冠心病合并抑郁症发病率越来越高，但是分子生物学发病机制仍不完善，随着分子生物学的发展，我们也会逐步清楚的认识和了解到它的主要病因和机制，只有深入的了解它，才会有针对性的诊断、治疗和护理好病人。另外，抑郁症诊断方面目前仍缺乏公认的实验室检查指标和生物学指标，这也是未来我们需要深入去研究的方向，从这两方面出发，逐步控制和治疗该疾病的发生、发展。与此同时，也要呼吁提高心内科医生的临床关注率，提高治疗率，不仅要重视患者的躯体疾病，更要重视患者的心理疾患，从家庭、单位、社会等多方面来共同关注心理问题。
参考文献：
[1]黄非荣，王化宁.一家基层综合医院门诊患者抑郁障碍现况调查[J].中国全科医学，2011，14（28）：3288.
[2]戴媛媛，冯玉，吉峰等.冠心病与抑郁症共病的发病机制研究进展[J].济宁医学院学报，2012，35（2）：140.
[3]赵云峰，金茜，吴红艳，等.冠心病患者抑郁障碍与冠脉病变狭窄程度的相关研究[J].实用心肺脑血管病杂志，2010，18（12），1766-1767.
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