探究心脏移植术后常见的早期并发症及其临床管理
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摘要：心脏移植在终末期的心脏衰竭中是最佳的治疗方式，但心脏移植的手术其发展还较为缓慢，可能会在术后发生各类的并发症。所以，预防与及时对并发症加以干预对于提升移植的效果至关重要。
关键词：心脏移植;早期并发症;衰竭
心脏移植在终末期的心脏衰竭病人中是最佳的治疗方式，已逐渐被医生与病人所接受。心脏移植的治疗方式是主要适用在因各类因素所引起心脏功能衰竭的病人，对于终末期的心脏病患者，为预防其他关键器官出现不可逆严重的损害需尽早的行心脏移植手术。下面对心脏移植术后常见的早期并发症及其临床管理进行简单分析。
1术后感染
在心脏移植手术中，术后感染是常见到的一个并发症，也属于心脏移植常见的致死原因。术后的早期与晚期均可能会发生感染，主要由于术后病人身体的抵抗力较低与使用免疫的抑制剂。另外，长久留置气管的插管与引流管及导尿管也属于出现感染的关键因素。当前术后最常见的是肺部的感染，所以需对呼吸道管理加以重视，及时的吸痰且行细菌的培养与药敏，给以相应PEEP，预防肺不张与肺泡膨胀的不全，鼓励患者加以呼吸锻炼降低出现肺部并发症的几率。
Stevenson针对心脏移植以后关键的发生率与时间、感染原及相关处理做出全方位总结。认为引发心脏移植病人感染常见的感染源是原细菌，其发病率大约占43%，一般出现于术后1-3周内。病毒的感染大多发生于术后的2周，常见的有单纯疱疹与巨细胞病毒的感染，大约占42%。真菌感染率为10%，最常见的是念珠菌。很少的病人可能会发生曲霉菌、肺孢子虫及隐球菌的感染。所以，术后早期应每天做X线胸片、痰培养及胸腔积液的细菌培养等相关检查，尽量早拔掉各类侵入性的管道且留管道的前段行细菌的培养。定期做细菌的培养与药敏的实验来预防远期的感染，若出现了感染的症状，务必及时使用广谱的抗生素来对感染加以控制，等明确了病原体以后，再行换抗感染的药物。
2术后出血
当前心脏移植术后早期的出血原因主要包含术前使用抗凝剂、术中未彻底止血、体外的循环使得凝血出现异常与肝素反跳及使用大量的库存血等，应加以重视且及时处理。导致心脏移植术后出血的因素较多且病理生理的过程较复杂，对于此需术者于早期加以预防。其主要的处理包含术前对凝血的功能加以改善、在体外的循环当中对抑肽酶加以应用及库存血输入太多时应对钙剂加以补充等。心外科ICU的医生与护理工作者需对术后引流量与性状密切加以关注，确保引流通顺，防止出现心包填塞情况。心包或是胸腔的引流量如果连续3h高于200mL/h，则需及时的上报且开胸止血，对平均的动脉压与中心的静脉压及尿量变化密切加以监测等。
3排异反应
移植排斥的反应按照急性的程度分成慢性、急性及超急性的排斥。按照机制分成细胞与体液免疫的排斥。超急性的排斥因已存在抗移植物的抗体介入所引起，于移植以后数的分钟至数小时内出现，使得移植物的脉管迅速闭塞引发衰竭，但当前极少出现此情况。急性排斥的病人需住院加以基本的评估，包含心脏彩超与血液的检查。若出现急性的心衰或是血流的动力学变化的病人需在ICU治疗且对右心的导管加以检查。给以强心、抗心律失常、利尿与升压等药物治疗。AMR基础的治疗包含静脉使用丙球蛋白与大剂量的激素冲击及光分离和血浆的置换等，可使用利妥昔单抗来降低排斥复发的风险。急性全身细胞的排斥不管分级都应使用大剂量的激素加以冲击。按照ISHLT 的指南，若血流的动力学未稳定或是激素治疗12-24h后仍没有改善的时候，应加用抗T细胞的抗体加以治疗。
4 右心衰竭
心脏移植术后的右心衰竭也属于一个早起常见并发症。首先受体在术前左心的功能长期处于衰竭状态，使得肺血管的阻力有所加大，术后早期无法即刻下降，但适应正常的肺动脉压供心无法对忽然加大的压力适应。其次供、受体的匹配并不是很满意，通常供体与受体对比较为强壮且体重大，通常心功能配型较好，远期的预后则更好。所以，预防术后的右心功能出现衰竭情况的关键是合理的选取供心与受体。经受体在围手术期时降低肺动脉的压力，能使术前的肺动脉高压对于术后早期的右心功能衰竭所造成的影响有明显的改善。可在围手术期选择一下预防举措：①在术前使用波生坦与西地那非等药物对受体肺动脉的压力加以降低。②在术后早期使用前列腺素E1管控肺动脉压处于较低状态，并使用小剂量的异丙肾上腺素维持心率于90-120 bpm间，使用多巴酚丁胺来维持一段时间，对右心的功能加以改善。③在术后的48-72h里严格对液体的入量加以管控，尽可能降低容量的负荷且保持内环境处于平稳状态。
5肾功能衰竭
肾功能衰竭也是心脏移植术后常见的一个并发症， 其关键的原因是体外循环肾脏的灌注压较低与肾小球的有效滤过压下降及低血压、溶血、使用肾毒性的药物、心律失常等。对于此并发症可采用以下举措：①若受者术前肾功能衰竭，需对肾功能加以改善以后才可行心脏的移植术。②在术后对每小时的尿量与肌酐值加以监测，尿量低于2 mL/kg?h的时候，应尽早应用利尿剂且对肾毒性的药物停止使用。③对血流动力学的稳定加以维持，保证肾灌注的压力充足。④若术后发生急性的肾衰竭，使用药物后没有改善，可尽早加以CRRT的治疗。
6低心排血量
在心脏移植术后发生低心排血量的情况很常见，部分学者经研究后发现，术后出现左心功能不全的几率是1.4%-30.7%。其临床主要的表现是心源性的休克，血流的动力学未稳定，相关的研究提示这可能和供体的条件及外科手术的水准有关。其治疗重点是对供体进行谨慎的选取，并于术后的早期使用正性肌力与扩血管的药物对心功能加以支持，与此同时，对平均的动脉压与CVP血氧的饱和度密切加以监测，并对血气定时加以分析，有必要的时候机械辅助类的装置加以应用。
7精神障碍
在心脏移植术以后，病人常于精神方面存在不同程度障碍，这主要是由于术中深低温停的循环使得中枢的神经受到损伤及术后脑灌注未充足和免疫的抑制剂等影响，在早期给病人心理支持极为重要。主要包含以下举措：对患者生命的体征与意识的状态严密加以监测，平均的动脉压保持于70-80mmHg间并对冠狀的动脉血流量与呼吸功能加以维持，供以安静环境，防止出现各类声光的刺激，使患者处在舒适位置，有必要的时候给以适量镇痛与镇静的药物。对病人主诉耐心加以倾听，强化护患的沟通和交流， 鼓励患者表达出自身想法与顾忌， 在室内放设电视机，促使病人的身心娱乐与及时的获取到外界的信息。在术后万一患者精神出现异常情况，应及时的查寻病因并对症治疗，在无器质性的病变前提下， 早期给以抗精神病的药物加以治疗且将心理护理做好。
8结论
心脏移植术之后可能会于体内的各系统中出现并发且可能会多个系统同时出现， 人的各系统间互相关联，若某一系统发生问题，则会对系统的脏器功能造成影响，出现恶性的循环， 更甚的会引起病人死亡。所以，对心脏移植术后的常见并发症充分加以研究意义深远，可对术后的并发症及时做出诊断并加以处理，对保护关键器官的功能加以强化，提升心脏移植成功的几率。
参考文献：
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