基于案例分析的住院部输液差错原因及对策
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摘要：目的：分析住院部输液护理差错发生原因并提出防范对策。方法：对2018年12月我院住院部发生的一起护理输液差错案例进行分析，找出原因提出对策。结果：该案例差错原因分为人为差错和管理不到位两方面：护士安全意识淡薄、缺乏充分沟通、查对不严;医院规范化管理制度缺失或未能落实。结论：住院部应该从事故案例中吸取教训，强化思想教育，明确并落实管理制度和操作流程，加强监督，以使护士切实履行职责，防范此类事件再次发生。
关键词：案例分析;输液差错;防范对策
住院部护士工作种类繁多，任何护理差错都会影响治疗工作的进行或给患者带来不应有的痛苦和不良后果。因此，积极防止护理差错是提高护理质量的重要一环。本院住院部2018年12月发生一起输液差错事故，虽最终未造成不良影响、未引起护理纠纷，但需引起重视，分析原因，制定对策，避免同类事件再次发生。
1.输液差错案例
2018年12月，护士叫10床李某输液，11床张某听成自己答应了，然后值班护士错把10床李某的（克林霉素0.9g+0.9%NS 250ml）给11床的张某输液上了。由于10床的李某久未输液询问，经另一名护士检查发现，立即关闭输液并拔除，发现错误后立即报告值班医生，并向护士长、科主任汇报了这件事，严密观察病情，做好善后的解释工作，经过几个小时的观察和处理，病人病情稳定，无造成不良影响，未引起护理纠纷。
2.输液差错原因
2.1 人为差错
本案例中，人为差错主要是护士因素，表现为如下三方面：（1）当班护士违反了查对制度，忽视操作的准确性及严谨性，没有严格执行“三查八对”，虽然病人错听成自己答应，但在操作前、操作中、操作后均未进行查对，未及时发现问题。（2）当班护士欠缺护患沟通技巧，跟病人沟通不到位。护理操作时，没有让患者和家属自报姓名，再行核对;对健康宣教落实不够，病人不了解输液过程中会出现哪些问题;护士喊名字，患者或家屬在听不清的情况下，惯性思维回答“是”，从而导致了错误“配对”，引起用药差错。（3）当班护士责任心不强，风险认知不够，心存侥幸酿差错。
2.2 管理不到位
由案例发生、人为差错分析可见，与护士职业素质相关的法律法规未能在护理人员之间得到渗透，法律法规作用未能发挥;医院的安全管理制度、护理工作流程缺失或未能有效落实;特别是查对环节的要求未能有效执行。
3.输液差错防范对策
3.1 减少人为差错
（1）加强思想教育，增强护士工作责任心。加强护士的思想教育，培养其责任感和良好的思维模式，摒弃惯性思维，学会排除环境干扰，聚精会神的工作方法。护理部还应经常组织护士进行安全意识教育，定期进行检查，及时发现问题并督促其解决，以消除工作中的安全隐患，做到防患未然。
（2）加强业务知识培训，提高护士的业务素质。护理工作具有很强的独立性，需要具备一定的理论知识水平和操作技能。医院应根据科室特点制订系统的业务培训计划，做好专业知识学习，以提高护士的综合业务素质。首先抓好“三基三严”学习;其次加强专科理论知识和技术的培训;再是，特别是对新进护士，要派有经验的教师负责带教，待具备独立操作能力时方可上岗。
（3）注意掌握和运用科学的核对方法。护士在开展工作的工程中，应注意掌握并运用科学的核对方法。一是做到病人姓名反问式，明确病人和治疗单一致;二是核对号码牌，确保病人和治疗药品一致;三是核查输液药品，确保用药的完整性;四是解释输起到的作用，明确病人的用药答复;最后将医嘱单交与患者再次确认无误后方可执行治疗操作。
3.2 完善制度，加强管理
（1）加强法律教育，提高法律意识。通过学习和贯彻《医疗事故处理条例》和《护士条例》及有关法律法规，增强医护人员法律意识，使护士真正认识到遵章办事是一种自我保护，并落实在平时的工作中。同时，此类法律法规也是对护士行为的约束，对其积极工作的激励。
（2）完善管理制度，规范作业流程。一是建立各项输液安全管理制度，明确护理工作流程。针对所发生的差错（事故），医院应认真查找原因，完善各班次护理工作流程、执行医嘱流程、查对医嘱流程、取药工作流程、输液流程、带教工作流程等，并要求在全院严格执行。二是实行首接负责制。收药护士必须向首次输液病人告知用法、时间等事项，提高患者治疗依从性与安全性。
（3）强化查对制度。医院方面应注意强化查对制度，使得每名护士都能够认真履行。对住院病人医嘱严格落实每天双人查对，设立摆药、配药、穿刺3个基础岗位，摆药、配药、穿刺3个岗位每个护士严格落实操作前、操作中、操作后三查，并核对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、有效期等“八对”。
（4）执行考评，强化监督与考核。建立和执行护理质量考评体系，针对科室护士工作内容制定相关护理质量考核，严格把关，以考评促使护士重视工作，学习业务，担负责任。
4.结语
通过对这起护理输液差错案例的分析，发现发生本次差错的主要原因表现在人为差错和管理不到位两个方面：护士安全意识淡薄、缺乏充分沟通、查对不严;医院规范化管理制度缺失或未能落实。防范对策：一是在日常工作中，主要应从加强护士工作责任心、提高护士的业务素质、掌握和执行科学的查对方法等方面入手，尽量避免人为差错;二是医院应注意建立各项安全管理制度，明确并落实护理工作流程、严格护士质量考评等方面加强管理，以端正护士工作态度，使其树立责任心，将各项操作要求严格落实;三是医院应从事故案例中吸取教训，加强安全教育与日常监督，强化安全意识，切实履行医护责任，以防范此类事件再次发生。
参考文献：
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作者简介：唐珂（1990.04-），女，汉族，湖北人，本科学历，武汉市第三医院耳鼻喉科病房护师。
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