消法在岭南儿科疾病中的应用

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　　 摘要：消法属中医“八法”之一，是通过消积导滞和消坚散结作用，对气、血、痰、食、水、虫等积聚凝结之邪渐消缓散的一种治法。岭南地区炎热潮湿，加之岭南儿童的生理和病理特性有其独特性，脏腑气机失调，气滞、痰浊、食积、血瘀应之而发，故治疗岭南儿科疾病用消法中的理气、化痰、消导、祛瘀之法，可消散痰浊瘀滞食积，使邪去病退。
　　 关键词：消法;岭南地区;儿科疾病
　　 中图分类号：R272.95    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2019）08-0120-03
　　 DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.08.025      开放科学（资源服务）标识码（OSID）：
　　 Abstract： Resolving method is one of the eight methods of TCM， which is a kind of treatment method that gradually dissipates the accumulated pathogenesis of qi， blood， phlegm， food， water， insect and so on by eliminating accumulation and stagnation. Lingnan area is hot and humid， and the physiological and pathological characteristics of children in this area have their own characteristics， such as imbalanced qi in organs， qi stagnation， phlegm turbidity， indigestion， and blood stasis. Therefore， the methods of regulating qi， resolving phlegm， removing blood stasis and dissipating indigestion can treat phlegm turbidity， stagnation and indigestion of pediatric diseases in Lingnan area， and finally eliminate pathogenic factors.
　　 Keywords： resolving method; Lingnan area; pediatric diseases
　　 嶺南独特的地理、气候环境及生活习俗对小儿体质的形成具有不可忽视的作用[1]。岭南地处沿海，气候潮湿炎热，且居民多喜食生冷、海鲜等多湿滋腻之品，以及各类清热祛湿“凉茶”或“靓汤”等多非适宜小儿体质之膳，易酿生痰浊、食积、血瘀，阻滞气机，伤及脾胃，导致脏腑气机失调而见多种临床表现，难以明确辨证论治。
　　 消法之“消”，立法依据源于《内经》“坚者削之”“结者散之”“逸者行之”等，意在消导、消散、消除。消法是通过消坚散结、消食导滞，对停滞于脏腑、经络、肌肉之间的气、血、痰、湿、食等有形实邪，使之渐消缓散的一种治法[2]。
　　 笔者通过临床观察，认为针对岭南儿童的生理和病理特点，临床运用消法可提要勾玄，综合采用化痰、消食、祛瘀之法，将岭南患儿体内之病邪分而消之。兹结合案例就具体运用介绍如下。
　　1  典型病例
　　1.1  消痰逐瘀治疗腺样体肥大
　　 案例1：患儿，女，6岁，2017年8月25日初诊。张口呼吸，眠时打鼾1年，鼻塞流涕1周。既往有反复呼吸道感染病史3年，平素易汗出。外院鼻内镜示“腺样体肥大”。刻下：鼻塞，流黏浊涕，夜间张口呼吸，时有憋醒，晨起喷嚏，纳一般，无发热，便溏。查体：鼻黏膜稍充血肿胀，可见大量黏涕，咽充血+，扁桃体Ⅱ度肿大，心、肺无异常，舌黯，苔白腻，脉浮数。细胞形态示：异型淋巴细胞4%。诊断：腺样体肥大，证属外感风寒，内有痰结，治以疏风通窍、化痰散结。处方：土茯苓15 g，白术、桔梗、浙贝母、谷芽、浮小麦、防风、金银花、连翘、荆芥、白芷各10 g，甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎，分2次温服。
　　 2017年9月1日复诊：患儿鼻塞流涕明显减轻，眠时仍有张口呼吸，打鼾，无憋醒，纳一般，便溏。查体：鼻黏膜苍白，无肿胀，咽稍红，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，舌黯，苔白，脉细。守方去金银花、荆芥、桔梗，加猫爪草、丹参各10 g。继服14剂后，患儿睡眠鼾声、张口呼吸明显减轻，无夜间惊醒，随访1个月无复发。
　　 按：腺样体肥大初起多属肺脾气虚，加之外邪侵袭，稽留日久，郁结不散，致气血运行不畅，津液凝聚成痰饮、瘀血，痰瘀互结，阻塞鼻窍。本案患儿起病初期为本有肺脾气虚，又外感风热之邪，日久热灼津伤，炼液成痰，证属本虚标实，故治以疏风清热、宣通鼻窍，佐以化痰散结之品。方中金银花、连翘疏风清热;荆芥、防风祛风解表;白芷宣通鼻窍，为治鼻塞要药;土茯苓、白术健脾祛湿;桔梗宣肺化痰;浙贝母化痰散结;谷芽消食化积;浮小麦收敛虚汗。后期表邪已去，但其病已久，仍有肺脾不足、痰浊血瘀滞留鼻窍之象，治当以补益肺脾为本，运用消法，化痰活血散结须贯穿始终，故守方增加化痰活血散结之力。《诸病源候论·瘿瘤等病诸候·鼾眠候》曰：“鼾眠者，眠里喉咽间有声也。人喉咙，气上下也。气血若调，虽寤寐不妨宣畅;气有不和，则冲击喉咽而作声也。”可见，灵活运用消法，消其气血瘀阻，痰浊凝滞尤为关键。
　　1.2  化痰散结治疗颈部淋巴结肿大 　　 案例2：患儿，男，7岁，2017年9月10日初诊。2周前开始出现发热，眼睑浮肿，鼻塞流涕，咽痛，颈部淋巴结肿大，肝酶异常，于广州中医药大学第一附属医院儿科住院治疗，诊断考虑为“传染性单核细胞增多症”，经静脉滴注更昔洛韦后好转出院。刻下：易汗出，腹胀，纳呆。查体：扁桃体Ⅱ度腫大，双侧颈部可触及多个肿大淋巴结、直径2～3 cm、压痛±、活动度一般，舌淡，苔黄腻，脉弦滑。颈部彩超示：双侧可见数个低回声结节，形态规则，边界清晰，皮髓质分界清晰，其内可探及少量血流信号，左侧较大的约15 mm×26 mm，右侧较大的约18 mm×17 mm，提示双侧颈部多发淋巴结肿大。诊断：颈部淋巴结肿大，证属脾气亏虚、痰瘀互结，治以益气健脾、化痰散结。处方：土茯苓15 g，白术、太子参、浙贝母、猫爪草、夏枯草、玄参、浮小麦、连翘、蒲公英各10 g，煅牡蛎（先煎）20 g，甘草6 g。每日1剂，水煎，分2次温服。患儿服药7剂后，颈部肿物缩小，守方加减继服7剂善后。
　　 按：颈部淋巴结肿大属中医学“瘰疬”“痰核”范畴，多因外感六淫邪毒，侵入肌肤，邪毒流注于经脉，与内蕴之痰湿交结，致营卫不和，邪郁化热，气血凝滞，经脉阻遏而成痰毒[3]。《丹溪心法》认为“凡人身上、中、下有块者，多是痰”。本案患儿乃感受邪毒，经抗感染治疗后遗留颈部淋巴结肿大，乃邪去正虚，痰湿浊瘀尚存之象，故治宜扶正固本，法以清热解毒、化痰逐瘀、软坚散结。方中土茯苓清热解毒祛湿;白术、太子参益气健脾，扶正固本;浮小麦敛营止汗;重用猫爪草、夏枯草、连翘、蒲公英清热解毒散结;玄参、浙贝母、牡蛎乃《疡医大全》之消疬丸，其中玄参清热凉血散结、煅牡蛎收敛软坚散结、浙贝母清热化痰散结，三药合用可使痰化瘀散，瘰疬自消。
　　1.3  消食导滞治疗厌食
　　 案例3：患儿，男，4岁，2017年8月12日初诊。2017年4月，患儿因肺炎在外院住院治疗，经静脉滴注哌拉西林钠、舒巴坦钠2周后好转出院，后饮食不节制，继而厌食，近3个月体质量减轻约2 kg。刻下：易疲倦，纳差，大便难解、二日一行、质干硬，劳累后干咳。查体：形体消瘦，伴乏力，面色萎黄，甲床淡白。舌淡，苔薄黄、花剥，脉细。诊断：厌食，证属脾虚夹积，气阴两虚。治以健脾消积、益气养阴。处方：土茯苓15 g，五指毛桃15 g，白术、山药、神曲、谷芽、麦芽、桔梗、芦根、五味子、麦冬各10 g，甘草6 g。每日1剂，水煎服，分2次温服。患儿服药7剂后，食量较前明显增加，无干咳，守方加减继服7剂善后。
　　 按：小儿脾常不足。本案患儿为抗生素治疗后伤及脾胃，脾胃虚弱，气阴两伤，加之其饮食不能自制，易出现积滞，日久则津液亏耗，出现纳呆、消瘦乏力，面色萎黄、甲床淡白等;脾失健运，则肺气不宣，腑气不通，故干咳、便秘。治以健脾消积、益气养阴为法，使积滞去而气阴存。故方用土茯苓清热祛湿，五指毛桃、白术、山药益气健脾养阴，神曲、谷芽、麦芽消食导滞，桔梗宣通肺气，五味子、麦冬养阴敛肺，芦根清肺胃余热。诸药合用，肺脾同调，消补兼施，乳积得消，脾运健旺。
　　1.4  消痰化脂治疗性早熟
　　 案例4：患儿，女，6岁，2017年5月12日初诊。乳房增大伴疼痛1月余。曾于外院诊断为“性早熟”。刻下：形体肥胖，乳房增大、胀痛、乳晕色黑，平素食量较同龄儿大，烦躁易怒，畏热，面赤口苦，胸胁胀痛，大便干结难解。查体：身高126 cm，体质量32 kg，体质量指数20，乳房发育，乳晕黑，腋毛发育，外生殖器正常、女童外观。B超示：双侧乳房Tanner Ⅱ期;左侧卵巢约24 mm×13 mm，内可见4个直径大于4 mm卵泡回声，较大者直径约5.2 mm;右侧卵巢约26 mm×13 mm，内可见4个直径大于4 mm卵泡回声，较大者直径约5.4 mm。余无异常。舌红、边有齿痕，苔黄腻，脉弦滑。诊断：性早熟，证属阴虚火旺，痰热互结，治以健脾化痰、泻火养阴。处方：土茯苓15 g，茯苓、白术、黄柏、知母、生地黄、牡丹皮、荔枝核、浙贝母、山楂、荷叶各10 g，甘草6 g。每日1剂，水煎，分2次温服，嘱加强锻炼及控制饮食。服药3个月后，患儿双侧乳房缩小、无疼痛，体质量减轻2 kg。复查B超示：子宫、卵巢较前稍缩小。随访3个月未见复发。
　　 按：《育婴家秘》认为“小儿肾常虚”，故临床易出现肾阴阳失调，阴不制阳，相火偏亢，阴虚火旺，天癸早至，性征提前[4]。又《育婴家秘》“脾常不足”，《临证指南医案·湿》“湿从内生，必其人膏粱酒醋过度，或嗜饮茶汤太多，或食生冷瓜果及甜腻之物。其人色白而肥，肌肉柔软”。岭南地区小儿本有脾肾不足，又多食海鲜等肥甘厚腻或盲目进补“靓汤”，缺乏运动，致脾失健运，水谷精微失于输布，痰湿内生，痰湿阻滞乳房，形成硬结，不通则痛，故双乳有疼痛感;痰湿日久，酿成膏脂，痰浊蓄积体内，泛溢肌肤则为肥胖;膏脂积滞太甚，使痰湿内生，郁久化热伤阴，肾阴不足，无以制阳，引动相火，血海浮动，亦可致天癸早至。本案患儿本有脾气虚弱，肾阴不足，又嗜食甘肥，痰热内生。方中土茯苓清热祛湿，茯苓、白术益气健脾祛湿，熟地黄养阴生精，知母、黄柏相须为用，滋肾阴、泻相火，牡丹皮清热肝火，荔枝核、浙贝母清热散结，山楂化浊消脂，荷叶化痰降浊，甘草调和诸药。全方滋阴补肾、益气健脾，佐以消法，使痰化气顺，邪热自退，天癸缓至。
　　2  讨论
　　 《医学阶梯》曰：“善疗疾病者，必先别方土。方土分别，远迩高卑，而疾之盛衰，人之强弱因之矣。”岭南地区常年以湿热气候为主，居民喜食生冷、海鲜等多湿滋腻之品，加之小儿脾常不足体质特点，故岭南儿科疾病多有本虚标实特点，易出现夹湿、夹痰、夹滞兼证，日久影响气机运行，而见血瘀兼证。故治疗岭南儿科疾病不可忽视消法。用药上，临床可多选五指毛桃、茯苓、白术、太子参、山药等益气健脾以助祛湿，配浙贝母、夏枯草、荔枝核、煅牡蛎、蒲公英等消痰散结，伍用半夏、陈皮、砂仁、厚朴等消痰行气，佐以谷芽、麦芽、山楂、神曲等消食化积，酌加生地黄、丹参、牡丹皮、玄参等消瘀活血。此外，岭南道地药材土茯苓，味甘、淡，性平，归胃经，具有解毒、除湿、通利关节等作用，尤适用于小儿湿热证。另外，小儿脾常不足，临床运用消法须顾护脾胃，用药须精当，不可攻伐太过，以免耗伤脾胃。
　　参考文献：
　　[1] 刘卓勋，杨京华.黄振棋岭南地区小儿体质辨证分型初探[J].新中医， 2014，46（5）：236-238.
　　[2] 殷学超.三消法在郁证治疗中的运用[J].中国医药学报，2002，17（11）：650-651.
　　[3] 江晶晶，陈仁寿.瘰疬辨治溯源[J].吉林中医药，2015，35（12）：1285- 1287.
　　[4] 沈玉祥.知柏地黄丸加减辅助治疗女童特发性性早熟44例临床观察[J].中医儿科杂志，2018，14（2）：64-67.
　　（收稿日期：2018-11-21）
　　（修回日期：2019-02-27;编辑：梅智胜）
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