Ⅱ型心肾综合征中医病机演变规律初探

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　　 摘要：目前对Ⅱ型心肾综合征（cardiorenal syndrome，CRS）病机认识尚不统一，主要有心肾不交、心肾阳虚和血不利为水3种，这些观点从不同层面反映了疾病发展阶段的病理特征。Ⅱ型CRS是心病及肾、心肾同病的状态，其发展多呈慢性经过，每一阶段有其不同的病理特点，分析其动态变化，探讨其病机演变规律，对开展疾病早期防治具有重要意义。本文基于文献研究和临床观察，提出Ⅱ型CRS病机演变规律主要经历4个阶段，即早期为心气不足、初期为阴虚火旺、中期为血瘀水停、后期为阳虚水泛，以期更有效指导临床辨证施治，减少疾病发生，延缓病情进展。
　　 关键词：心肾综合征;心力衰竭;病机
　　 中图分类号：R259.41    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2019）07-0001-04
　　 Abstract： The understanding of TCM pathogenesis of type Ⅱ cardiorenal syndrome （TⅡCRS） is still not uniform at present. It mainly includes three viewpoints： disharmony between heart and kidney， yang deficiency of heart and kidney， and the unfavorable blood transform into water， which reflect the pathological features of the disease at different stages from different aspects. TⅡCRS is the stage of heart disease affecting kidney， and the condition of simultaneous occurrence of both heart and kidney disease. Besides， the development of TⅡCRS is usually chronic and each stage has different pathological features. Furthermore， to analyze its dynamic changes and explore its evolution mechanism will be of great significance for carrying out early disease prevention and treatment. Based on the literature studies and clinical observations， this article proposed that the evolution of TCM pathogenesis of TⅡCRS mainly has four stages： deficiency of heart qi syndrome at stage 1， hyperactivity of fire due to yin deficiency syndrome at stage 2， blood stasis and water diffusion syndrome at stage 3 and water overflowing due to yang deficiency syndrome at the last stage， with the purpose to guide clinical syndrome differentiation in clinic， reduce the incidence of the disease and delay the progression of the disease.
　　 Keywords： cardiorenal syndrome; heart failure; pathogenesis
　　 Ⅱ型心肾综合征（cardiorenal syndrome，CRS）是指慢性心功能不全导致的肾脏损伤或肾功能不全的一组临床综合征，临床以喘憋、水肿、尿少等为主要临床表现。随着人口老龄化加剧，高龄心力衰竭（以下简称“心衰”）带病生存患者增加，Ⅱ型CRS患者已成为心衰住院患者的重要群体，因此积极开展Ⅱ型CRS的防治具有重要临床意义。
　　1  对Ⅱ型心肾综合征的认识
　　 中医古籍无“CRS”病名，后世根据其临床表现，将其归属“喘证”“水肿”“心悸”“痰饮”等范畴。目前对Ⅱ型CRS的病机认识尚不统一，归纳起来主要有“心肾不交”“心腎阳虚”和“血不利为水”，此3种学说均可在一定程度上概括Ⅱ型CRS发展到某个阶段的病理过程，但不能从整体上对其病机进行高度概括。Ⅱ型CRS是心病及肾、心肾同病的状态，从心衰发展到心肾同时衰竭，多呈慢性过程，病情发展由轻到重，在不同的病程阶段临床症状表现各不相同，其病机亦复杂多变，因此很难用某一单纯、固定的病机对Ⅱ型CRS的病理作高度概括。整体、动态把握Ⅱ型CRS的病机演变规律对疾病的认识和治疗均有重要意义。
　　 目前西医认为，Ⅱ型CRS初期阶段为心衰发生时，心排血量下降，患者表现为胸闷、气短、乏力、头晕等心排血量减低症状。早期阶段为心排血量下降，导致肾血流减少引起交感神经激活，在初期临床表现基础上，又出现心慌、出汗、口干、口苦、失眠、心烦气急等交感神经激过度激活表现。中期阶段为肾血流量进一步下降，导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度激活，引起水钠代谢紊乱，血流重新分布，临床可见肺循环、体循环瘀血，双下肢水肿;同时RAAS激活导致炎症因子释放入血，随之出现微血管损伤，微循环高凝状态，微循环炎症及高凝状态可引起早期肾脏损害，但肾脏尚处于代偿阶段，临床未能显示出典型的肾功能损伤。晚期阶段为RAAS系统进一步激活，引发全身炎症因子、细胞因子过度释放，引起血管收缩、水钠潴留进一步加重，心肌和肾间质纤维化，加重了心功能不全，同时肾脏血管收缩，肾血流进一步减少，引发肾脏结构和功能不可逆损伤，患者表现为喘憋进一步加重、不能平卧、周身水肿、畏寒肢冷、面色?白、尿少或无尿等症状。 　　2  分期辨证
　　 我们基于对Ⅱ型CRS的文献回顾和临床病例研究，结合西医对其发病机制的认识，初步总结出Ⅱ型CRS的4个阶段主要病机演变。
　　2.1  早期阶段：心气不足
　　 我们既往研究发现，心气不足是慢性心衰发生的始动因素，以及最早出现和最常见的中医证候，且贯穿心衰发生发展的全过程[1]。心气是推动血液运行的原动力，心气充沛，心主血脉的功能方能正常发挥。《素问·痿论篇》有“心主血脉”，其涵义是心主一身之血和一身之脉。而这两方面功能均与心气充沛与否密切相关。一方面全身血液均依赖于心气推动而在脉中循环不息，周流全身，濡养脏腑肢节;另一方面，脉道通利与血管舒缩功能密切相关，而血管舒缩功能离不开心气的温煦和固摄作用。如心气亏虚日久，血液推动无力，脉管舒缩障碍，则瘀血内停，心脉不通，导致心衰。《灵枢·经脉》所谓“手少阴（心）气绝则脉不通，脉不通则血不流”。临床上，心衰的早期阶段，由于心排血量减低，心功能受损，患者出现活动耐力下降，气短、乏力、动辄汗出等心气不足表现，此阶段尚无显著呼吸困难、水肿、尿少等水湿内停或瘀血内阻，以及肾功能受损的征象。研究显示，心气虚为心衰发病基础，且伴随心衰全程，心气虚患者在左室射血分数、左室短轴缩短率、每搏输出量、舒张早期和晚期充盈速度比值（E/A）较正常对照组均有统计学差异[2]。贺泽龙等[3]通过对408例心衰患者临床资料总结分析，提出慢性心衰（CHF）的中医证候演变规律为心气虚或气阴两虚、随着病情进展逐渐阴损及阳、由心及肾、因虚致实而出现心阳气虚、心肾阳虚、阳虚水泛等证候。我们前期研究发现，心气不足患者在CHF患者中预后最好[2]，提示相对于其他证候，心气不足为Ⅱ型CRS早期阶段的主要病机。心气虚，心脏鼓动减弱，进一步导致其他证候发生发展。
　　2.2  初期阶段：阴虚火旺
　　 随着心衰进一步发展，心气亏虚日久，心脏功能逐渐受损，必然耗伤心体，损伤心阴，发展到气阴两虚阶段，此时阴液不足，不能制约阳气，表现出阴虚火旺的病理状态，患者往往出现五心烦热、心慌、盗汗、口干咽躁、失眠多梦等交感神经、RAAS激活的症状。研究发现，CHF气阴两虚证患者血管紧张素Ⅱ、醛固酮含量升高，伴有RAAS激活[4]。中医学认为，心为阳脏，为阳中之太阳，正常状态下心阴心阳相互制约，共同维护心脏正常生理功能。阴主静、主沉降;阳主动、主升发。心阳除鼓动血脉运行、温煦血液和经脉，保证心脏泵血动力，防止血液凝滞、经脉挛缩的功能外，还有另一重要功能，即正常生理状态下心阳需下降至肾，使肾水不寒，而肾水亦蒸腾上济于心，使心阳不亢。心属火，肾属水，两脏相互依存又相互制约，即所谓“心肾相交”或“水火既济”。若一脏功能失调，必影响另一脏生理功能。慢性心衰由心气虚发展到气阴两虚阶段，此时心阴不足，阴不制阳，造成心阳偏亢，阳亢化火，心火上炎。此时“心火”非“心阳”，乃病理之火。心火上炎可引起一系列交感神经激活症状如失眠多梦、口干盗汗、心烦气急、心悸怔忡等表现。心火不能正常下降至肾，温暖肾水，使肾水不寒。肾水失去心阳的温煦，亦不能蒸腾气化上济心火而使心火不亢，心火越亢则肾水愈寒，肾水越寒则心火愈亢，此种病理状态即“心肾不交”或“水火不济”。我们认为，临床上Ⅱ型CRS发展到此阶段病变部位主要在心，肾脏生理功能虽受到一定影响，但尚不严重，肾脏病理改变主要为肾脏失去心阳的温煦，气化动力不足，同时肾主固攝藏精功能下降，水液精微物质在肾脏的代谢过程轻度受损，表现为夜尿多、尿频、蛋白尿、肌酐和尿素氮可轻度增高等，由于此时仍处于Ⅱ型CRS早期阶段，在失去心阳辅助状况下，肾脏靠本身之肾气、肾阳代偿功能，尚能维持正常水液代谢，故此阶段尚未造成水湿内停之水肿之象。但心肾不交为Ⅱ型CRS后期发展埋下了伏笔。
　　2.3  中期阶段：血瘀水停
　　 慢性心衰由心气虚发展到气虚及阴，阴虚火旺、心肾不交阶段，往往还处于Ⅱ型CRS初期阶段，仍以心气虚为主，且心阳未亏，仅心阳过亢，肾阳失去心阳辅助作用，而心阳、肾阳本身未受明显影响，故心肾功能尚处代偿阶段，临床无明显水肿及肺循环、体循环瘀血等征象。但随着疾病的发展，心气日渐亏虚，气不能行血，血行滞涩，导致瘀血内停。瘀血在心，可见胸闷、胸痛、憋气;瘀血在肝，可见胁痛积聚;瘀血在肺，可见喘憋、咳嗽、咳血;瘀血在肾，可见水肿、尿频、尿少。既往研究显示，血瘀证的出现往往提示慢性心衰病情恶化，并预示肾功能损伤，但此时肾功能尚处代偿阶段，临床未检出典型肾功能损害[5]。我们认为，血瘀是CHF向CRS发展演变的重要病理环节。原因在于瘀血既可作为心气虚的病理产物，又可作为致病因素，导致水饮内停。又水血同源，二者同行脉中，瘀血闭塞经脉，津液渗于脉外，积而为水。同时瘀血内停脏腑，阻滞脏腑气机，导致气不化津，津液不能正常输布、排泄，发为水肿。《金匮要略·水气病脉证并治》有“血不利则为水”，《血证论》有“血积日久，其水乃成”“水与血相为倚伏”，均揭示瘀血与水饮的密切关系。临床上，“血不利为水”与慢性心衰氧化应激、炎症反应，使血管壁损伤，通透性增高，加之静脉、淋巴回流障碍，血管内静水压增高引起水肿的机制类似。
　　 总之，血瘀水停是CRS由心气虚发展的结果，心气不足，气虚血瘀，血瘀水停为此阶段的主要病机。既往研究发现，气虚、痰浊、血瘀往往伴随出现，血瘀证与气虚证和痰浊证呈正相关，三者常相互促进，出现在CRS发展的中期阶段[6]。此阶段心气虚为本，血瘀水停为标。同时，瘀血、水饮作为新的致病因素，又为CRS的病情发展和恶化提供了病理基础。
　　2.4  后期阶段：阳虚水泛
　　 随着CHF病情进展，瘀血水饮等病理产物聚集，心气日渐亏虚，气虚及阳，心阳受损，血脉鼓动无力，导致瘀血进一步加重，瘀阻气机，气不化津，加重水湿内停。同时，心阳虚衰，使肺主宣发肃降、脾主运化水湿功能受损，致水湿内停进一步加重。相较其他脏腑，临床上心病日久伤及肾的情况更多见。一方面，“心肾相关”，二者通过经络相连，水火相济维持正常生理功能;另一方面，“心肾同源”，心为火脏，为阳中之太阳，为五脏六腑之大主。肾藏真阳，为五脏阳气之根，一方面心阳能温煦肾阳;另一方面，肾阳为心阳提供源动力，心肾之阳气互存互资，共筑全身阳气之藩篱。心肾同源的重点是指心肾两脏共主一身之阳气，主宰人体阳气温煦、推动、气化、生长、卫外等生理功能。病理情况下，心衰后期阶段，心阳渐衰，肾阳失去心阳的温煦作用，另一方面瘀血水饮有形之邪通过经脉留滞于肾，损伤肾阳，肾阳亏虚，肾失气化，肾不主水，导致水液代谢紊乱，造成水邪泛滥。故《景岳全书》有“水肿为病，其标在肺，其制在脾，其本在肾”。肾阳虚衰，肾失气化，是造成CRS后期水湿泛滥的关键环节。而心阳不足是造成肾阳虚衰的始动环节。心肾同病、阳虚水泛是疾病发展的最终结果。水饮之邪随气机升降无处不到，水饮泛溢肌肤，可见颜面、四肢甚至周身浮肿;水饮上凌心肺可见喘咳、心悸;水饮留于胃肠，可见恶心、呕吐、纳差、消瘦。水饮内停，阻滞阳气，加之心肾本身阳气虚衰，阳虚则寒，患者常出现畏寒肢冷、面色?白等一派阳虚之象，此时阳气不能发挥正常卫外功能，患者易感外邪，反复发生外感，内外合邪，导致疾病反复发作，缠绵难愈。 　　 既往研究发现，CHF阳虚证患者病程长，合并肾功能下降，胆红素升高，血尿酸增高，左心室扩大，证实心肾阳虚，为CRS的晚期阶段[6]。贺泽龙等[3]研究亦发现，左心室增大在阳虚水泛、心肾阳虚和阴阳两虚证患者中比较常见，而气阴两虚、气虚血瘀证均不明显。可见，心阳不足，心病及肾，心肾阳虚，水湿泛溢为CRS晚期阶段的主要病机。
　　3  小结
　　 综上所述，Ⅱ型CRS的发生发展并非一朝一夕，其病机演变规律主要经历4个阶段：早期阶段为心气不足、初期阶段为阴虚火旺、中期阶段为血瘀水停、后期阶段为阳虚水泛。其中，心气不足是Ⅱ型CRS发生的始动因素。瘀血既是心气虚的主要病理结果，又是水饮内停的主要致病因素。瘀血的出现往往预示着发生肾功能损伤，提示病情加重。瘀血水饮留而不去，进一步损伤心气心阳，心损及肾，最终导致心肾阳虚，阳虚水泛，预示CRS已发展到晚期阶段，此时CRS的治疗极为棘手。因此，以CRS病机演变规律为切入点，如能在CRS发病早期、初期或中期阶段对疾病进行早期干预，寻找有效治疗药物，就可防止和延缓CRS发展到晚期阶段，有效改善CRS患者预后。当然，现阶段对CRS的病机认识尚不够深入，缺乏系统，且尚未达成共识，对病机的病理机制研究还不够深入。西医大部分研究还停留在血流动力学、神经内分泌、炎症因子水平，基于基因、蛋白层面开展的机制研究尚不多见。在治疗方面，西医认为CRS发展到后期不可避免走向肾脏替代治疗的道路，目前尚无突破性的治疗方法。而中医治疗具备针对性、灵活性、整体性的特点，能有效改善患者临床症状及实验室指标。但目前尚缺乏大规模的临床验证和循证医学支持，缺乏对药物机理的深入研究。同时由于对CRS病机认识尚不统一，治疗CRS的临床方药名目繁多，尚难规范统一。因此，进一步统一Ⅱ型CRS的病机认识，不但是规范CRS中医证候和治法方药的前提，而且是探索疾病发展规律、揭示证候本质和寻找有效治疗药物、开展疾病早期防治的切入点。
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