三级分级诊疗制度实施研究综述
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摘要：分级诊疗制度是改变中国居民自由就诊的习惯，形成良好的就医秩序的重要举措[l]，從分级诊疗制度理论、模式探索及主体等方面对国内学者的研究进行分析，探讨了国内某些试点的先进经验以及当前分级诊疗制度存在的阻碍因素，从而为探索和推广分级诊疗制度的实施提供借鉴。
关键词：分级诊疗;自由就诊;医生;三级医院
中图分类号：R197
文献标识码：A
DOI：10. 15913/j.cnki.kjycx.2019.10.025
2017年国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务》，基本建立分级诊疗制度成为重要内容。相关学者认为分级诊疗制度是改变中国居民自由就诊的习惯，形成良好的就医秩序，解决中国“看病难、看病贵”的重要措施[1]。分级诊疗是指按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同程度疾病的治疗。将大中型医院承担的一般性门诊、康复治疗等向基层医疗机构分流，形成“健康进家庭、小病在基层、大病到医院、康复回基层”的新格局[2]。
以往在分级诊疗实施前，三级医院门诊量大，医生接诊患者数量多，导致很多科室医生没有更多的时间和精力与患者进行沟通，医患长期以来处于对立的一面;另一方面，医生每年都需要按规定完成进修学习任务，因此能够留给医生的学习和科研机会只能相对减少。自国家相关政策制定后，分级诊疗制度开始逐步实施。相关资料显示该政策实施所期望的结果是实现基层首诊，逐层转诊，以及合理利用医疗资源。即减少三级医院的门诊量，减轻三级医院医生的工作负担，优化医疗服务，提升患者的满意度。医生也有更多时间、精力进行专科学习，提高医疗水平。
目前，中国分级诊疗制度经过试点探索运行后，取得了一定的效果，但距实现分级诊疗的总目标还有较大的差距。因此不同学者从多角度对分级诊疗制度展开了研究。研究方向主要有对制度本身的研究、不同试点模式的探索及基于分级诊疗相关主体的研究。研究大多集中在2015年以后，起步较晚。国内关于三级分级诊疗制度实施的研究主要分为体制的研究和对象的研究两大方面。
1 诊疗制度建设的研究和分级诊疗模式的探索
1.1 基于分级诊疗制度的研究
关于分级诊疗制度的研究主要概括为两个方面：①唐绍军等人（2017年）[3]从中国分级诊疗中存在的利益相当、公平公正、隐私、尊重人格等方面阐述了伦理学在分级诊疗中的重要作用。陈柯羽等总结出推进分级诊疗制度的实施需有计划、有步骤地进行。②彭蓉等人（2019年）[4]运用对比的方法分析国家和广西分级诊疗的相关政策，认为当前的分级诊疗制度仍存在问题，政府应尽快完善相关政策，推动分级诊疗的实施。
1.2 基于分级诊疗模式的探索
目前，中国已有31个省，270个地级市以上城市开始了对分级诊疗的实践探索[5]，当前文献中所研究较热门的有以下几种：①厦门的新型医疗模式以“分级诊疗，慢病优先，上下联动，三师共管”[6]为宗旨;②福建三明等地则通过调控药价等措施实行“三医联动”模式;③青岛市“两类三种”医联体建设形式;④深圳罗湖模式及上海市“1+1+1”签约模式[6]也取得了一定的成功。
以远程医疗为主的互联网+分级诊疗模式[7]实现了医疗资源共享，优化医疗资源，同时提高了基层医疗服务质量。以上模式强化医疗资源配置，提高了医务工作者的积极性，同时在社区首诊、上下联动等方面取得显著的成就，在解决人们的“看病难”和“看病贵”、提高人们的健康水平的问题上作出了一定的贡献。
2 从不同角度研究各类人群的需求
目前，国内文献中所分析的分级诊疗相关主体主要有患者或社区居民（以下简称患者）、医务工作者、医疗机构及医疗管理机构等。
2.1 从患者角度出发
在患者对分级诊疗制度的认知方面，张璐等人（ 2018年）[8]研究得出的影响分级诊疗政策知晓率的因素有年龄、文化程度及月收入，同时有69.4%的人因医疗水平有限不愿在基层就诊;赵忠辉等人（2017年）[9]认为，患者对分级诊疗知晓率的影响因素还有自评健康状况、步行至最近社区卫生服务机构时间及是否有社区卫生服务机构就诊经历等;根据苗春霞等人（2018年）[1O]的研究，被调查的徐州居民有71.0%对分级诊疗认可度高。
总的来说，患者对于分级诊疗制度的知晓率依旧不高、认可率也有待提高。研究表明，可以从加强多方面媒体宣传并充分发挥新媒体作用、提升基层综合能力、完善规范转诊制度等方面提高患者的知晓度及认可度，从而推进分级诊疗的发展。
2.2 从医疗机构的角度出发
目前，国内对于分级诊疗制度与医疗机构的研究对象大部分为大型公立医院及基层医院等，研究方向主要集中在分级诊疗对二者产生的影响以及二者面对的机遇和挑战。对于基层医院的影响与挑战，王帆（2015年）[u]指出目前存在问题有：首诊制缺乏刚性、全科医生紧缺、双向转诊不足、医保政策引导力不够、服务能力薄弱等。同时，在分级诊疗实施过程中主体利益补偿机制[12]的不明确，是医疗机构积极性不高、分诊转诊不充分的原因之一，也是阻碍分级诊疗制度发展的原因之一。
2.3 从医务工作者的角度出发
根据张太慧等人（2017年）[13]的研究结果，医生对分级诊疗满意度较低，特别是基层医院医生的满意度更低于市级医院医生，而市级医院医生下转病人的意愿较弱。三级诊疗制度的实施对医务工作者的影响在于收入的减少、要求的提高、压力的增大，但同时也要求他们投入更多的时间来缓和医患关系、提升自身素质、实现自身价值。上述表明，三级诊疗制度的实施对医务工作者提出了更高的要求。
国内相关研究显示，分级诊疗制度自实施以来对三级医院最明显的影响就是门诊量减少，常见病、慢性病患者将慢慢流向基层医疗机构[14]，这有效减少了三级医院患者就诊人数。当然这仅仅就诊人数的减少所带来的影响有利也有弊。研究显示其带来的优点在于，患者就诊人数减少，三级医院的现有资源可以进行充分规划设计，实现服务流程的优化，提升患者的满意程度。这样，医生有了更多的时间，可以有效增加与患者的沟通，从而进一步避免了医患矛盾的发生;另一方面，医生的工作压力得到减轻后，对医生自身而言有学习和自我提高的需求，将进一步促进医生将时间与精力专注于提高医疗水平以及研究疑难病症。其缺点在于，患者减少势必使得医生的收入相应减少，一些私立医院高薪挖人，可能会造成人才流失。此外，分级诊疗对医疗机构以及医生自身的医疗水平要求在逐步更高，人才培养压力增大，医生对于学习机会的渴求也将更强烈。目前，存在的问题是医生的工作压力是否减少，医生需要的学习时间与资源能否得到满足，对医生的生活质量影响等，这些将直接影响到三级分级诊疗制度实施的推进。 3 结束语
综上所述，中国目前对于分级诊疗制度的研究主要集中在对模式的探索及对当前存在的阻碍因素的研究。当前已有部分地区成功探索出适合当地的分级诊疗模式，势必为全国范围内广泛推行三级分级诊疗制度提供指导意义。
参考文献：
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[3]唐绍军，姜洁，曾利辉，等.分级诊疗中的伦理学思考[J].中国医学伦理学，2017（ 30）： 100-102.
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[12]熊威，高灿，张莹，等.分级诊疗背景下大型公立医院发展策略思考[J].卫生软科学，2018，32（8）：37-39.
[13]张大慧，周晓容，余伟，等.医生对分级诊疗制度的知信行现状调查[J].卫生经济研究，2017（2）：22-26.
[14]苏爽爽.分级诊疗制度对三级医院的影响及发展建议[J].管理观察，2018（ 22）：187-189.
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