赣州分级诊疗制度研究
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摘要：新医改以来，我国已经逐渐将基本医疗卫生制度覆盖到广大城乡居民，实现了群众安全、方便、有效、价廉的医疗卫生服务总体目标。在我市也开展了医疗机构的调研，通过实地走访我市各个医疗机构分级诊疗制度实践存在的问题，研究我市分级医疗实践问题的主要成因，以医联体建设为中心内容，针对性地提出相对应的转诊标准，并研究出利益较为平衡、功能明确、资源一体的分级医疗实践改革对策。
关键词：分级诊疗;赣州
分级诊疗是一项重要的系统工程，它既涉及到宏观的医疗卫生制度和医疗卫生服务体系，同时也涉及中观层面医疗卫生服务机构和相关行政部门，又必须通过微观层面患者和医务人员间的行为互动实现制动目标[1-3]。所以分级诊疗理论十分复杂，目前仍然缺乏专门针对分级诊疗理论分析的框架[4]。本研究依据我们对赣州当地现状调查发现的问题，以建立市县联动医联体为着力点的分级诊疗制度实践为基礎，课题组采用问卷与访谈结合的方法开展了问题的调研，并以调研结论为依据，为我市分级医疗制度时间提供对策论。现将具体内容报告如下。
一、研究方法
1.1文献研究 通过万方、维普、知网、pubmed文献数据库查询“分级诊疗制度”关键词后，收集获取相关分级诊疗的文献资料，使用比较法与文献研究法相结合，对比国内外分级诊疗制度的发展状况，了解国内目前相关课题开展的实践内容，为课题具体研究提供理论基础。
1.2实证研究 经过文献研究初步建立分级诊疗制度的理论分析框架基础后，进行问题观察时实地走访本市医疗机构开展调研。咨询卫生经济学专家及卫生部门官员，论证所涉及分析内容的合理性，有效性。并评估研究结论的可靠性和科学性。
1.3案例研究 多案例对比研究，通过文献检索到不同地区分级诊疗制度相关实行情况，将其进行对比，结合我市实际情况，提出研究假设。
1.4具体调研过程 研究根据现状问题观察后提出方案对策再进行方案可行性评估的步骤进行。
1.4.1以问题归纳与成因为研究要点进行现状调查 就当前我市建立市县联动医联体为着力点的分级诊疗制度为实践基础，采用问卷调查结合访谈形式开展我市存在问题的调研。
（1）前置调研 在文献理论检索，走访我市卫计委工作人员基础上，对当前我市分级医疗实践情况进行经验性的初步才想，为后续调研活动设计提供方向参考。
（2）实地调研 本阶段通过实地调研检验前置调研阶段的问题假设。
调研对象与形式：以赣州市第五人民医院及与之合作的县、乡镇35家医疗单位的医生、患者、分级医疗制度改革的相关行政人员为调研对象，并采用问卷调查和访谈的形式开展调研。
①问卷调研：将赣州市第五人民医院以及合作的35家单位编码划分出市区级和县级两部分，在各部分中分别随机抽取3家，对6家单位与第五人民医院本部的医生（10人/单位）、患者（30人/单位）进行问卷调研;
②访谈调研：对第五人民医院与其合作单位的转诊平台负责人员进行全面访谈
（3）补充调研 本阶段是将调研结论的获取和考证结论的科学性。
1.4.2以调研结论为依据，为我市分级医疗制度实践提供相应对策
1.4.3对调研的对策结合政策、实践成果、医疗研究理论的可行性评估。
二、研究结果
2.1转诊的执行情况：广义转诊是更换医疗卫生服务提供者的过程，狭义转诊主要是发生在全科医生和专科医生医疗结构间的服务转换过程[5]。我们在这里发现我市大部分医疗机构的转诊仅仅是全科医生将病人上转或接受下转病人的鼓励动作，而不是在整个转诊过程中与病人、专科医生和医院之间进行互动、责任传递与协调。从我们调研结果可见转诊并没有实现很严格的分级制度，缺少将疾病进行治疗难易程度的分级，因此不同级别的医疗机构所承担的治疗任务较为混乱。
建议：需要将疾病按照轻重缓急进行分级，将大中型医院承担的一般门诊、康复工作分流到基层医院，合理利用医疗资源，形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊就医秩序。
2.2 转诊报销、医保支付情况：报销政策在我市高收入群体，特别是公务员和事业单位人群具有较为明确的报销意识，同时形成了较为完善的报销方式。而低收入群体的报销比例较低，由此也影响了其对医疗卫生机构选择的倾向。研究发现还有一些医疗机构并不是医保定点机构，且不同等级医疗机构报销比例差异并不大。
建议：优化不同等级医疗机构报销比例，参保者在三级医院就诊个人支付30%，基层支付7%。公立医疗机构实施“总额控制、按月预付”进行改革，基层医疗采用“据实结算”。分开进行支付，增加单病种付费结算。需要设置不同等级医疗机构的报销比例，增加基层医疗机构的报销比例，实行差别化的医保结算政策。并建立医保经办机构与医保定点机构，降低医疗机构预留的保证金比例，并由上级考核实行动态调整，奖优罚劣。总体是以不同等级医疗机构服务价格差异调整、捆绑转诊监督的报销差异政策推行为要点的转诊利益平衡机制;
2.3 医疗资源、用药 此项研究结果发现我市不同医疗机构用药和医疗资源方面存在不同的价位，拉开了不同医疗服务机构药物价格的差距。且不同的医生之间使用的医疗资源和药物也不同。
建议：需要保证群众总体负担减轻同时医院收入不降低，对药品、医疗资源进行统一，优化服务价格，使医疗用品价格透明化。同时推行责任医师签约服务、强化基层医疗机构药品设备供给为要点的医疗资源一体化建设。
2.4 信息共享 我们研究结果发现部分基层医疗机构缺少人口健康信息资源的整合，缺少对于公共卫生、计划生育、药品供应的综合信息互联互通。
建议：将人口健康信息资源与医疗服务、社区网络信息以及综合管理信息系统进行互联互通。完善居民社区健康信息系统，健全居民健康档案系统。促进信息资源的共享，优化医院信息系统。提高精细化管理服务水平。
2.5 基层医疗服务质量 研究结果发现基层医疗机构的设施条件不足，医疗卫生信息化水平低，基层医生工作积极性低。
建议：需要全面提高基层医疗机构设备设施条件，培养全科医学人才，提高基层医生报酬，提高药品配送率，实行适宜的基层医生考核方式。
三、总结
根据我们此次对于赣州分级制度的研究主要是需要明确根本目标构建协同整合的医疗服务体系，但不论是通过医保或是医疗价格等手段来引导患者在基层就医都必须从根本上提高基层医疗单位医疗水平，提高患者自身对基层医院的信任，实现转诊和医患双赢的格局。
参考文献：
[1]王虎峰，元瑾. 对建立分级诊疗制度相关问题的探讨[J]. 中国医疗管理科学，2015（1）：11-15.
[2]范素芳，于永娟. 加快推进分级诊疗制度建设的对策研究[J]. 中国农村卫生事业管理，2015，35（4）：412-414.
[3]方鹏骞，蒋帅，杨兴怡，等. 我国分级诊疗制度实施的关键问题与对策探讨[J]. 中国医院管理，2016，36（11）：1-3.
[4]朱小凤，李道丕，刘中华，等. 分级诊疗制度下患者就医意向的影响因素研究[J]. 中国医院，2017，21（1）：34-37.
[5]朱琳，范素芳，申美玲. 分级诊疗推进过程中双向转诊问题及对策研究——以某市为例[J]. 中国冶金工业医学杂志，2018（1）：8-10.
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