三明治教学法在外科学见习教学中的应用
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[摘要] 目的 探讨“三明治”教学法在外科见习教学中的应用方法和效果。方法 对五年制临床医学专业生在外科学教学中，采用“三明治”教学法融合传统教学法进行临床见习教学。结果 “三明治”教学法融合传统教学法能充分调动学生的主动性和临床分析及合作能力。结论 在外科学见习教学中采用“三明治”教学法融合传统教学法优于传统教学法。
[关键词] “三明治”教学法;外科学;见习;带教
[中图分类号] R-4 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）06（c）-0133-02
目前我国传统医学教学主要以教师讲授，学生背记为主。而在临床外科见习带教主要采用老师讲解、示教，随后学生看病例，教师总结分析的模式，这种传统教学模式，导致学生上课时注意力不集中，课堂教学沉闷，学生不能对各项知识做到熟悉或者掌握，分析解决问题的能力欠缺。随着现代社会的发展，对医学生的临床医学分析能力和运用于临床解决问题的要求进一步提高。随着 《教育部关于加快建设高水平本科教育全面提高人才培养教育的意见》的实施，如何进行高质量的外科临床教学，使学生在临床见习中激发其兴趣和潜能。变被动为主动，能充分掌握临床理论知识并运用于临床病例诊疗分析，并能适当选择其治疗方法。并了解外科手术的基本知识。已成为外科本科教学中需要重点解决的问题。
在外科学临床见习教学中，涉及的各个学科及疾病较多，病种复杂。不少疾病的病情变化迅速，诊断意见及处理方法需随病情变化及时做出相应改变。因此，在外科学见习教学中需要学生不仅要充分掌握课本知识，还需要学生积极参与实践，才能做到理论联系实际，调动学生的学习热情，让学生在有限的课时内最大限度地掌握实用的外科知识并运用于临床实践。
三明治教学法由英国人提出，而后由德国海德堡大学医学院将其应用于医学课堂教育[1]。是一种理论教学与实践问题解决相结合的、教师引导，学生合作学习的教学方法。“三明治”教学法是以学生为中心的一种教学法，打破了传统的以教师讲解为主的课堂结构，把学习最大限度让位给学生，让学生自主学习，对问题进行讨论[2]。因此，能充分调动学生的独立学习，组内学习、组间学习的积极性和提高分工合作解决问题的能力。在不少医学院校使用。该教学方法是基于小班教学的基础之上，穿插交叉学习、小组讨论及学习汇报等方法，使得教师和学生，学生和学生之间充分沟通交流，并互相探讨，是一种新的教学方式。
以下是将三明治教学法在肝胆外科见习教学中的具体应用方法和体会。
1 首先在课堂上提出本次课的教学目标
由带教老师在课堂上以图片，动画或短片的方式向学生呈现，引出该次教学任务。活跃气氛，激发学生的学习兴趣。以肝癌教学为例。首先提出为什么我国肝癌发病率高，从而引出肝癌的病因学。由肝癌发病率和死亡率高的图片和短片引出如何诊断和治疗。引出教学目标后，并用短时间讲授该次课的重点内容和需要掌握的内容。对于了解的内容，由学生讨论，自学。
2 提出教学案例
分别根据不同的案例提出具体的议题。比如在肝癌的见习教学中，选择病房中用不同治疗方案的肝癌患者，让学生们了解患者的病史及病例特点，包括全身状况，辅助检查结果。同时选择肝占位病变的非肝癌病例，如肝血管瘤、肝转移瘤、肝脓肿等。提供病历资料，引导学生学习该病的病因、病理、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗方案。通过相关疾病的鉴别。以更好地掌握肝癌的诊断和鉴别诊断。
3 进行分组学习
小组讨论：将大组分为小组，每组4～5名学生，每组根据见习中给出的病例，独立学习课本中的部分内容，进行查阅相关资料。结合讨论题，进行分组讨论，通过讨论达到组内学习的目的，达到互相交流，协同合作的效果。分析总结病例的特点、临床症状体征，讨论下一步的需要进行的检查，并根据现有的和可能的结果进行诊断，探讨下一步治疗方法。
4 学生交叉学习
小组讨论结束后，给原来的组内的学生进行编号，根据相同编号的学生重新分组进行交叉学习。在新的学习小组内，由各个学生分别汇报各组的病例问题的讨论结果。在分组讨论和交叉学习时，要防止个别学生控制讨论，促进沉默学生加入討论，鼓励学生发表不同意见[3]。“三明治”教学法中，学员在不断交流和讨论过程中发散思维，锻炼和培养交流能力和表达能力，在小组合作的情况下补充自身临床推理能力的不足[4]。
5 集中汇报
经过分组讨论和交叉学习后，将肝癌病例和非肝癌的肝占位病例的病理特点和诊断分析、鉴别诊断和所选择的治疗方案分别由各组的代表集中发言汇报。并进行互相交流学习。在学生汇报时，教师应当学会有效引导，避免盲目干涉，鼓励学生发表各自不同的意见和看法，同时，还需要及时纠正他们存在的一些问题，以帮助学生真正学到有用的知识并运用于临床。老师根据汇报内容提出相关知识点，补充不完整的内容。
6 教师点评
最后，教师围绕教学目标整理教学内容，解答学生在讨论时遇到的疑点。并根据所学书本内容，根据所提供病例，提出联系临床的实际问题。
7 小结与反馈
教师总结该次课堂中的优点与不足。让学生完成课堂练习题和小测验。并发下问卷和课堂评价表让学生评价反馈，以促进教与学的互动和发展。填写问卷和课堂评价表，通过让学生与单纯的传统教学法比较，“三明治”教学法带给自己的改变，课堂上得到的收益和自己各方面综合能力的提升及不足。从而真实客观地对自己进行评价。保证问卷调查和课堂评价表的真实有效性。
通过课堂练习题和小测验发现运用“三明治”教学法融合传统教学法比传统教学法成绩提高明显。通过问卷调查和反馈，大部分学生对“三明治”教学法感兴趣，觉得活跃了课堂氛围，提高了自己的主观能动性，促进了自学能力的培养，同时通过分组讨论和交叉学习，使自己能够加深对重点知识的理解。在查阅资料时学到了新的相关知识。丰富和拓展了课堂知识。提高了自己的临床分析和合作能力。 学习是一个高度个人化的过程，课堂学习中只有融入个人的学习阶段，学习才能真正发生，教学才能有效[5]。外科学临床见习教学中，不仅需要学生掌握各种常见病、多发病的知识，还要求其充分理解并能运用于临床诊疗，针对疾病的不同阶段和轻重缓急情况，选择合适的治疗手段和方案。如何在见习课的短时间内对所学知识融会贯通，就需要改变传统的灌输式教学法。“三明治”教学法以学生主动参与为中心，充分调动学生学习的积极性，通过提出案例，进行分组讨论、查阅资料、学生交叉学习，并通过教师的引导，培养了学生临床思维能力和沟通交流能力。“三明治”教学法的核心在于教学设计和实施，问题的设计是影响“三明治”教学实施的关键[6]。教学课堂中，通过问题导向性学习，自主理论学习，临床实践问题的解决，使学生能掌握理论知识并运用于临床问题。“三明治”教学法也促进了师生之间的交流。从分组讨论前需要独立学习，到交叉分组学习，这些不同学习模式的转变说明了在临床实践中变化不同学习方式的必要性。
“三明治”教学法也有不足之处。首先受时间地点的限制，所讨论的问题涉及的面较窄，有些问题讨论得较肤浅，短时记忆较好、长时记忆欠缺。其次对于学生而言，既往上课“灌输式”的模式转变为自己主动学习、寻找资料，少数同学没有做好课前预习，自学能力较差导致不能马上适应，无法在短时间内将信息进行分析总结。再次，还需要学生的主动配合，如果学生主动性和积极性较差，难以配合，反而影响“三明治”教学法的实际效果。而且，此教学法不适合太大班级的教学，分组学习和交叉学习时因人数众多易引起混乱。
综上，在外科学见习教学中使用“三明治”教学法为主并与传统的教学法相融合，不仅能够充分理解和掌握基本课本知识，提高了学生自主学习能力，提升学生的学习兴趣，對临床思维能力和沟通交流能力也有较好提高。但每种教学法都有其优缺点，单独使用一种教学方法可能对某些课程的某些内容不适合，或者使某些不适应此方法的学生脱离课堂，导致其学习兴趣和成绩下降[7]。作为教师需要不断学习探索各种教学法将其充分融合运用，发挥优势。
[参考文献]
[1] 陆浩源，白先忠.“三明治”教学法在泌尿外科学临床教学中的应用[J].教育教学论坛，2017（1）：223-224.
[2] 许瑜函，朱慧，谭梦晖，等.“三明治”教学法设计下学生课堂参与分析[J].复旦教育论坛，2016，14（1）：107-112.
[3] 马长玲，袁竹青，张雪雁，等.“三明治”教学与传统教学相结合在病原生物学课程教学中的实践[J].广州医科大学学报，2016，44（1）：80-82.
[4] 董治兵，黄晓琳，许涛，等.“三明治”教学法在脑卒中康复治疗教学中的应用研究[J].中国康复，2018，33（6）：526-528.
[5] 鲍庆红，王爽，邹蕊，等.“三明治”教学法在口腔正畸学教学中的应用[J].中国高等医学教育，2016（3）：77-78.
[6] 许瑜函，朱慧，谭梦晖，等.“三明治”教学法设计下学生课堂参与分析[J].复旦教育论坛，2016（1）：107-112.
[7] 陈姗，钟建群，陆卫芬.“三明治”教学模式在《内科护理学》临床见习中的应用研究[J].护理与康复，2017（11）：83-86.
（收稿日期：2019-03-23）
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