妊娠期糖尿病各孕期血脂水平变化研究进展

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　　【摘 要】 妊娠期糖尿病是指妊娠期首次发生或首次识别的程度不同的葡萄糖不耐受，是一种内分泌代谢疾病。妊娠期多种因素影响下存在生理性的胰岛素抵抗进而诱发糖尿病。除胰岛素抵抗外妊娠期糖尿病还可能与氧化应激反应、遗传易感性、慢性炎症以及代谢紊乱等因素相关。既往妊娠期糖尿病未获得足够重视，随着我国膳食结构的不断变化，妊娠期糖尿病的发病率呈逐渐上升的趋势，其引起了临床和学术界的足够关注。妊娠期糖尿病会严重影响母婴安全，增加了流产、产后大出血以及胎儿低血糖等发生率。以往为了改善母、婴结局，医务人员通常会将孕妇血糖尽量控制在正常范围，事实上妊娠期糖尿病患者除糖代谢异常外，还存在脂代谢等异常。所以为了胎儿正常生长发育及母婴的远期健康，在临床工作中应该尽早监测血脂，改善脂代谢紊乱，预防GDM及其并发症的发生。
　　【关键词】 妊娠;糖尿病;脂代谢;妊娠结局
　　Research progress on changes of blood lipids in gestational diabetes mellitus in different periods
　　Zhu Chunlan1， Liu Yuhong*1， Liu Hong2
　　1.The Seventh People's Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200137;
　　2.Shanghai Pudong New Area Gao Qiao Community Health Service Center， Shanghai 200137
　　[Abstract] Gestational diabetes refers to glucose intolerance with different degrees of first occurrence or first recognition during pregnancy， which is an endocrine metabolic disease. Under the influence of many factors during pregnancy， there is physiological insulin resistance and then diabetes is induced. In addition to insulin resistance， gestational diabetes may also be related to oxidative stress， genetic susceptibility， chronic inflammation and metabolic disorders. In the past， gestational diabetes did not get enough attention. With the continuous change of diet structure in China， the incidence of gestational diabetes showed a gradual upward trend， which attracted enough attention from clinical and academic circles. Gestational diabetes will seriously affect the safety of mothers and infants， increasing the incidence of miscarriage， postpartum hemorrhage and fetal hypoglycemia. In the past， in order to improve the outcome of mothers and infants， medical staff usually kept the blood sugar of pregnant women within the normal range as far as possible. In fact， besides abnormal glucose metabolism， gestational diabetes patients also had abnormal lipid metabolism. Therefore， in order to ensure the normal growth and development of the fetus and the long-term health of the mother and infant， blood lipid should be monitored as soon as possible in clinical work， lipid metabolism disorder should be improved， and GDM and its complications should be prevented.
　　[Key words]Pregnancy; Diabetes mellitus; Lipid metabolism; Pregnancy outcome
　　隨着生活水平的提高和生活方式的改变，临床上妊娠期糖尿病（GDM）患者的发病率逐年增高，尤其是在亚洲人及中国人中的发病率居高不下，GDM患者不仅会出现糖代谢异常，时常伴有脂代谢紊乱，威胁到母婴的身体健康，本文作者就主要对GDM各孕期血脂水平变化总结如下。
　　1 正常妊娠脂代谢
　　在正常的妊娠生理过程中，母体为了能够满足妊娠、胎儿发育、产程启动、胎脂储备、产后哺乳的实际需求，机体的内分泌系统会发生一定程度的转变，从而对其整体的代谢状态产生影响，其中一个典型的变化就是血脂代谢的变化。血脂主要指的是血浆当中的类脂及中性脂肪，其主要组成成分为总胆固醇及甘油三酯，这两种物质都是细胞基础代谢过程中所必不可少的。其中甘油三酯作为机体储存能量的主要形式，总胆固醇是生物膜的重要组成部分，其在维持细胞膜功能稳定性上发挥着非常重要的作用。在血浆当中，血脂与蛋白质结合之后会通过脂蛋白的形式来运输。高密度脂蛋白转运胆固醇分解排泄的过程中能够发挥清除血管壁脂质的作用;而低密度脂蛋白中包含胆固醇酯与胆固醇，其能够与动脉壁细胞膜上的低密度脂蛋白受体相结合，从而促使胆固醇沉积，形成动脉粥样硬化的脂蛋白。有研究结果指出，从第9周开始血液当中的磷脂、脂蛋白、总胆固醇、脂肪酸、甘油三酯水平会随着孕周的增加逐渐增加，到31～36周时会得到最高峰，这种高血脂水平会一直持续到分娩，并在分娩后24h明显下降，正常情况下会在产后4～6周恢复至正常参考水平。 　　对于处于妊娠期的正常孕妇来说，其脂肪摄入量会明显增加，再加上肠道脂质吸收能力的提升、酶分泌状态的改变，会对脂蛋白代谢产生很明显的影响，导致孕期处于生理性高血脂状态[1]。生理性的血脂升高一般不会对母体心血管器官和胎儿的生长发育造成影响[2]。但当血浆中血脂水平超过一
　　定限度，特别是伴随有过氧化产物增高的情况，会导致血液的粘滞度明显提升，血脂在胎盘的血管壁上沉积，严重时会导致出现血管内皮细胞受损，甚至是引发凝血、免疫系统疾病等一些严重后果，若是损伤进一步发展，就会产生严重的不良妊娠结局。
　　2 妊娠期糖尿病脂代谢
　　GDM指的是在妊娠期首次发生或者是发现的糖代谢异常，导致其发病的主要影响因素是胰岛素抵抗及潜在的胰岛β细胞功能不足，其不仅存在糖代谢紊乱，还伴随有脂代谢紊乱，有研究指出，GDM的发病与脂代谢紊乱之间存在相辅相成的关系，脂代谢异常可能是IR及胰岛细胞受损的致病因素，也有可能是IR及胰岛细胞受损的结果，尤其是血甘油三酯浓度的升高，Zhao等[3]发现，GDM患者孕7～15周时，TG水平异常增高并结合临床特征，可能是导致GDM发生的原因。Ryckman等[4]在GDM孕妇血脂水平的分析中发现，与正常孕妇相比较，GDM孕妇的TG水平在整个孕期均显著升高。Dos等[5]的研究数据指出，孕早期Log（TG/HDL-C）水平<0.099可以用来预测GDM低发风险。Bao等[6]在GDM孕妇整个孕期的纵向研究中发现，较高的甘油三酯和较低的HDL-C浓度在孕早期和孕中期与GDM的发生风险密切相关。GDM组孕妇相对于正常孕妇其甘油三酯水平明显升高，这与其肝脏合成甘油三酯所需的葡萄糖、有利脂肪酸供应增加及极低密度脂蛋白中的甘油三酯清除减少存在密切的关联性。此外随着妊娠周期的不断延长，胰岛素抵抗可导致机体糖代谢以及脂代谢紊乱。而血管生成素样蛋白8据诸多临床研究表明其与机体糖代谢以及脂代谢紊乱有密切关联，其主要特异性高表达于肝脏组织，具有抑制脂蛋白脂肪酶活性的功能，并借此功能可提升甘油三酯水平。
　　3 妊娠期糖尿病脂代谢异常对于母婴安全的影响
　　随着社会的发展，人们的生活水平有了显著提升，导致2型糖尿病、肥胖、冠心病、高血压等的发病率逐渐提升，并且已经表现出年轻化的发展趋势，这会对人类的健康产生严重威胁，流行病学在开展了大量相关研究之后，提出了“健康与疾病的发育起源”的学说，也就是在人类发育早期所经历的不利因素会对其机体生理及代谢产生永久的影响。
　　GDM脂代谢异常是孕期不利因素之一，存在不良的围产儿结局，孕妇血脂升高与先兆子痫、早产、巨大儿、妊娠期高血压疾病等相关[7]。Wang等[8]的研究指出對于发生不良妊娠结局的孕妇往往在孕早期（<14周）时有高水平的TC、TG、LDL-C和低水平的HDL-C。在一项对中国934对妊娠期糖尿病及其新生儿的研究中，发现孕晚期母体高水平的TG是GDM、先兆子痫前期、ICP、大于胎龄儿及巨大儿发生的危险因素，而相对高水平的HDL-C对GDM和巨大儿的发生有保护作用。上述研究在西方国家研究较多，在亚洲国家相关的分析报道较少，这将给我国的相关工作人员提出进一步的研究方向。
　　虽然已有很多报道提示巨大儿的发生与孕妇的血糖水平密切相关，但也有学者报道，即使将血糖控制在正常范围，GDM孕妇发生巨大胎儿的发生率仍高于正常孕妇[9]，考虑巨大儿的发生是多种因素的结果，除血糖外，还包含血脂对胎儿胰岛细胞的刺激，导致胰岛素过度分泌，对胎儿宫内增长发育产生促进作用，导致巨大胎儿的形成。一系列的研究结果证实了这一点，Krstevska等[10]的分析指出，在晚孕期间甘油三酯和低密度脂蛋白可以独立预测GDM巨大儿的发生。孕妇血脂和碳水化合物代谢紊乱是GDM被诊断之前决定胎儿生长发育的重要因素。还有研究者在探讨了GDM妇女空腹胆固醇、甘油三酯和后代出生体质量之间的关系后，证明孕产妇的高甘油三酯血症对胎儿宫内生长非常重要，提出了孕产妇是否应该在孕前、孕期及产后进行血脂的筛查[11]。
　　4 小结与展望
　　今后应着力研究和关注妊娠期脂代谢紊乱与GDM发生的因果关系，对GDM的预防、治疗和监测提供理论依据。由于目前绝大多数的妊娠期糖尿病治疗仅限于在饮食控制、运动和降糖等方面，而对调节血脂的治疗考虑甚少，所以巨大儿、子痫前期、早产等并发症的发生率仍明显高于正常，这就要求我们在临床工作中应该尽早监测血脂，改善脂代谢紊乱，预防GDM及其并发症的发生。
　　参考文献
　　[1] 赵明红，徐先明.妊娠期糖尿病患者血脂的变化[J].武汉大学学报（医学版），2010，31（04）：524-527.
　　[2] Goldberg A S，Hegele R A.Severe hypertriglyceridemia in pregnancy[J].Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism，2012，97（08）：2589.
　　[3] Zhao M，Li G H.The value of fasting plasma glucose and lipid profiles between 7 and 15 gestational weeks in the prediction of gestational diabetes mellitus[J].Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi，2016，51（11）：835.
　　[4] Ryckman K，Spracklen C，Smith C，et al.Maternal lipid levels during pregnancy and gestational diabetes： a systematic review and meta-analysis[J].BJOG： An International Journal of Obstetrics & Gynaecology，2015，122（05）：643-651.
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