邱桂荣从肝论治胆碱能性荨麻疹临证经验
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作者:刘明强 杜晓燕 邱桂荣
【摘 要】 胆碱能性荨麻疹属于慢性荨麻疹中的一种特殊类型，笔者结合中医病因病机、药物功效分析，总结邱桂荣主任医师治疗胆碱能性荨麻疹的辨证思路及用药规律，以期为临床治疗该病提供参考。
【关键词】 胆碱能性荨麻疹;从肝论治;逍遥散
【中图分类号】R275 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2019）15-0062-02
胆碱能性荨麻疹是非物理性诱导发病的，由于皮肤受运动、情绪激动、食辛辣食物后的产热刺激出现2～3mm风团，伴瘙痒不适，并往往发于头面部[1]。本病好发于青年患者，现代生活压力越来越大，青年人在高压力的生活环境下容易出现情绪不稳定，受刺激后容易激动。西医认为其病理过程可能是当情绪等因素刺激热调节中枢和副交感神经时，神经突触异常释放乙酰胆碱，乙酰胆碱与肥大细胞结合，从而导致肥大细胞脱颗粒释放组胺，引起毛细血管通透性增加，从而在皮肤表面产生风团，并感瘙痒不适[2]。目前对于胆碱能性荨麻疹的西医治疗首选第二代非镇静抗组胺药[3]，用药时患者的症状好转，但停药后症状容易复发。
1 病因病机
荨麻疹在中医学中属于“瘾疹”“风疙瘩”或“风疹块”范畴，《素问》云：“风邪客于肌中则肌虚，真气发散，又被寒搏皮肤，外发腠理，开毫毛，淫气妄行之则为痒也”。主要分为风寒证、风热证、胃肠湿热、毒热炽盛、气血亏虚共五型[4]，但胆碱能性荨麻疹属于慢性荨麻疹中特殊的一型，其主要与情志有关，而中医学认为肝主情志、藏血，喜条达，恶抑郁。肝属木，主生发，木生风，肝属风脏，风气通于肝，肝病可以生风，而瘾疹病主要与风邪相关，风性善行数变，风邪郁阻于肌肤则瘙痒不适。患者长期处于较大压力的状态下，易肝郁而生热伤阴，再则现代青年人生活习惯不规律，平时熬夜较多，易伤肝阴，阴虚而生热，两者均可导致肝阴亏虚，导致肝阳化风，郁而化热，化热伤阴，阴血不足，血虚则风燥，风燥则痒。《素问·灵兰秘典论》云：“肝者，将军之官，谋虑出焉”，《素问·六节脏象论》云：“肝者，罢极之本，魂之居也”。肝主情志，只有保持心情舒畅、愉快，疏泻功能才能得以正常。肝主藏血，调节全身血液的分布，汗血同源，运动时出汗也是对血的一种耗伤，运动后出汗较多的同时对血也是消耗，血虚则肝不能得到充足的濡养。当人情绪激动时，肝气升发太过，阳胜于阴，肝阳化热伤阴生风，导致血虚风燥，皮肤出现瘙痒不适，患者出现烦热易燥;肝气升发太过则易横逆犯胃，造成脾胃运化、升降功能失常，气血则不能正常化生，血不能养肝，肝失所养，形成一个恶性循环;同时也造成气虚无法固护卫表，外风与内风易搏结于皮肤。
2 主方应用
针对胆碱能性荨麻疹，邱桂荣主任医师以逍遥散为主方。逍遥散出自宋代《太平惠民和剂局方（局方）·卷之九·治妇人诸疾》，由柴胡、当归、白芍、茯苓、甘草、白术、生姜、薄荷组成，具有疏肝清热、健脾和营之功效，主要治疗肝气郁结，脾失健运，血不养肝之证。方中柴胡具有疏肝解郁清热的功效，当归养血活血，白芍养血柔肝，茯苓、白术健脾利湿，兼加薄荷以清肝郁之热，煨生姜温胃和中，顾护胃气，甘草调和诸药。诸药合之共使疏肝清热，养血柔肝，理气健脾之用。邱桂荣主任医师认为胆碱能性荨麻疹的治疗重在疏肝健脾，濡养肝阴，使肝脾二脏生理功能恢复正常。
3 典型病案
患者刘某，男，19岁，学生。2018年12月10日初诊，因全身皮肤起风团伴瘙痒3月余就诊。患者自诉3月前运动时全身皮肤瘙痒不适，随后皮肤出现大小2～3mm左右的风团，搔抓后皮损增加，呈片状分布，曾至外院就诊，予以左西替利嗪片口服，用药后症状未见明显改善，故患者来我院就诊。患者初起全身皮肤无明显瘙痒不适，随着房间温度增加，情绪变化时，全身皮肤出现瘙痒不适，搔抓后出现风团样改变，待情绪平稳后风团可逐渐自行消退。自诉平时运动时感瘙痒不适，但出汗后症状有所缓解，情绪激动时也易发，未感明显口干口苦，余无不适，纳可寐安，小便可，大便正常，舌淡红，苔白腻，舌边有齿痕，脉弦紧。西医诊断：胆碱能性荨麻疹，中医诊断：瘾疹病，辨证：肝郁脾虚证，治法：疏肝理脾、解表散寒，予以逍遥散加麻黄汤加减。方药如下：柴胡10g，法半夏10g，党参15g，甘草6g，黄芩10g，煨生姜1片，大枣3枚，麻黄6g，桂枝12g，白芍20g，杏仁10g，浮萍10g，路路通20g。共14剂，水煎服，每日一剂，分2次温服。
二诊（2018年12月24日），患者诉运动时全身皮肤瘙痒感较前好转，次数较前减少，瘙痒程度较前减小，但情绪激动、运动全身燥热时仍感瘙痒不适，近日感口干，无口苦，小便可，大便正常。舌淡红，苔薄黄，脉弦。上方加葛根30g清热解肌，14剂，水煎服，每日一剂，分2次温服。
三诊（2019年1月7日），患者自诉全身症状基本好转，运动后偶有新发风团，偶感瘙痒不适，无口干口苦，纳可寐安，小便可，大便正常，舌淡红，苔薄白，脉浮弦。继续予以逍遥散加麻黄汤巩固治疗。服用14剂后症状基本消退，随访2月后未出现复发。
按语：《内经》曰：“邪气所凑，其气必虚”，患者学习压力大，加之熬夜后暗耗肝阴，肝主藏血，则血无所养肝，肝失疏泄，肝郁伐土，脾胃失其健运，气血生化受到影响，气虚无法固表，风寒之邪乘虚而入，郁结于肌肤则生风团而感瘙痒不适。患者每于情志激动、运动后症状复发加剧，且出汗后瘙痒感好转，故予以麻黄汤发汗解表，助其发汗，使风邪随汗而出;之后患者出现口干阳明证候，故加葛根30g以解肌清热，生津止渴;最后患者口干症状好转，则继续服用逍遥散合麻黄汤巩固治疗。逍遥散合麻黄汤可疏肝理脾兼解表发汗，使肝疏泄功能得以正常，且风邪能随汗而解。
4 小结
肝失疏泄，影响全身气机运行，克伐脾土，气血失和，邱桂荣主任医师以逍遥散调畅气机，使气血调和，但考虑逍遥散中无祛风除濕之药物，常加用路路通以祛湿止痒。依据患者症状表现的不同随证加减，但以调理肝脾为主。若风团色红，症状发作时感全身烦热，则使用丹栀逍遥散加减;若患者出现口干，阳明经症候，则使用逍遥散合葛根汤;若出汗后瘙痒症状有所缓解者或平时不易出汗者，则解表散寒助其发汗，合麻黄汤加减;若出现平时容易汗出，则合玉屏风散固表止汗。
参考文献
[1]赵作涛，郝飞.中国荨麻疹诊疗指南（2014版）解读[J].中华皮肤科杂志，2016，49（6）：388-390.
[2]刘辅仁.实用皮肤病学[M].北京：人民卫生出版社，1987：263-265.
[3]中华医学会皮肤性病学分会荨麻疹研究中心.中国荨麻疹诊疗指南（2018版）[J].中华皮肤科杂志，2019，52（1）：1-5.
[4]瘾疹（荨麻疹）中医治疗专家共识[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志，2017，16（3）：274-275.
（收稿日期：2019-05-26 编辑：杨希）
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