王万春教授从肝论治慢性前列腺炎验案举隅

来源:用户上传      作者:刘良　孙波　王希　吴斐　严张仁　毛文丽　王万春

　　【摘 要】 慢性前列腺炎是青壮年男性的一种常见病、多发病，属中医“精浊”、“白淫“等范畴，从肝的经络归属、生理功能及特性能够很好地说明慢性前列腺炎与中医肝经的密切关系。王万春教授在临床上对于慢性前列腺炎从肝论治，常能达到较好的疗效，而且辨证明确，方药变化多样。兹录其医案四则，以飨同道。
　　【关键词】 慢性前列腺炎;从肝论治;验案
　　【中图分类号】R249 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2019）12-0061-03
　　随着生活习惯的改变，慢性前列腺炎发病率逐年上升，主要表现为尿频、尿急、尿不尽、会阴部及小腹坠胀疼痛等症状，且该病病程较长，易使患者形成焦虑、抑郁、生活质量下降[1]。由于本病病因病机复杂，在治疗上存在一定难度，现代医学治疗主要以消炎和对症治疗为主，但疗效欠佳。王万春教授是江西省名中医，博士研究生导师，享受国务院特殊津贴，从事男性病临床治疗与科研30余年，在治疗男性病领域积累了丰富的临床经验，在治疗慢性前列腺炎方面，提出从肝论治入手，以疏肝、柔肝、补肝等方法同时兼顾他证，达到标本兼顾。现笔者将从以下四则病案介绍王万春教授从肝论治慢性前列腺炎的经验。
　　1 肝郁气滞，湿热下注
　　张某， 男，31岁，自诉尿频、尿急4月余，伴尿道口灼热疼痛2周，遂于2017年5月27日前来就诊。初诊症见：尿频、尿急、小便时尿道口有灼热疼痛不适，小便色黄，伴有情绪低落、焦虑，大便黏滞，苔薄黄，脉弦滑。直肠指检示：前列腺稍大，质软，轻度压痛;前列腺液检查示：白细胞： （+++）;卵磷脂小体：（+） 。尿常规示：白细胞26.3个/UL，细菌计数：312.5个/UL;中段尿细菌培养：阴性;西医诊断：慢性前列腺炎;中医诊断：精浊。辨证为肝郁气滞，湿热下注。治法：疏肝解郁，清利湿热。柴胡疏肝散加减。处方：柴胡10g，白芍15g，枳壳10g，丹皮10g，泽兰10g，陈皮15g，黄柏10g，茯苓15g，王不留行15g，赤芍12g，延胡索10 g，川楝子10g，金钱草15g。10剂，水煎服，同时嘱患者心情放松，饮食注意，生活作息有规律，增强锻炼。2017年6月7日二诊：患者表情舒畅，自诉尿道口灼热疼痛症状消失，尿频尿不尽等症状有所改善，大便正常，前列腺液检查示：白细胞：5～8个/HP;卵磷脂小体：（++）;上方去金钱草、泽兰，加橘核、荔枝核各10g，继服10天。2017年6月18日三诊：自诉诸症好转，守上方10剂，巩固疗效。随访3个月，未见复发。
　　
　　 按：此患者为肝气抑郁，气郁化热，气滞湿停，湿热循肝经聚于下焦，而致“精浊”。如《古今医统·郁证门》曰：“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变化多端”《素问·太阴阳明论》亦云：“伤于湿者，下先受之”。王万春教授通过辨证论治从疏肝解郁入手，方中以柴胡疏肝解郁，枳壳、陈皮行气散结，白芍既能养血敛阴，又能柔肝止痛。再配伍黄柏、茯苓、泽兰、金钱草等清热利湿的药。因湿热下注多入营分和血分，故可加用丹皮、赤芍等清热凉血兼活血滋阴类药。湿热日久，形成湿热瘀阻，加王不留行、延胡索、 川楝子、赤芍、橘核、荔枝核行气活血化瘀止痛。气机调畅，脏腑功能正常，则水
　　道通利。现代医学[2]认为本病由细菌感染后，腺泡内及周围有不同程度的炎性细胞浸润，受累的部分前列腺质地变硬，且可延及后尿道，使膀胱颈纤维化，从而出现尿频、尿急等症。药理研究显示[3]，柴胡、白芍对肝脏具有修复，加快肝脏代谢，达抗抑郁之效;同时能镇痛、抗炎抑菌，并能增强机体免疫功能;丹皮、黄柏、川楝子、延胡索、泽兰、赤芍均可抗菌、调节机体免疫力;枳壳、陈皮调节膀胱平滑肌，达利尿之功。诸药合用，诸症俱除，精浊得愈。
　　2 肝郁化火，阴虚火旺
　　 蔡某，男，27岁，自诉尿道灼热不适，少腹坠胀伴少量白色分泌物1月余，遂于2018年7月10日前来就诊。初诊症见：小便后尿道有灼热不适感，少腹坠胀，小便色黄，伴有少量白色分泌物溢出，表情忧虑，失眠多梦，偶见头晕耳鸣等不适，舌红，少苔，脉细数。直肠指检示：前列腺稍变小，质地稍硬，轻度压痛;前列腺液检查示：白细胞：（++）;卵磷脂小体： （+） 。尿常规示：白细胞33.6个/UL，细菌计数：353.1个/UL;尿道分泌物培养（淋、支、衣）：阴性;西医诊断：慢性前列腺炎;中医诊断：精浊。辨证为肝郁化火、阴虚火旺。治法：疏肝理气，滋阴降火。给予丹栀逍遥散加减。处方：牡丹皮15g，栀子10g，柴胡12g， 白芍15 g，知母15g，地黄10g，当归6g，赤茯苓10g，白术15g，益母草15g，黄柏10g， 车前草10g，地龙10g，甘草10g。10剂，水煎服，同时嘱患者心情放松，饮食清淡，生活作息有规律，增强锻炼。2018年7月20日二诊：自诉尿道灼热不适症状减轻，无明显分泌物溢出，夜寐尚安，偶出现失眠，头晕，上方去车前草，赤茯苓，加远志、石菖蒲各6g，继服10天。2018年7月30日三诊：自诉诸症消失，守上方10剂，巩固疗效。随訪3个月未复发。
　　 按：此患者气机郁滞，不得伸展，郁而化火，且病程日久，暗耗阴血，伤及肝体， 而成“精浊”。正如《临证指南医案·郁》所言：“郁则气滞，气滞久则必化热，热郁则津液耗而不流 …… 延及郁劳沉疴”。王万春教授以丹栀逍遥散加减治疗本病，方中柴胡、白芍取自仲景名方四逆散解阳郁之意，又加入当归，缘于肝性喜条达而恶抑郁，得柴胡则畅;肝脏喜柔，得白芍酸敛护之;肝藏血，得当归充源。王万春教授认为调理脏器需顺其性而为，即投其所好。亦如麻黄汤中用麻黄、杏仁调理肺脏，麻黄宣肺，杏仁降肺，宣降适宜，正合肺性。白术、茯苓健脾益气，先安未受邪之地，栀子直清肝火治标，黄柏、知母滋阴降火标本兼治，肝脏对于全身气机的运行有着重要的作用，气不通则易形成瘀血，丹皮入肝经泄肝热又化瘀血，益母草通利下焦亦可化瘀，皆为一举两得之妙用。地龙走窜能力极强，可直达茎中病所。现代医学[4]认为，本病由细菌感染后，细菌经尿道口到达前列腺，使其处于炎症发展期，大量的炎性细胞浸润，从而出现少腹坠胀，少量白色分泌物渗出，尿道灼热等症。现代药理研究表明[5]265：牡丹皮、栀子、黄柏对细菌的生长具有抑制作用，有较强的抗菌作用，同时兼有镇痛、增强机体免疫调节的能力;柴胡、白芍在抗炎杀菌的同时，保护肝脏，加快肝脏代谢，达抑郁之效。当归、地龙能改善前列腺微循环，助药到达患部，提高前列腺局部抗菌能力;知母、地黄具有滋阴之效;益母草、车前草可消炎、利尿。诸药合用，诸症俱除，精浊得愈。 　　3 肝郁脾虚，气滞血瘀
　　 吴某， 男， 34岁，自诉尿频、尿不尽，伴会阴及小腹部疼痛不适半年余，遂于2018年5月23日前来就诊。初诊症见：尿频、尿不尽、偶见尿道涩痛，会阴及小腹部疼痛不适，疼痛牵引至大腿内侧，伴表情忧虑，身体消瘦，纳差，腹胀便溏，舌质暗，苔薄黄，脉弦。直肠指检示：前列腺稍大，质地不均，轻度压痛;前列腺液检查示：5～7个/HP;卵磷脂小体： （+++） 。尿常规示：白细胞26.7个/UL，细菌计数：255.3个/UL;中段尿培养：阴性;西医诊断：慢性非细菌性前列腺炎;中医诊断：精浊。辨证为肝郁脾虚，气滞血瘀。治法：疏肝健脾，祛瘀通络。自拟疏肝解郁活血汤加减。处方：柴胡10g，白芍15g，当归10g，香附10g， 郁金10g，延胡索15g，乳香6g，没药6g，白术10g，茯苓10g，水蛭6g，甘草6g。10剂，水煎服，同时嘱患者心情放松，饮食清淡，生活作息有规律，增强锻炼。2018年6月2日二诊：自诉会阴及小腹部疼痛好转，仍有小便滴沥不爽，纳尚可。上方去白芍，加川芎10g，乌药10g，继服10天。2018年6月12日三诊：自诉诸症好转，守上方10剂，巩固疗效。随访3个月未复发。
　　 按：中医认为血液郁滞不通，不通则痛，从而出现上述部位疼痛不适，又因肝郁气滞，木不疏土，加之此患者滥用苦寒之药，损伤脾胃。致肝郁脾虚，气滞血瘀，而成“精浊”。正如《血证论》曰：“肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉得畅”。王万春教授自拟疏肝解郁活血汤加减内服，方中柴胡疏肝解郁，条达气机，为调理肝气之要药;当归、白芍养血调肝;肝气不畅，影响全身血液运行，导师重在疏肝理气，加香附调理肝脾气机;予白术、茯苓、甘草能健脾益气，增强脾胃运化之功;王万春教授强调“不通则痛，痛止，情志畅，肝气疏通”，重视标本同时兼顾，加郁金、延胡索、乳香、没药、水蛭、川芎活血通络，行气止痛。现代医学[6]认为，慢性非细菌性前列腺炎前中期病理改变与腺体有着密切的联系，常有腺小管阻塞，炎性前列腺炎引流不畅而潴留;腺泡分泌腺液功能减退。现代药理研究[7]，郁金、延胡索、乳香、没药、水蛭、川芎均能改善腺体血液微循环，通畅腺小管，使药物能够到达患部;当归在改善微循环的同时，能助腺泡恢复分泌功能;柴胡、白芍功效同上;白术、茯苓可增强胃肠运动，利尿。诸药合用，诸症俱除，精浊得愈。
　　4 肝肾亏虚，下焦虚寒
　　 孙某，男，46岁，自诉会阴部隐痛伴尿频2年余，曾到当地医院求治，给予中西医结合治疗，长时间服用抗生素、清热解毒中药。具体用药不详，症状未见改善，遂于2017年3月16日前来就诊。初诊症见：会阴部及睾丸处坠胀隐痛，两胁胀痛，尿频，尤以夜尿次数增多，小便色白，偶见少量白色分泌物溢出，怕冷，四肢發凉，性欲下降，舌质淡，苔薄白，脉弦细。直肠指检示：前列腺大小正常，质地不均，无明显压痛;前列腺液检查示：白细胞： 4～9个/HP;卵磷脂小体：（+） 。尿常规示：白细胞27.2个/UL，细菌计数：263.6个/UL;西医诊断：慢性前列腺炎;中医诊断：精浊。辨证为肝肾亏虚，下焦虚寒。治法：滋补肝肾，散寒止痛。自拟滋补肝肾汤加减。处方：当归 15g，沉香10g，茯苓15g，淫羊藿10g，金樱子15g，杜仲10g，续断10g，覆盆子15g，生姜10g，官桂6g，川楝子10g，乌药6g，益智仁6g，甘草6g。10剂，水煎服，同时嘱患者心情放松，饮食注意，生活作息有规律，增强锻炼。2017年3月26日二诊：自诉会阴部及睾丸胀痛减轻，两胁胀痛消失，小便次数较前减少明显，未见分泌物溢出。上方去川楝子、益智仁，加鸡内金10g，继服10天。2017年4月5日三诊：自诉诸症好转，守上方10剂，巩固疗效。随访3个月未见复发。
　　 按：此患者长期大量服用清热解毒利湿通淋中药，致使阳气受损，阳虚生内寒，肝肾同源，日久子病及母，致肝肾亏虚，下焦虚寒，而成“精浊”。正如《素问·举痛论》所云：“寒气客于厥阴之脉， 厥阴之脉者， 络阴器系于肝， 寒气客于脉中，则血泣脉急，故胁肋与少腹相引痛矣”。王万春教授自拟滋补肝肾汤加减，方中当归温补肝脏，官桂、生姜温经散寒，乌药、沉香温通理气，茯苓温通理气，加川楝子增强理气之功，则四肢自温，胀痛自除。覆盆子、淫羊藿滋补肝肾，金樱子、芡实、益智仁缩尿益肾，杜仲、续断培补肾中元气，坚顾其本。全方滋补肝肾、散寒止痛，标本同治。现代医学[8]认为，慢性前列腺病久，易导致被膜中平滑肌收缩乏力，盆底肌群功能紊乱，进一步引起前列腺内尿液逆流。现代药理研究[5]769表明当归、沉香、川楝子改善了腺体微循环，增强机体免疫;乌药、金樱子、益智仁、在抗炎的同时，均能够调节平滑肌;官桂、覆盆子、淫羊藿可增强下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的分泌功能，有提高肾上腺皮质功能的作用，从而增强平滑肌的收缩;杜仲、续断可使垂体肾上腺皮质系统有兴奋，加强平滑肌的收缩，从而治疗尿频等症。诸药合用，诸症俱除，精浊得愈。
　　5 小结
　　 《灵枢·经脉》载肝足厥阴之脉“循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹”;《灵枢·经筋》载足厥阴之筋“上循阴股，结于阴器，络诸筋。”可见，足厥阴肝经与阴器的密切联系。王万春教授则根据肝的经络归属、肝的生理功能及特性，提出肝气郁滞常合并湿热、阴虚、血瘀、气虚等病理因素，甚至出现两种或多种证型夹杂的情况，临床上对经方加减，自创经验方治疗慢性前列腺炎，并强调临床运用时当辨证分型明确、分清轻重先后，方可化裁适宜，用药得当，症解病除。与此同时，在用药物治疗的同时，配合适当锻炼、控制饮食、心理疏导等重要方法会起到很好的辅助治疗的作用。
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