张良英教授治疗单角子宫足月妊娠验案举隅

来源:用户上传      作者:岳胜难　高瑞　包容　张良英

　　
　　【摘 要】 介绍张良英教授应用中医药治疗单角子宫足月妊娠取得满意疗效的临床经验病例，该方法可为同行提供一个治疗思路，值得临床上收集更多病例，进一步深入研究。
　　
　　【关键词】 单角子宫;妇产科疾病;不孕不育;临床经验
　　
　　【中图分类号】R714.2 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2019）13-0091-02
　　
　　
　　单角子宫发育异常是生殖器官畸形之一，系因一侧副肾管发育，另一侧副肾管未发育或未形成管道。未发育侧的卵巢、输卵管、肾常同时缺如[1]。畸形子宫合并妊娠的发生率仅在0.1%-0.5%左右[2]，单角子宫合并妊娠的发生率则更低。临床一般多采用激素或手术、试管婴儿等方法。张良英教授系全国第二、四、五、六批名老中医学术经验继承工作指导老师，首批全国中医药传承博士后合作导师，其以中医药为主，治疗单角子宫足月妊娠一例，取得满意疗效，现报道如下。
　　1 病案情况
　　患者沈某某，女，29岁，2012年1月6日初诊，结婚2年余未孕，16岁初潮，月经周期28～30d，经期5～7d，经量少色暗，轻度痛经，舌质淡苔薄白，脉沉细。曾在三甲医院B超检查提示：子宫内膜厚1.0cm，子宫畸形——单角子宫？盆腔积液1.8cm，右卵巢内包块性质待查。输卵管未检查。男方精液检查未见异常。诊断：原发性不孕症;单角子宫。治则：温肾扶阳益冲任，补肾促排卵，处方予“温肾促卵汤”：当归15g，熟地15g，白术10g，菟丝子15g，续断15g，党参15g，制首乌15g，覆盆子12g，补骨脂12g，紫石英15g，女贞子15g，沙参15g，甘草6g等。4剂，水煎服，每2日1剂。调经促孕丸（陕西君碧莎制药有限公司，国药准字：Z20063997）2盒，饭后口服，每次5g（50丸），每日2次。自月经周期第5天开始服药，连服20天。服药1个疗程后，停经40天，尿HCG阳性，孕10周时因腹痛伴阴道流血，予以清宫。2013年1月10日二诊，生育史：1年前自然流产，清宫1次，诊断为继发性不孕症。治则：补肾促排卵、调畅气机，通络助孕。继予：①“温肾促卵汤”加巴戟、淫羊藿，4剂;②通络助孕的自拟验方助孕II号：丹参15g，当归15g，赤芍12g，川芎10g，桂枝12g，丝瓜络10g，路路通12g，枳壳10g，王不留行15g，炙甲珠10g（冲），皂角刺9g，甘草6g等。3剂，水煎服，每2日1剂。调经促孕丸2盒，服药2个疗程后停经45天，测尿HCG阳性。孕28周时又因稽留流产而清宫。2014年2月20日三诊，结婚4年余未育，生育史：2年前自然流产清宫1次，1年前稽留流产清宫1次，诊断为继发性不孕症;月经过少。治则：通络助孕，补肾健脾养血。处方：①助孕II号加减，3剂;②滋肾养膜汤：熟地20g，淮山药15g，山茱萸12g，女贞子15g，桑葚子15g，枸杞15g，当归15g，制首乌15g，续断15g，巴戟天15g、淫羊藿15g，甘草6g等。4剂，水煎服，每2日1剂，调经促孕丸2盒。服药2个疗程后再次自然受孕。2014年5月6日四诊：停经60天，孕酮80.3nmol/L，阴道B超示宫内孕8W+，可见胎心及原始心管搏动;单角子宫，请结合临床。舌淡，苔薄白，脉滑数。治则：健脾补肾，益气养血安胎。拟用育苗安胎汤予保胎，处方：菟丝子20g，桑寄生15g，续断15g，阿胶15g，旱莲草15g，女贞子15g，党参15g，黄芪20g，熟地15g，淮山药15g，杜仲15g，升麻9g，甘草6g。水煎服，每2日1剂，辨证加减治疗2月，保胎灵胶囊（陕西东泰制药有限公司，国药准字Z20050821，规格：0.5g×12粒×2板/盒）4盒，口服，每次3粒，每日3次。最终成功妊娠至39周时，因胎位先露不降，剖宫产一健康男婴。剖宫产术中确认为单角子宫。2017年12月14日因“欲孕二胎””再次就诊。生育史：3年前剖宫产1次，产前自然流产清宫2次，诊断为孕前调理;单角子宫;月经过少。处方：①自拟验方助孕II号，3剂;②滋肾养膜汤加巴戟天、淫羊藿，4剂。调经促孕丸2盒。服药2个疗程，随访8个月未孕。
　　2 讨论
　　单角子宫属于先天性子宫发育不良，临床表现为婚久不孕，月经量少，归属于中医“五迟”、“五不女”、“不孕”范畴。单角子宫畸形是先天发育的问题，因为只有一侧正常卵巢，排卵的几率较正常减少，并且因子宫腔狭窄，即便受孕也容易发生流产，由于这两方面原因，而降低了受孕率，能够足月妊娠者更少。有文献报道，单角子宫原发不孕发生率最高达15%[3]，畸形子宫妊娠后易发生流产，自然流产率高达41.9%[4]，足月分娩率仅为45.3%[5]。
　　 本例患者符合单角子宫的诊断要点[6]。张良英教授认为本病多因先天肾气不足，冲任失调而致。或因先天禀赋不足，后天的发育不良，或因久病多病，皆可形成肾气亏乏，冲任气血衰少，胞宫失于濡养而致子宫发育不良。《内经》言：“肾藏精，主生殖”，育龄期女子肾气充盛，天癸成熟，任通冲盛，才具备妊娠的先决条件，结合现代医学相关检查：如阴道B超检查、性六项、排卵监测等明确病因。张良英教授认为先天肾气不足，婚久不孕，月经迟至，不能摄精成孕，不能濡养胎儿，属于子宫发育不良性不孕。其治疗本病从孕前、孕后两方面治疗。孕前，辨证为先天禀赋不足，肾虚不孕。采用理气活血调冲任，补肾促排卵，用“温肾促卵汤”，方中菟丝子、续断、覆盆子、补骨脂、制首烏、女贞子补肾促排卵，紫石英温阳暖宫。结合患者具体情况，辨证加减。其中补肾药有类激素样作用，能调整下丘脑-垂体-卵巢轴各反馈环节，调整肾上腺素分泌，促进卵泡生长发育，增加子宫内血液灌注量[7]。流产后一方面给于调畅气机、通络助孕的自拟验方助孕II号方，方中路路通、丝瓜络、王不留行、穿山甲通络走窜作用较强，用于流产后疏通输卵管。现代药理研究表明[8]，穿山甲通过抗炎和加快局部血液循环，解除输卵管内的梗阻和管外粘连，恢复输卵管的拾卵、运卵功能。另一方面，针对该病例2次自然流产后损伤气血，至月经量过少，治疗以滋肾健脾益精养血为主，用滋肾养膜汤辨证加减，方中熟地、山茱萸、菟丝子、何首乌补肾填精;淮山药、茯苓、党参益气健脾肾;丹参补血活血;女贞子、枸杞滋补肾阴;菟丝子补肾阳以阳中求阴[9]。月经过少加肉苁蓉、黄精等，全方滋补肾阴兼顾肾阳，益精养血，改善子宫内膜内环境，增加子宫内膜厚度，利于孕囊着床。孕后，单角子宫因为子宫腔狭窄，更容易发生流产。张良英教授认为此阶段重点是预培其损，补肾健脾使先后天充盛，气血充足，则胎元强健稳固，方用育苗安胎汤，方中补肾药菟丝子、女贞子、桑寄生、黄芪、杜仲等具有促进抗体形成和延长抗体存在时间的作用，用于治疗先兆流产可止血、缓解腹痛、腰疼，对胎儿的生长发育有良好的促进作用[10]。现代动物药理实验表明[11]，寿胎丸能抑制子宫平滑肌收缩活动，加强垂体卵巢促黄体功能以及雌激素样活性等作用，其防治习惯性流产，使妊娠得以维持的机制之一可能是药物组方中的菟丝子、桑寄生、续断、阿胶共同作用，对神经-内分泌-免疫网络系统进行调节。郜洁等[12]研究表明：寿胎丸能显著降低大鼠的流产率，增加胚胎数，对肾虚-黄体抑制流产模型黄体功能具有良好的改善作用，可通过提高激素水平，增强黄体功能，维持妊娠，起到补肾安胎的作用。临床中，若热象明显者，常加玄参、旱莲草，加强养阴清热之力，结合辨证选用陈皮、香附、苏梗、黄芩等，理气安胎。以此方为主加减治疗2月余而收功。张良英教授应用中医药治疗单角子宫足月妊娠一例的经验，对于提高单角子宫患者的妊娠率，减少其反复流产，延长妊娠时间，改善妊娠结局均有积极影响和促进作用，但还有待临床上收集更多病例，进一步深入研究。 　　参考文献
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　　（收稿日期：2019-04-25 编辑：陶希睿）
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