基于“三医联动”的医疗联合体发展探讨

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　　摘 要：“三医联动”是在“十三五”期间深化医疗卫生体制改革的核心，医疗联合体为实现三医联动的重要模式。本文浅析医疗联合体与“三医”联动的相互关系，分析医疗联合体现阶段所面临的协同问题、基层人才缺失的问题以及信息化平台无法满足“三医”资源共享的问题并提出相应建议。
　　关键词：医疗联合体;三医联动;分级诊疗
　　在《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》文件中提出“十三五”期间的重点任务是需要在“分级诊疗、现代医院管理、全民医保、药品供应保障、综合监管等五项制度建设上取得新突破，同时统筹推进相关领域改革”，其中强调了推进医疗、医保、医药三者联动改革，即“三医联动”，在“十三五”期间深化医疗卫生体制改革的重要性。
　　医疗联合体，即医联体，是指在区域内对不同层级、不同类型的医疗机构的资源进行纵向或者横向的整合，形成的以医疗联盟或者医疗集团等协作形式展现出的医疗共同体。医疗联合体是深化医改的重要步骤，是完善医疗服务体系改革的重要举措。优质医疗资源下沉可以通过医疗联合体模式得到极大推进，如此不仅可以使医疗资源得到更加有效的利用，同时还可以引导居民合理就医，使医疗联合体模式成为推进分级诊疗的重要方式。而医疗健康资源不仅仅包括医疗技术、服务资源，其还包含了资金、产品以及人力资源等。现如今医疗卫生领域的资金来源由人民的自有资金逐渐变为医保资金;提供医疗服务、对医疗技术進行研发实践的主力为医疗机构;医师又是医疗机构的主要服务资源，医疗机构医疗医药设备需由药品药械市场提供。而“三医联动”其实就是需要通过医疗健康资源的最优配置从而形成合力，使医疗健康资源达成了一种约束与规范的利用，最终实现保障人民的医疗服务需求，提升国民的健康水平的目标。因此资源的配置可以说是“三医”的联动结点。由此可见医疗联合体亦成为了实现“三医联动”的重要模式。
　　一、医疗联合体与“三医联动”的相互关系
　　1.医疗联合体与医疗
　　（1）医疗联合体促进医疗健康资源的共享。国务院办公厅发布的《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》中指出了4种主要医疗联合体的组织模式。
　　第一，医疗集团。在市级以上城市中，主要建立以三级公立医院或拥有较强能力的医院牵头，联合基层的社区卫生医疗服务机构以及康复护理中心等机构组成的医疗集团。该模式下的各医疗卫生机构能够更好实现在医疗联合体内部更加有效的人才的共享、技术的互通、协作的分工、服务以及药方的衔接等。这些措施可以将业务能力较强医院的医疗资源共享到医疗联合体内部的不同医疗机构，从而实现高效的医疗资源配置。
　　第二，医疗共同体。在县域内探索以县级医院为龙头、乡镇级卫生机构为纽带、村上的卫生所为基础的三级联动的医疗共同体，这种模式可以突出显现医疗共同体内的龙头作用和枢纽作用，使县乡村三级机构的分工协作更加有效。如此，基层医疗机构的专业能力也可以在这种医疗联合体模式下得到有效提升，实现医疗资源的有效下沉。
　　第三，跨区域的专科联盟。不同区域的医疗机构拥有其自有的优势专科技术，对这些技术资源进行整合，以国家医学中心、临床医学研究中心等形式出现的跨区域的专科联盟，形成一种以不同的优势专科为纽带的互补形式，提升对危重疑难疾病的救治能力。
　　第四，远程医疗协作网。目前医疗资源匮乏、专业人员配备不足等问题依旧普遍存在于基层、贫困、边远地区，导致其医疗服务质量低。而依靠这种发展互联网信息平台的医疗联合体模式对于基层、贫困、边远地区的医疗卫生发展具有十分重要的意义，该模式不仅可向这些地区的基层医疗卫生机构提供远程的技术支持，亦可进行远程教学培训等支援，提高医疗服务整体水平。
　　（2）医疗联合体有效地促进分级诊疗的实现。
　　第一，上述四种不同的医疗联合体模式均促进了医疗资源、人才资源和技术资源的共享，从而提升了基层医疗卫生机构的医疗服务水平，如此这些基层的机构能从居民获得更多信任，继而居民更多选择基层医疗机构作为首次诊断的地方，如此逐步改变居民的就医习惯，促进基层首诊的实现。例如在贾艳婷、方鹏骞对县域内分级诊疗制度的研究中发现医疗联合体显著提升了县域内的整体医疗服务效率和收益，其所调研的三个地区的乡镇卫生院在医疗共同体模式下病床使用率、门诊与住院人次均有所增长，其中2015年湖北省宜城的基层医疗卫生机构首诊率超过了60%。
　　第二，对患者转诊的联动作用也在医疗联合体内部通过高效的合力管理运营机制得到了有效实现。例如自2014年武汉市武昌医院组建了医疗联合体，次年武昌医院从其医疗联合体内获得上转患者171名，占该医院当年总上转人数的42.75%，而同时医院下转患者率也从20%上升到95%，可以说是切实落实了“双向转诊，上下联动”。
　　2.医疗联合体与医保
　　（1）医保可协调医疗联合体内部供需关系。医保是调节医疗联合体内供需双方行为的重要角色：从供方的诊疗行为来讲，医保资金在同一医疗联合体下通过整体“打包”的形式进行使用，可以解除一些医院因为病情不愿意下转病人又担心医保超支的情况，如此可促进医院的合理接诊、合理下转病人;从需方的就医行为来看，患者需求会受到医保在不同级别的医疗机构的报销比例的差异影响，有研究表明在保持其他相关因素一致的情况下，能够报销的比例差距越大，病人到低级别医疗机构就医的可能性也越大的结论。由此不难看出理论上，在医疗联合体内能够保持最大限度满足各方面需求的医疗服务相同或相似的情况下，患者应当更倾向于医疗费用更低的医疗机构。
　　（2）医保可促进医疗联合体的合作健康发展。在过去的按项目付费的形式下，医生容易通过一些过度检查、过度医疗的方式诱导患者治疗。而如今在推进总额预付制的医保报销机制下的医疗机构，出现了医保超支的费用医疗机构需自行承担，从而激励医疗机构要控制成本，以最小的成本选择最有效的医疗服务方式，使得患者由医疗逐渐转化至健康管理，从而促进不同模式的医疗联合体间的相互合作不断发展。 　　3.医疗联合体与医药
　　（1）医疗联合体增强医疗机构对医药招标的谈判能力。现有的大部分医疗机构是以单个机构或者一个行政区为单位参与药品招标的，而医疗联合体的出现可促进这种招标参与方式的改变，逐步演变成以整个医疗联合体为单位参与招标的形式。这种集团性地进行联合招标采购对医疗机构来说可以增强其在招标过程中的谈判议价能力，从而降低药品的进货成本，而在药品零加成的今天，这种方式不仅能降低医院的运营成本也可以减轻病人的经济负担。
　　（2）医疗联合体可保证患者的连续用药。在《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》中提到各个医疗联合体内的医疗机构要“以人才共享、技术支持、检查互认、处方流动、服务衔接等为纽带进行合作”。如此可见医疗联合体是能够达到药方的衔接流动，这为患者的连续用药提供了极大的保证。只要患者在医疗联合体内的医疗机构进行就医，就能保证各医疗机构的专业人员能够获得其之前详尽的处方以及治疗方案，这可以保证患者在就诊期间得到连续的药物供给，药品种类、用量也可据此进行合适调节，使患者不因转换医院而导致用药的不连贯而产生治疗效果不佳的问题。
　　二、医疗联合体发展的挑战
　　现如今医疗联合体的发展还未达到最成熟的階段，现实中依旧存在着很多的问题及挑战，使其无法在“三医联动”中发挥其该有的作用。
　　1.医疗联合体的整体性和协同性不佳
　　现阶段政府还未出台规章制度对医疗联合体内的运营进行明确的规范，对各级医疗卫生机构角色职责的划分和其利益的分配也没有较为明确的指导意见。这严重影响了医疗联合体的一体化发展和各机构间的协作，常常使医疗联合体内部存在资源共享不到位的情况。
　　2.基层医疗服务能力不足
　　基层需要大量的优质全科医生，这不仅是一个成熟的医疗联合体所必需的，也是分级诊疗制度推行实施的基础。现阶段，许多全科医生水平低下，甚至未经过规范化培训，造成基层的医疗卫生机构其服务水平参差不齐，其业务能力难以让患者信服。同时很多基层医疗机构所能提供的职工待遇有限，使它们难以留住许多优秀的基层医生，造成人才流失现象仍然严重，加重了医疗服务能力不足的实施。这使得医疗联合体内部的医疗机构能力差距过大。
　　3.医疗联合体信息平台尚不成熟
　　现阶段我国医疗联合体的信息平台还没有一个可以借鉴的、非常成熟完善的案例，各地区也仅仅是根据政府的政策文件的进行探索。在基层，尤其是贫困边远地区的医疗机构信息化建设依旧落后，部分地区还没电子病历，与上级医疗机构进行连接与信息资源的共享仍然无法实现，这严重影响了医疗医药资源、医保经费在医疗联合体内部的有效衔接和共享，亦为医疗联合体的发展带来了极大的（转23页）（接37页）阻碍。
　　三、对医疗联合体发展现有问题的思考
　　1.完善相关政策法规，加快体制机制改革
　　政府应当相关政策法规的完善，明确医疗联合体的定位，引导医疗联合体的内部医疗机构的功能及职责分工，明确它们的责任与义务，并对财政、体制、医保经费的统筹等方面做出明确规定，使医疗联合体在建设发展之时能够有法可依。这有利于医疗联合体在“三医联动”中发挥其有效合理的分配优质医疗健康资源的作用。
　　2.重视全科医学发展，改善基层医疗人员待遇
　　我国行业内应当将长期忽略的全科医学教育重视起来，充分运用医疗联合体的优质人力资源对基层全科医生的进行培训。同时政府应相应的改善基层医疗服务人员的薪资待遇，完善其职称提升途径，激励基层工作者主动学习提高，优秀的人才愿意留下。如此逐渐加强百姓对基层医疗单位的信任，有利于推进分级诊疗制度的实现。
　　3.加快医疗联合体信息平台建设，推动“互联网+医疗健康”模式
　　政府应对医疗联合体的信息平台进行大力的资金、人力、技术上的支持，促进平台的探索，加快一个成熟完善的信息平台的建设，为各医疗联合体的信息化发展打下基础。同时加快并完善基层信息化的基础建设，使医疗、医保、医药的相关信息和资源在各层级的医疗卫生机构中都能通过信息化平台达到连续衔接，从而实现国务院所提到的医疗资源上下贯通、信息互通共享的“互联网+医疗健康”模式，建设一个高效有序的分级诊疗格局。
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　　（责任编辑：兰卡）
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