浅析“五脏六腑皆令人咳 非独肺也”
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作者:张作良 康晓文 梁永林 武权生
摘要：咳嗽本是肺系病症，但《素问》不仅认为咳嗽与肺有关，而且提出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”观点，将引起咳嗽原因从单独的肺脏扩大到其他脏腑，从整体观念高度说明咳嗽虽是肺脏病理反映，但其他脏腑病变也可影响肺之宣降而咳嗽。本文基于《内经》原文，探析脏腑病机及生理病理在内伤咳嗽中的重要地位，并结合临床实际加深对原文理解，可为临床内伤咳嗽诊疗思路、辨证要点等提供方法论的指导意义。
关键词：内伤咳嗽;脏腑辨证
中图分类号：R259.63 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2019）10-0124-03
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.10.029 开放科学（资源服务）标识码（OSID）：
Abstract： Cough is a lung disease. Su Wen believes that cough is not only related to lung and proposes that “all viscera cause cough， not only lung”， which expands the cause of cough from lung to other organs， indicating that although cough is a pathological reflection of lung from the overall concept， but other viscera lesions can also affect the descending of lung qi and cause cough. Based on the original texts in Nei Jing， this article explored the important position of viscera pathogenesis， physiology and pathology in internal injury cough， and deepened the understanding of the original text in combination with clinical practice， which provided methodological significance for clinical diagnosis and treatment ideas and syndrome and differentiation points of internal injury cough.
Keywords： internal injury cough; TCM viscera syndrome differentiation
臨床上，咳嗽既是一个独立病种，又是其他疾病的一个症状;既是呼吸系统疾病一个主症，又是其他系统疾病兼症。《素问·咳论篇》所谓“肺之令人咳”及《素问·宣明五气篇》“肺为咳”，均明确肺气宣降失职是咳嗽基本病机。究其病因，无外乎外感、内伤两类，《景岳全书·咳嗽》所谓“咳嗽一证……一曰外感，一曰内伤而尽之矣”。外感者，天之六气，过而为淫，或成四时不正之邪，或偶中暴发，常以风邪为先导，或寒或热，夹痰夹燥，往往伤及肺腑，宣肃失司，迫使肺气上逆，冲激声门而咳作有声;内伤或以五脏而传，或通六腑而变，或因肺脏自病，耗气伤阴，加之饮食不节、嗜食厚味、素体脾虚、情志抑郁，气血逆乱，如此内邪干肺，致脏腑功能紊乱，终久咳不止，故《素问·咳论篇》提出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，张志聪认为“肺主气而位居尊高，受百脉之朝会，是咳虽属肺证，而五脏六腑之邪皆能上归于肺而为咳”。
1 对“五脏六腑皆令人咳”的认识
1.1 五脏互损，穷而及肺
《素问·咳论篇》对“五脏咳”临床症状及病因病机做了详细论述，并认为“五脏咳”之病位仍然在肺，其他“四脏咳”依然是脏腑功能紊乱，影响及肺，造成肺宣发肃降功能失常，肺气上逆而发为咳嗽。
1.1.1 肺咳
肺者，相傅之官，居华盖而位最高。《素问·阴阳应象大论篇》“天气通于肺”，《素问·五脏生成篇》“诸气者，皆属于肺”，为“肺主气司呼吸”奠定基础，肺吸清呼浊，吐故纳新，担当气体交换之场所。肺清虚娇嫩，性喜濡润，不耐寒热，不容异物，因肺外合皮毛、通窍于鼻而外界相通，故易受邪气侵袭。若肺脏受邪，则咳喘相加，喉间痰鸣;若外邪化热损伤肺络，可见痰中带血，故《素问·咳论篇》有“肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血”。肺脏既病，以轻清宣散为宜，切不可妄用过寒、过热、过燥之品。伤于寒邪而兼表证者，当用麻黄汤辈，轻者宜用止嗽散;偏于热者，则当用桑菊饮轻清宣上，偏于燥者，则桑杏汤清宣凉润，杏苏散温而不燥、润而不凉。
若肺脏自病者，多有虚形。阴虚可见干咳少痰、咳声短促、甚则痰中带血、口燥咽干、潮热盗汗，此乃肺阴亏虚，虚火内灼，肺失润降所致，方用沙参麦冬汤加减以滋阴润肺、化痰止咳;而气虚往往咳而无力，声音低微，气短懒言，此乃肺气虚弱，肃降无权，气不化津所致，治宜补养肺气，方用补肺汤加减。
1.1.2 心咳
肺主一身之气，将自然界清气和人体先天元气相结合，源源不断生成后天宗气，以贯心脉、行气血、走息道、司呼吸，由此构成血液运行与呼吸间的联系，即连接心、肺的中心环节。《素问·咳论篇》有“心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿、喉痹”。若心气不足，心阳不振，瘀阻心脉，则影响肺气宣降，可见咳嗽、气促等，治以保元汤加减补益心肺;若郁滞重者，可用桃仁红花煎。若心火过亢而侮金，致肺失清肃，则可见咳嗽、咳吐泡沫痰或血痰、咳逆倚息不得卧、心烦失眠等症状，宜用补心丹加减清火安神。 1.1.3 肝咳
肝属厥阴风木，居东方而禀少阳，故其气升于左;肺属阳明燥金，居西方而禀敛降肃杀，故其气降于右。如此左升右降，龙虎回环，调畅人体气机。肺气充足，肃降正常，有利于肝气升发;肝气疏泄，升发条达，有利于肺气肃降。若肝升太过，郁而化火，即成“左升太过，右降不及”的“木火刑金”格局，《素问·咳论篇》“肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满”，发为上气咳逆阵发，咳嗽时面赤，胸胁胀痛。出现随情绪波动而增减的肝咳证，治宜清肺平肝、顺气降火，方用黛蛤散合泻白散加减。
1.1.4 脾咳
《素问·咳论篇》有“脾咳之状，咳则右胁下痛，阴阴引肩背，甚则不可以动，动则咳剧”。脾肺同属太阴，太阴为开，其含义有二：太阴脾土将储存于胃的水谷运化为水谷精微，通过“脾气主升”作用将其“上归于肺”;太阴肺宣发肃降，“天气降为雨”，通过主“行水”作用将阴液运行于四肢百骸九窍，即脾肺二脏对水液代谢的正常转归。又脾肺二脏母子相及，病理上常相互演变，彼此影响。若脾胃素虚，痰湿内盛，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，日久累及于肺，致咳嗽痰多，治宜健脾燥湿、化痰止咳，方用二陈汤合三子养亲汤加减。肺脾气虚者，见久咳不已、气短乏力、纳少，治宜补脾益肺，用六君子汤加减。
1.1.5 肾咳
《素问·咳论》云：“肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎。”肺为水之上源，肾为水脏，二者共主水液代谢与运行。肺气宣发肃降，将水液向下运输至肾，并将其代谢的浊液下输膀胱;同时，肺主行水又依赖于肾气的推动及肾阴肾阳调节，若肾阳虚衰，气化失司，关门不利，水湿上泛，则见咳逆倚息不得卧。治宜温肾化气、泻肺行水，可用真武汤加减。
《景岳全书·杂症谟·喘促》有“肺为气之主，肾为气之根”。肾主纳气，将肺吸入的自然界的清气下纳于肾，从而维持呼吸的深度。肺气久虚、肃降失司，与肾气不足、纳摄无权往往相互影响，故可见气短喘促、呼吸表浅、呼多吸少之肾不纳气证，治宜补肾纳气，可用人参胡桃汤或肾气丸等加减。
肺肾金水相生，共同维持阴阳消长平衡。若肾水亏虚，不能上滋肺阴，可见咳嗽痰少、潮热盗汗、腰膝酸软之肺肾阴虚证，治宜滋阴补肺，方用麦味地黄丸加减。
1.2 六腑相传，肺气不利
六腑咳乃五脏病久不愈演化而来，《素问·咳论篇》“五脏之咳久，乃移于六腑”。表里相及，久耗日重，终致脏腑两虚。唯“大肠咳”相对特殊，其与肺相表里，承降天气而通人体气机。若肠腑壅热，肺气胀满，瘀热于上，致咳逆倚息而不得平卧。
故五脏咳主因五脏经脉气机阻滞，累及肺所致，除咳嗽外，甚者引起牵引疼痛不适。六腑咳则兼见六腑气化失常，致气机上逆或气虚不摄，可见呕逆、遗矢、遗尿等。五脏咳日久不愈，传化成为六腑咳，反映了咳证传变，由浅入深、由轻到重的病机变化规律。
1.3 内外合邪，关肺聚胃
咳证虽有五脏咳、六腑咳之分，但常见脏腑同病、内外合邪之证。如《素问·咳论篇》“聚于胃，关于肺”，说明咳证病机中肺胃两者关系最为密切，张介宾、陈修园等医家对此极为重视，后世医家遣方用药亦多依此。
2 典型病例
患者，男，61岁，2018年3月27日就诊。患者2016年3月无明显诱因出现下肢水肿、乏力、纳差，于外院肾病科住院治疗，被诊断为“慢性肾衰竭（尿毒症期）、肾性高血压、肾性贫血、糖尿病肾病Ⅴ期、Ⅱ型糖尿病”，予血液透析治疗，并口服硝苯地平控释片等药物控制血壓，预防相关并发症，半年前行左前臂动静脉内瘘成形术后3个月因内瘘血栓形成，再次使用右前臂动静脉内瘘，行血液透析治疗至今。刻下：1周前无明显诱因出现咳嗽，咳痰、量多、色黄、不易咳出，无发热，无头晕头痛，无胸闷、心慌、乏力，无胸前区疼痛，无恶心、呕吐，偶感心烦、急躁，纳可，夜眠欠佳，大便正常，小便量少，舌淡红，苔白微腻，脉沉细。
辨证为脾肾衰败，浊邪内蕴，肺气不降，治以益肾健脾、宣肺化痰为主。方用金匮肾气丸加减：熟地黄15 g，山药15 g，山萸肉12 g，茯苓15 g，盐泽泻15 g，桂枝9 g，牡丹皮15 g，炮附片（先煎）10 g，川牛膝15 g，干姜6 g，麸炒白术18 g，盐车前子（包煎）15 g，陈皮9 g，紫苏子10 g，法半夏10 g，盐葶苈子9 g，甘草6 g。每日1剂，水煎，分2次服。服用6剂后，咳嗽、咳痰等减轻，小便次数增多。守方继服6剂，诸症明显好转。守方继服10剂以巩固疗效。1个月后复查，诸症消失。
按：本案乃肾病日久，穷及于肺，致痰湿壅肺而发为咳证，治当温肺培元、健脾化痰、宣肺止咳为主。方以金匮肾气丸为基础，治肾以求本，且可先安未受邪之地，截断病症传变之标而成温肾化气、利水消痰之功。干姜、炮附片合辛温之桂枝，辛散温通，温阳行水;法半夏、紫苏子、陈皮、麸炒白术四药合用，共化中焦顽痰，使土壅得疏，则水湿自去。“葶苈子泻肺喘而通水气”[1]，其性苦泻辛散，专攻泻肺之实而下气定喘，合牛膝以引水下行，入下焦得车前子分消走泄之功而排出体外。诸药合用，温肾阳而水湿自去，下肺气而咳喘自平，诸证皆愈而收全效之功。
3 体会
咳嗽虽较为常见，但兼症丛生，故对其病因病机的把握往往成为诊治的关键所在。笔者认为，基于整体观念，从“五脏六腑皆令人咳”出发，详加辨证，准确把握咳嗽病因病机的传变，“五脏咳”“六腑咳”及内外合邪等临床症状，有利于对咳嗽的准确诊疗。
参考文献：
[1] 高学敏.药性赋白话解[M].北京：人民卫生出版社，2006：70.
（收稿日期：2018-06-27）
（修回日期：2019-01-21;编辑：梅智胜）
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