三甲复脉汤治疗阴虚质骨质疏松症经验

来源:用户上传      作者:毛国庆 陈世洲

　　摘要：目前临床对中医体质类型的划分一般以阴、阳、气、血、津液的偏颇失衡为原则，不同体质对骨质疏松的易患性不同。三甲复脉汤是在滋阴复脉的加减复脉汤基础上加牡蛎、鳖甲、龟甲而成，介壳类药物质重下潜，浓浊厚味，填补肝肾之阴，使亏损之阴精得以再生，具有滋阴潜阳、益肾健骨之功，从而能够治疗阴虚质骨质疏松症。本文介绍三甲复脉汤治疗阴虚质骨质疏松症可获得良好疗效，值得临床借鉴。
　　关键词：三甲复脉汤;骨质疏松症;阴虚质;病因病机
　　中图分类号：R274.915.5    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2019）11-0115-03
　　 Abstract： At present， most of the clinical types of TCM constitutions are divided according to the imbalance of yin， yang， qi， blood and body fluid. Different constitutions have different susceptibility to osteoporosis. On the basis of modified Fumai Decoction with the efficacy of nourishing yin and restoring meridians， combined with oysters， raw turtle shells and raw tortoise plates， Sanjia Fumai Decoction fills the liver and kidney yin with heavy weight and thickness. It makes up yin in liver and kidney， and regenerates loss of yin essence， with the effects of nourishing yin and kidney and tonifying the bone， so that it can treat osteoporosis of yin deficiency constitution. This article introduced that Sanjia Fumai Decoction had good efficacy for osteoporosis of yin deficiency constitution， which is worthy of clinical references.
　　Keywords： Sanjia Fumai Decoction; osteoporosis; yin deficiency constitution; etiology and pathogenesis
　　原发性骨质疏松症是一种以骨量降低、骨微结构破坏、骨脆性增加、骨折风险性增大为特征的全身性骨骼系统疾病，其多发于老年人，尤以绝经后妇女多见。许多骨质疏松症患者早期无明显症状，当出现腰背疼痛或者周身骨骼疼痛，或脊柱变形、驼背，甚至发生骨折后才引起患者的重视。中医药在治疗骨质疏松症领域有独特优势[1]，通过辨证与辨病相结合分型论治，实行个体化治疗可获得满意疗效，且中药毒副作用小，可长期服用，利于患者堅持治疗。在治疗阴虚质骨质疏松症时，笔者临证常用三甲复脉汤，不仅能改善腰背疼痛，长期服用还可增加骨密度。
　　1  阴虚质与骨质疏松症
　　体质学说源于《内经》，后经历代医家不断完善和发展。《临证指南医案》从形态特征、肌肉坚实与柔软及面色、面型和肤色等方面，将体质划分为阴、阳2种类型。《医门棒喝·人体阴阳体用论》以阴阳量化分类方法，将体质分为阳旺阴虚、阴阳俱盛、阴盛阳虚、阴阳两弱4种类型。目前临床上对中医偏颇体质类型一般按照阴、阳、气、血、津液的偏颇失衡原则进行划分，如阴虚质、阳虚质、阳盛质、气虚质、瘀血质、痰湿质、湿热质、气郁质等。
　　骨质疏松症是以骨组织显微结构受损、骨量及骨小梁数量减少、骨质变薄、骨脆性增加和骨折危险度升高为特征的一种全身骨代谢障碍的疾病，属中医学“骨痿”“骨痹”等范畴。临床上，骨质疏松症的发生与患者体质因素有关，尤其以阴虚质较为显著[2-3]。
　　阴虚质骨质疏松症多因肾中阴精不足，精不充髓，髓失所养，致骨软不坚，出现骨痿。《素问·上古天真论篇》有“女子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通”及“丈夫……八八天癸绝，精少，肾脏衰，形体皆极”论述。又乙癸同源，肝主筋藏血，肾中精血不足，必致肝阴血不足，肝肾阴精不足，常表现为中医体质类型中阴虚质一类的常见症，如体形偏瘦、手足心热、口燥咽干、大便干燥、舌红少津、脉细数等。如骨质疏松患者呈现一派阴虚质，且排除其他继发性可能，即可诊断为阴虚质骨质疏松症。
　　总之，阴虚质骨质疏松病机不外乎肝肾精血不足，阴精亏虚，阴虚阳亢。其主要表现为体形较瘦，平素性格急躁，手足心热，常感口燥咽干，口渴喜冷饮，大便干燥，小便短涩，面色潮红，有烘热感，目涩耳鸣，睡眠差，腰背疼痛，腰膝酸软，舌红少苔，脉细弦或数等。
　　2  三甲复脉汤及临床应用
　　三甲复脉汤由加减复脉汤（干地黄、白芍、阿胶、麦冬、火麻仁、炙甘草）化裁而来，出自《温病条辨》“下焦温病，热深厥甚，脉细促，心中憺憺大动，甚则心中痛者，三甲复脉汤主之”，温热病邪深入下焦肝肾，以致四肢抽搐厥冷，脉象细促，心中剧烈跳动，甚者心中疼痛时，即可选用[4]。加减复脉汤是治疗温热病邪深入于内，或侵犯足少阴肾、足厥阴肝，或久病耗伤，致阴液不足，真阴耗损，阴虚阳浮，肝肾阴精不足的基本方[5]，加入牡蛎、鳖甲、龟甲即组成三甲复脉汤，取其质重下潜，直补下焦真阴，故而三甲复脉汤是治疗肝肾亏虚、阴虚阳亢的常用方剂[6]。根据“脉细促，心中憺憺大动，甚则心中痛”，三甲复脉汤常被用于治疗心律失常、心肌炎等心血管疾病，近年来随着临床应用增多，三甲复脉汤也被用于治疗其他系统的疾病[7-8]。 　　3  三甲复脉汤治疗阴虚质骨质疏松症的病理机制
　　加减复脉汤是炙甘草汤减去人参、桂枝、生姜、大枣、清酒五味温壮之品，加上一味白芍，其作用是滋阴补血、养心复脉，方用“炙甘草六钱、干地黄六钱、生白芍六钱、麦冬（不去心）五钱、阿胶三钱、麻仁三钱”。炙甘草汤证为寒邪损伤心阳，心阳不振，心气亏虚，温煦无权，心主血脉，心阳虚则脉中阳气不足，无力推动血液运行，故“心动悸，脉结代”;而加减复脉汤功专救阴，是滋阴复脉基本方，用于阴液不足、真阴耗损、阴虚阳浮、肝肾阴亏等一类病证。方中干地黄性味甘凉，甘草味甘性平，与白芍酸苦微寒相配，取其“酸甘化阴”之义;麦冬滋阴生津、养心润肺;阿胶、火麻仁养阴补血、滋阴润燥。诸药相伍，共养五脏之阴、生六腑之津，如干涸土地得以甘霖灌溉、枯萎枝叶得以雨露滋润，故后世奉其为滋阴“祖方”，治疗阴液亏虚证时常以此方加减使用。
　　既然阴虚质骨质疏松症是以肝肾阴虚为其主要病机，治疗时就可在滋阴“祖方”基础上加滋阴养肝、补肾填精的方法。加减复脉汤滋五脏之阴，牡蛎为质重介壳类药，味咸性寒，归肝、肾经，能平肝潜阳、滋阴固脱;鳖甲味咸微寒，归肝、肾经，龟甲味甘性微寒，归肝、肾、心经，二者合用能够滋阴潜阳、益肾健骨、养血补心。“治下焦如权，非重不沉”，此3种甲壳类药物质重下潜，浓浊厚味填补肝肾之阴，使干裂之下焦得以滋润，亏损之阴精得以再生。药理研究表明：牡蛎含18种氨基酸、糖原、B族维生素、牛磺酸，还有丰富的人体必需矿物质钙、磷、铁、锌等[9]，可以提高机体免疫力[10]，延缓衰老[11]，具有抗肿瘤、增强维生素D受体基因（VDR）信号通路活性的作用[12];鳖甲含有丰富的钙、磷、镁等矿物质[13]，具有抗肝纤维化、抗肺纤维化以及抗肿瘤和调节免疫等作用[14];龟甲含有多种氨基酸和丰富的钙、磷等矿物质[15]，具有抗肿瘤和防治骨质疏松的作用[16]。从辨病角度说，骨质疏松症是因年老体衰，体内激素水平下降，骨钙大量流失，免疫机能失调而导致的骨代谢疾病，而“三甲”正是通过调节人体的免疫功能、补充体内快速流失钙质而达到治疗目的。
　　4  典型病例
　　患者，女，73岁，2016年5月3日就诊。2013年8月13日，患者于家中跌倒致右股骨颈骨折，于外院行人工股骨头置换术后未进行正规抗骨质疏松治疗，2016年5月10日不慎再次跌倒致左股骨粗隆间骨折。平素形体消瘦，腰痛隐隐，唇干舌燥，眩晕耳鸣，双目干涩，心烦少寐，面色黯红，手足心热，大便干燥，舌红少苔，脉弦细。患者年轻时有肺结核病史，已治愈;慢性支气管炎病史10余年，肺功能差;否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病病史。体格检查示：精神正常，形体消瘦，面色潮红。左髋肿胀，压痛+，叩击痛+，局部肿胀，左下肢短缩2 cm，外旋畸形。理化检查示：红细胞3.20×1012/L，血红蛋白8.7 g/L，白细胞11.0×109/L，中性粒细胞80%，血钙2.26 mmol/L，血磷1.10 mmol/L，Ⅰ型胶原氨基端肽33.68 ng/mL，Ⅰ型胶原羧基端肽交联352.80 ng/mL，25羟基维生素D3 35 nmol/L。肝肾功能未见明显异常。骨密度检查示：腰椎T值-3.3 SD。臨床诊断：左股骨粗隆间骨折;重度骨质疏松症（阴虚质）;右人工股骨头置换术后。
　　治疗过程：患者于完善相关检查排除手术禁忌症后，在全麻下顺利施行左股骨粗隆间骨折股骨近端髓内钉内固定术。1周后患者出现肺部感染，发热（最高达39.2 ℃），白细胞13.2×109/L，一度病情危急，使用大剂量抗生素及输血后，肺部感染得到控制，血象恢复正常，体温逐渐下降，但仍有低热（37.5～38.5 ℃），夜间发热明显，清晨自行退热，术后半月伤口愈合拆线。停用抗生素，改服中药治疗。刻下：面色萎黄，身有低热，手足心热，两颧潮红，口干咽燥，伴有神倦乏力，手指蠕动，时有撮空理线，夜寐盗汗，谵语，舌质红绛、有裂纹，舌干少苔，脉沉细数。辨证分析：患者素体阴虚，加之手术耗伤阴血，术后肺部感染发热，热盛伤阴，阴液大亏，真阴耗竭，阴虚阳亢，虚风内动。治予滋阴潜阳、补肾填精。方选三甲复脉汤加减：干地黄18 g，炙甘草18 g，白芍15 g，麦冬15 g，阿胶（烊化）9 g，火麻仁9 g，牡蛎（先煎）20 g，鳖甲（先煎）30 g，龟甲（先煎）30 g，天麻10 g，川牛膝10 g。每日1剂，水煎服。服药1周后，患者身热退，盗汗、谵语明显好转，撮空理线、手指蠕动消失。守方去天麻继服1个月，精神好转，答语有力，面色红润，身热全退，手足心热消失，口干明显缓解，夜寐、盗汗、谵语等消失，舌红少苔，脉细数。复查血常规恢复正常。守方加减调理3月余，患者逐渐下地行走。复查骨密度T值：-2.9 SD，其余各项指标较术前均有明显改善，X线片示骨折已愈合。
　　5  小结
　　三甲复脉汤治疗阴虚质骨质疏松症切合阴液不足、肝肾亏虚、阴虚阳亢的病机，对热病后期阴亏但尚有余热者并不适用，所谓“炉烟虽熄，灰中有火”，此时仍应佐以清热泻火之品。由于三甲复脉汤多有质重滋腻之品，对脾胃虚弱、运化失常者宜酌加运脾健胃之品;另外，方中多有甘凉咸寒之品，对阴虚阳亢者，服药时可采用凉药温服，或少量频服，以增加患者依从性，从而提高疗效。
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　　（收稿日期：2018-05-28）
　　（修回日期：2019-02-17;编辑：梅智胜）
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