医改背景下公立医院全面预算管理实践难点探析

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　　摘 要：本文从医疗综合改革背景下公立医院推行全面预算管理的必要性入手，在对公立医院实施全面预算管理的环境要求进行分析的基础上，继而指出公立医院实施全面预算管理存在全员参与程度不够、全面预算管理体系不健全、信息系统成熟度不够高的难点，最终提出完善全面预算管理环境、健全全面预算管理体系、强化信息化建设等措施，推动公立医院全面预算管理的有效实施。
　　关键词：公立医院;医疗改革;管理会计;全面预算管理
　　一、医改背景下公立医院推行全面预算管理的必要性
　　1.公立医院实施全面预算管理的必要性
　　（1）公立医院实施全面预算管理是深化医疗综合改革的需要。随着医疗综合改革的深化，国家出台了一系列医改政策，例如医疗费用零增长、药品零加成、医保总额预付费、医保按价值点数付费、分级诊疗、多元化办医等等，这些政策给公立医院经营带来严峻挑战。通过实施全面预算管理，公立医院可以更好地落实改革发展任务。
　　（2）公立医院实施全面预算管理是加强公立医院运营管理的需要。公立医院内部经营普遍面临着负债过重、现金流短缺、医疗设备老化、医疗技术陈旧、人才流失等问题。公立医院单纯依靠扩大医疗面积、床位来实现医疗收入快速增长的时代已经终结，转而需要通过加强自身内部管理，提升医院医疗价值创造活动保值增值能力。医院管理必须从粗放型向精细化方向转变，全面预算管理作为提升医院管理的有效工具，能够强化医院运营机制，降低医院运营成本，提高医院运营效益。
　　（3）公立医院实施全面预算管理是落实现代医院管理制度建设需要。2017年7月14日，国务院办公厅印发了《关于建立现代医院管理制度的指导意见》（国办发〔2017〕67号）中明确提出，到2020年，要基本建立权责清晰、治理完善、运行高效、管理科学、监督有力的现代医院管理制度。全面预算管理在完善医院治理结构、优化资源配置、强化管控监督方面为落实现代医院管理制度奠定基础。
　　二、公立医院实施全面预算管理的环境要求
　　1.科学的组织架构是预算管理的组织保障
　　科学的组织架构能够保障预算管理在全院得到统一规划，发挥整体和协同效益。医院预算管理工作是一个上下结合的双向信息传递过程。预算管理组织应分为五个层级，最高一级是医院党政联席会议机构，往下依次是医院预算管理委员会、医院预算管理办公室、归口管理部门、基层科室单元。每一层级机构需要对自身权责有全面、清晰的认识，共同参与到预算的制定、执行、分析以及考核过程中去。
　　2.医院成本核算是预算管理的基石
　　医院成本核算的细化程度与准确性直接影响着预算编制数据测算的科学性和合理性。如果成本核算精细化程度不够，那么预算仅停留在简单的增幅数据估计、报销审核层面上，难以在成本控制、资源投入可行性分析等方面取得成效。医院提供的医疗服务具有多样化、多变化的特点，医院的成本核算和预算管理的复杂程度高于其他行业。成本核算对象包括科室、项目、病种等，成本核算的广度和深度在一定程度上决定了预算的精确度。在预算管理过程中一方面要坚持成本数据导向，预算执行必须刚柔结合、保持弹性，在不耽误临床诊疗工作的同时达到成本管控的效果。
　　3.健全的医院内部控制是预算管理的实施平台
　　预算管理属于内部控制范畴，是医院控制风险的重要手段。健全的医院内部控制可以有效地促进预算管理目标的实现，而良好的预算管理又是实施内部控制的重要手段。将医院成熟的内部控制流程、方法與全面预算管理中预算的编制、调整、信息传递程序进行有机融合，可以充分发挥内部控制与全面预算管理的协同作用。医院内部审计和监察部门通过对预算管理执行情况的监督和检查，可以及时纠正预算执行偏差和维护预算执行的严肃性和权威性。
　　三、公立医院实施全面预算管理的难点
　　1.认识不足导致全员参与程度不够
　　全面预算管理是一种价值管理方式，目标是通过预算降低经营风险实现医院价值最大化。由于医院临床科室和职能部门、职能部门和职能部门之间存在着严重的信息不对称，各部门分块作业、分块管理资源，难以站在医院战略层面考虑医院实施全面预算管理的重要性和必要性，片面地认为预算是财务管理部门的职责，出现预算管理就是压缩开支、会阻碍管理工作、束缚经济业务活动这样的认识误区，医院从上到下无法融入预算管理工作，缺乏推行的动力。医院财务部门也对全面预算管理缺乏完整透彻的认识，缺乏业务和财务融合的思维，极易出现将预算编制、执行、监督、考核过程局限在应付上级财政部门检查阶段，忽略全面预算管理作为重要的医院管理工具，在提升医院内部精细化水平上发挥的积极作用。
　　2.全面预算管理体系不健全
　　全面预算管理体系主要包括预算组织结构、预算管理内容、预算编制和控制、预算分析和考评等。在公立医院推行全面预算管理过程中，不健全的预算管理体系首先体现在预算组织架构不完善上，这直接导致公立医院全面预算管理流于形式，难以落地实施，预算监督作用更是无法发挥。其次体现在预算管理流程设计不完善上，公立医院预算管理采用自上而下和自下而上相结合的信息传递方式，在流程设计上各层级职责一定要清晰划分并在信息系统中得到固化，如果预算归口层级管理责任不明确，会严重影响全面预算管理的执行效果。再次体现在预算管理编制上，全面预算管理目标与医院的战略发展规划未能结合，公立医院预算编制缺乏连续性和导向性，无法发挥优化资源配置的功能。最后体现在预算考评机制不完善上，预算执行情况既没有与科室成本核算、科室绩效考核挂钩，也没有与医院公立医院综合目标考核相结合。
　　3.缺乏成熟的信息系统支撑
　　医院全面预算管理需要借助专业化的信息系统才能实现信息传递、数据分析和监测预警等功能。当前公立医院在推行全面预算管理过程中，有的医院尚未建立预算管理系统，预算管理仍旧采用电子表格登记方式，耗费巨大精力和时间而准确性无法得到保证;有的医院虽然有预算管理系统，但是预算管理系统不仅独立于HIS系统、PACS系统、LIS系统、RIS系统、手麻系统、质量控制等医疗系统，而且还与会计核算、成本核算、人力资源管理、物资管理、资产管理、后勤管理等管理系统脱离，医院内部信息孤岛严重，难以实现数据信息共享，严重影响了公立医院全面预算管理的实施效果;医院与医院之间由于经营管理模式不同，选择的预算管理方式和系统也不相同，医疗行业未能统一制定标准化的预算管理系统推广模式，导致医院之间预算信息化水平差异很大，行业预算数据和执行效果缺乏横向对比。 　　四、公立医院完善全面预算管理的对策
　　1.完善全面预算管理环境
　　全面预算管理是医院管理的重要工具，完善全面预算管理环境包括完善医院治理结构、改革管理模式、明确权责分配、培养专业人才、打造预算文化、整合组织体系、强化内部控制等。党的十九大报告中“健康中国战略”的论述，要求公立医院医护人员将自己的工作目标与医院战略发展目标相结合，与国家卫生健康发展目标相统一。首先，医院财务人员自身要加强全面预算管理理论学习，培养全面预算与医疗业务相结合的管理思维，熟练掌握全面预算业务实操，及时发现并处理预算管理实施过程中的问题，有效地与各层级部门进行沟通和协调，努力成为推动全面预算管理的主力军。其次，医院要建立权责分明的管理体系。将全面预算管理工作进行层层分解细化，落实到具体部门和个人，在信息系统中固化各自的职责和权限，制定预算考核制度，奖罚分明，落实预算管理责任。最后，医院要做好全院职工预算管理的宣传和动员活动。定期组织相关人员进行预算理论、操作培训，印制并发放《预算管理手册》，营造领导模范带头执行预算、全院职工自觉参与预算的良好氛围。
　　2.健全全面预算管理体系
　　全面预算管理体系是在整合内部人力、物力、财力等相关资源基础上，构建的层级分明、管理细化的责任目标体系。全面预算管理体系包括预算编制、预算控制、预算分析、预算考评等内容。首先，在预算编制流程上应将原来单一的“自上而下”方式调整为“二上二下、上下结合、分级编制、逐级汇总”方式。在编制方法上综合运用零基预算、滚动预算、弹性预算等，提高预算的合理性和可执行性，预算编制侧重现金流、资本投入方面。其次，完善预算调整程序审批程序。将内部控制贯穿于预算调整过程中，由预算基层科室提出预算调整申请，层层审批后由经预算管理办公室根据医院批准的预算调整文件，下达并执行调整方案。再次，强化预算分析体系。综合运用定期分析法、对比分析法、差异分析法、结构分析法、趋势分析法、投入产出指标分析法、价值树分析等方法来完善对预算数据费分析，增加预算结果的价值。最后，设计和实施预算考评方案。多维度选取定量和定性预算评价指标，根据预算考核指标得分情況，将考评结果分为优、良、中、差四个档次，进行相应地激励和惩罚。
　　3.强化全面预算管理信息化建设
　　信息化建设水平直接关系到全面预算管理活动能否取得事半功倍的效果。通过强化医院全面预算管理信息化建设，充分发挥全面预算管理规划、控制、预警、监督、分析、考核方面的功能，在技术层面保障全面预算管理工作的顺利开展。通过将全面预算管理内容以流程形式固化到信息系统中，尽量减少人为因素的干预，最大限度地保证全面预算执行的刚性和权威性。全面预算管理系统一般应包括基础信息设置、数据收集、预算编制、预算审批、预算执行、预算考核、数据共享等功能模块。在建设现代化医院信息系统时，应充分考虑信息的互联互通和大数据共享，尽量选择在医院HRP信息一体化平台中对医院有限的人、财、物、信息等资源进行整合和关联，使全面预算管理信息系统与其他管理系统、医疗系统实现底层数据的同元化，保证科室单元、数据口径的一致性，为医院管理决策提供有用的数据支持。
　　在事业单位医疗改革和政府会计制度改革的双重背景下，公立医院经营面临着更加激烈的市场竞争和更加迫切的内部管理变革需求。公立医院作为社会价值创造主体，不仅承担着公益性责任，还承担着追求经济效益责任。公立医院只有通过实施好全面预算管理，才能控制好成本，合理配置医疗卫生资源，不断提高医疗服务质量和技术水平，努力践行“健康中国战略”，为社会和人民创造更多的价值和财富。
　　参考文献
　　1.郭良.医院预算管理中存在的问题及对策分析.财经界，2019（5）.
　　2.林绮.探索全面预算管理在公立医院中的应用.中国总会计师，2019（4）.
　　3.胡建平.公立医院全面预算管理推进过程中的误区与难点浅析.财经界，2018（12）.
　　（责任编辑：刘海琳）
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