跨国医疗服务的发展对我国医疗人才流失防治的启示

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　　[摘 要]医疗人员短缺是全球性问题，我国也面临着类似问题，同时又有自身特殊国情。随着国际医疗服务贸易能力和技术的不断发展，解决医疗人员短缺问题也出现一些新的解决办法。例如网络通讯技术和远程医疗手段的普及，政府调控下的消费者有序跨境消费可以整合各国医疗资源，跨国医疗机构带来的信息、资金和技术交流合作，医疗人员跨国提供医疗服务协调国际市场需要都是跨国医疗服务的新方式，可以一定程度上弥补人力资源短缺。我国可以以借鉴跨国医疗服务的最新经验，发挥自身优势，促进医疗人力资源的可持续发展和平衡分布。
　　[关键词]贸易能力;技术;人员短缺
　　[中图分类号]B82-0 [文献标识码]A
　　1 基层医疗服务行业人才流失现状及成因
　　根据有关国际组织和国内现有研究成果的统计数据，我国目前医疗行业从业人员流动形势较为复杂。不同地域、职级、学历、机构类型、岗位的医疗人员流动趋势都有不同特点，虽然总体从业人数在增加，但是总体流失情况确实存在，分布不平衡，而且随着中长期人口结构的变化，长期的劳动力市场需求能否得到满足存在不确定性。
　　1.1 近年来我国医疗人力资源呈现出多样化的流动趋势
　　1.1.1 医疗人员从业人数总体上升但仍然无法满足市场需要
　　一方面，随着我国医疗高等教育办学实力不断提升，市场需求不断扩大，总体上我国医疗工作人员总数逐年上升;根据世界卫生组织（WHO）的有关数据，2013年，中国总共拥有979万名医疗工作者，从2008年到2013年期间增长较为迅速，年平均增长率约为6.2%。护士大约增长了10.6%。每1000人中的医疗人员数量从2008年的3.90增长到2013年的5.27。但是相对全球平均水平而言，医疗人员的数量仍然不足，尤其是护士。虽然持续几年医疗人力资源不断增长，但仍不能完全满足市场需要，而且从更加长远的角度来看，未来医疗人力资源是否充足存在变数。
　　1.1.2 从业人员地域分配不均衡
　　另一方面，随着人口流动管理制度的日趋宽松，各地医疗机构对人力资源的需求呈现多样化，医疗人员流动也日益自由。由此，人力资源的地区分布存在差异。主要体现在东中西部地区和城乡人力资源比例均存在较大差异：20092013年，中东西部地区的医疗专业人员呈不同速度增长趋势。东部地区从每1000人的4.93增长到6.31，中部地区从3.79增涨到4.56，西部从3.59增长到4.76，地域分布明显不平衡，东部地区的医疗人力资源明显要高。2013年，城市每1000人比例为9.18，其中3.39名医生和4.00名护士，农村地区则为3.64，医生为1.48，护士为1.22，而且差距还在进一步拉大。2009年，城市医疗人力资源比例是农村地区的2.43倍，到了2013年则为2.52倍。这是数量比例，而在质量上，医疗技术能力、学历、经验和职称结构，差距则更为巨大。
　　1.1.3 部分医疗机构从业人员流失严重
　　相当数量的农村和偏远地区的医疗人员向城市聚集，部分医疗机构尤其是基层医疗机构还出现不同比例的人员流失现象。根据不同的研究结果，许多基层医院不同岗位不同学历层次不同职称的医疗人员都呈现出一定的人才流失现象。而且流失数量不断增加，其中尤其是以本科学历、初级职称、护理岗位、35岁以下年轻医疗人员流失最多。虽然流失的人才目前并非最高技术人员，但是却是属于最有发展前景、最有活力和最有潜力的从业人员，由此导致的人力资源缺口而产生的影响存在高度不确定性。
　　1.2 成因
　　医疗人力资源分布不平衡和部分医疗机构人才流失的原因较为复杂。其中包括有中东西部地区经济社会发展和生活水平的差异、医疗人员自身发展前景和机遇的差异、从业人员收入较低工作压力较大、职业规划和现实就业环境存在落差、医疗纠纷解决程序复杂导致医患关系紧张从业人员权利受到侵害救济困难、医疗机构自身激励机制不完善、人际关系复杂等诸多复杂因素。
　　但是无论造成人力资源分布不均和人才流失的原因有多么复杂，但是必然产生的结果就是医疗市场人力资源供给不足，医疗资源紧张，患者的医疗健康需求得不到保障，公民健康权和生活水平将受到影响。
　　2 医疗服务模式的基本类型及晚近发展
　　由于自由选择生活方式和职业发展道路是劳动者的重要权利之一，医疗资源分布不均和人才流失不宜以过度的直接行政命令强制干预，运用强制性行政命令控制既是对医疗人员权利的侵害，产生的效果显然也会有限。但是由此导致的人力资源缺口和医疗市场需求无法满足的局面需要通过一系列措施予以解决。一方面，从长远来讲，应当通过多种渠道和措施加大人力资源供给;另一方面，可以借鉴跨国医疗服务贸易模式，灵活增加医疗服务提供途径，在一定程度上弥补某些地区和岗位存在的人力资源缺口。根据WTO《服务贸易总协定》（General Agreement on Trade in Service GATS）的規定，跨国医疗服务提供模式通常有四种：
　　跨境提供（模式1）是指位于一国的医疗服务提供者向位于另一国境内的消费者提供服务;境外消费（模式2）是指一国的患者临时性流动到另一国接受医疗服务;商业存在（模式3）是指以投资形式到其它地区以分支机构、附属机构、特许协议或者合资企业的形式设立商业实体，在医疗服务部门的典型表现就是可以鼓励服务实力强劲、人力资源发达、管理科学的先进医疗机构到医疗资源相对匮乏的贫困地区设立分支机构;自然人流动（模式4）是指医疗服务提供者以自然人形式临时到其它地区提供医疗服务，而并非长期停留或成为当地居民，其典型的表现形式就是一国的医疗工作者到另一国提供短期医疗服务，服务期满后返回本国或者到其它国家提供服务，而不必成为服务提供地的本国公民或者长期居民。
　　借鉴跨国医疗服务贸易模式的最新发展用于国内医疗市场，并非是指把国内医疗服务提供界定为国际市场，而是把最新出现的医疗服务新模式用于国内市场。我国医疗资源分布差异较大，地区间医疗行业优势和资源集中度也存在较大差异。借鉴全球范围内可以适用于我国国内跨地区医疗服务，可以有效整合各地区现有资源，促进国内医疗市场的一体化和资源的进一步优化分配。 　　当前模式1中，国际社会出现了大量新形式的服务提供方式。其中包括通过传统邮件形式远程提供诊断报告和样本中包含数据信息，通过互动视频提供电子医疗信息和用于诊断、出具意见、实验室测试、监测、咨询以及特定信息的获得等方面的信息交流，以及长期的医疗教育和技能提升。晚近医疗市场中逐渐普及的跨境提供方式之一就是远程医疗，即把电讯技术运用到保护和促进健康当中。许多跨境远程医疗技术，例如远程病理诊断、远程放射诊断、远程精神疾病诊断以及其他远程医疗项目都在逐渐普及。结合网络通讯技术和现代医疗技术，例如医疗影像学、放射学、病理检测等学科，发展成熟的远程医疗技术，既可以弥补医疗人力资源相对匮乏的短板，为欠发达地区提供高质量的人力资源技能培训和技术转移，又可以充分发挥既有人力资源的优势，为患者和社会保障体制节省部分医疗开支和治疗成本。
　　也可以借鉴模式2的境外消费服务提供方式，鼓励非急诊和重大疾病患者跨区域接受医疗服务。鼓励各个地区根据自身经济社会条件尤其是特殊人文地理环境优势构建医疗旅游服务行业，尤其是疗养类医疗项目。既可以由医疗服务消费者带动医疗行业相对欠发达地区的医疗市场扩大和医疗行业的壮大，尤其医疗服务行业、旅游业、餐饮业和招待业等行业的市场扩大，由此带动相对欠发达地区医疗行业的活力，吸引和留任现有医疗人员，提升其工作热情和经济回报，促进此类地区医疗行业的逐步发展。又可以分流没有紧急和重大医疗需要的医疗消费者给医疗资源集中的地区和医疗机构造成的重大压力，从而促进医疗人力资源的合理分配和使用。
　　许多国家和地区知名医疗机构在其它国家和地区设立了分支机构，甚至还建立了强大的国际连锁医疗集团。例如总部位于新加坡的百汇医疗集团（Parkway Group）通过收购亚洲和英国的医院，旗下的Gleneagles国际医院通过在马来西亚、印度尼西亚、斯里兰卡、印度和英国设立合资医院建立了国际医院联盟（international chain of hospitals），而且还通过在东南亚设立合资企业建立了口腔医院连锁。促进医疗机构以分支机构、附属机构、合作经营、股权整合等方式，到医疗服务能力相对欠发达地区设立服务实体，一方面既可以为欠发达地区提供相对先进有效的医疗资源和医疗服务的先进经验，同时加大包括民营资本在内的医疗机构在当地的投资，带动当地医疗人力资源的积累和留任，为现有医疗人员提供更多的职业发展渠道和发展前景。随着医疗技术的不断提高和管理制度与市场运行的不断成熟，当地医疗人力资源从业意愿也会得到一定程度的加强，社会职业认同也不会不同程度提高。
　　当前，许多发达国家由于本国医疗人力资源相对缺乏，大量从发展中国家引进医疗专业人员。2010年左右，经济与合作发展组织（Organisation for Economic Co-operation and Development）成员国的现役医生中有22%的医生和14%的护士都并非本国出生，有17%的医生和6%的护士是在其它国家培训的。其中印度、菲律宾、斯里兰卡、尼日利亚和南非等国为发达国家提供了大量的医生和护士。虽然其中有相当一部分并非构成模式4自然人流动的短期移民而是永久性移民，但是大部分却仍然属于自然人流动下的服务提供者。在很大程度上弥补了OECD国家短期内医疗行业人力资源的缺口。
　　3 对我国提供的启示
　　随着当代与医生相关的科学技术的快速发展和新兴医疗服务贸易模式的兴起，医疗市场对人力资源的依赖度出现了一定的变化。尤其是对高技术人才的需求越来越大，但是相对于低技术医疗人员的依赖度有所下降，而且很多传统岗位对于从业人员的技术和知识要求相对较小，具有较大的可替代性，随着其他医疗服务提供方式的技术手段不断加强，在某种程度上也导致了一部分医疗人员自身职业认同下降。不得不承认这也是引起医疗人员流失的原因之一。但是毕竟包括我国在内的大部分国家都面临着医疗人员短缺，这一客观事实短期内必然存在。除了提升医疗教育的质量和规模，加大人力资源产出和培育之外，还应当在以下方面弥补和缓解医疗人力资源分布不均和人才流失问题：
　　3.1 创造更好的职业环境
　　扩展医疗人员可持续发展的空间，建立更加公平客观的评价体系和激励机制，减轻从业人员没有必要承担的工作任务和压力，构建更加透明有效的医疗纠纷解决机制，从而保护医疗人员的从业积极性。
　　3.2 进一步扩大对外开放程度
　　可以在确保国内市场稳定和国家医疗安全的前提下，根据《外商投资准入特别管理措施（负面清单）（2019 年版）》，只允许外资在我国境内合资合作，适当进一步对外开放医疗市场。吸引外资医疗机构到我国尤其是中西部地区设立医疗实体，与当地医疗机构和研究机构建立和深化合作关系，引进更加现代化和高效率的医疗服务提供模式，推广高新医疗技术的普及运用。同时也可以进一步放宽外国医疗人员尤其是的护士、助产士、看护人员等辅助医疗岗位入境提供服务的条件限制，例如执业时间、从事工种、审批手续、出入境管理等。一方面可以为外国医疗人员提供进一步的后续培训，提升我国医疗服务业的国际化水平，同时又能够适应我国医疗市场的需要，另一方面又可以弥补某些地区医疗从业人员的缺口。
　　3.3 积极推广高新医疗技术的运用
　　加快远程医疗、通讯技术、人工智能、大数据和区块链等技术的完善，提高医疗服务质量和水平，充分发挥现有可获得医疗人力资源尤其是高技术和经验丰富的从业人员的的技术优势和专业技能，既可以降低医疗服务成本和风险，又可以降低對传统低技术医疗人员的依赖，在一定程度上降低由于人力资源分布不均和人才流失导致的市场风险和不稳定性。
　　当然，必须认识到的是，保持足够数量和质量优秀的医疗人员是维护医疗市场稳定发展，保护消费者健康和安全的必要保障。没有起码的医疗人力资源，就不可能有人类健康和社会的可持续发展。这是没有任何疑问的。
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