郑州市社区医疗服务调查报告

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　　【摘要】中国特色社会主义进入新时代，我国的社会主义矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要与不平衡不充分发展之间的矛盾。社区医疗服务是提高社区居民生活幸福度和社会服务质量的关键所在。但大型三甲医院与社区医疗卫生服务中心医疗资源的不平衡，使得看病难、看病贵成为了社会的一大问题。健康和福祉对可持续发展是不可或缺的，单靠经济增长再不能确保健康水平的提高，因此在现实条件下，想要有效解决郑州市居民基本医疗保障，主要的办法还是做大做强社区医疗。本调研将通过查找国内外社区医疗服务的资料和数据，并对郑东新区社区医疗服务中心进行实地调研，通过所得的数据进行分析，找出郑州市社区医疗服务存在的弊端，提出相应建议。
　　【关键词】社区 医疗服务 医院 卫生 居民
　　一、研究背景及目的
　　1.研究背景
　　“社区医疗”一词是从西方国家引进的，进入21世纪，由于我国人口基数大，并且随着我国城镇化的发展以及人口结构的转型，使得三甲医院就诊资源面临严重的挑战，社区医疗逐渐得到了政府和社会的重视。社区医疗是我国医疗卫生事业的重要组成部分，与大型医院的医疗方式不同，社区医疗的职能主要是治愈患者的小型疾病，进行身体健康保健等。从医学研究发展的历史来看，医学研究所关注的领域在近几十年发生了转变，医学研究不再仅仅是关注细胞、器官、身体等研究对象，而是顺应国情变得越来越重视将疾病、健康、养生等与社会、文化相结合，医疗的空间场所也不再仅仅局限于医院，而是转向了社区。社区医疗的产生、引进与发展便是凸显了医学研究与实践相结合的这种转向。统观郑州市医疗资源的分布，社区医疗与三甲类医院差距悬殊，且郑州市的社区医疗服务普遍存在综合管理职能低下，相关服务机构形同虚设，社区居民对这类机构概念模糊且信任不足，以及服务低下等一系列问题，为此郑州市政府也提出《郑州市社区卫生服务中心建设五年规划》，该规划也在进行中，预计2022年基本完成。便民的社区医疗服务能够前瞻性地解决未来郑州市社区医疗发展难题，且郑州的社区医疗发展将会成为郑州医疗发展的里程碑。
　　2.研究目的
　　社区医疗服务是当前我国医药卫生体制改革的一个交汇点，也是深化医改的一个关键突破口。并且社区医疗服务可以低成本地为社区居民或社会上的脆弱人群提供优先、综合和连续的服务，在提高人民健康水平和控制卫生费用上效果也十分显著。因此发展适应郑州市当地情况的社区医疗服务，有利于改善郑州市社区医疗服务和大医院之间的关系，缓解大医院就诊资源紧张所带来的问题。本调研将通过查阅已有资料和数据，结合对郑东新区的实地调研所得结果进行分析总结，对郑州市的社区医疗服务提出系统、可行和与时俱进的改进建议，以便构建良好的社区医疗服务体系，提高社区医疗服务的影响力，增加郑州市居民幸福度。
　　二、调研部分
　　1、问卷调查
　　郑东新区共69个社区卫生服务中心，我们将其分为两类，并随机从中抽取两个社区作为代表进行调查，分别是贾岗社区卫生医疗服务中心和阿卡迪亚社区医疗服务中心。我们利用预先设计好的调查表对两个社区的居民进行问卷调查。调查统计方法是根据调查目的自行设计，利用统计出的数据资料进行分类整理并分析。
　　走访调查开始前我们准备了所需要的调查问卷，问卷调查包括两种，即对社区居民和社区医疗服务人员调查，并且我们对所要调查社区居民按年龄划分为20岁以下、20～39岁、40～59岁、60岁及以上四个年龄阶段。我们在每个社区各选取60人，并按比例选取各个年龄阶段所需调查的人数。本次每个社区调查问卷60份，有效回收约50份，回收率约83.3%。
　　第一个走访是贾岗社区，我们先到社区居委会了解了賈岗社区各个年龄阶段的人员比例，贾岗社区现有居民1300户，常住人口3531人，20岁以下、20～39岁、40～59岁、60岁及以上的比例约为3：2：3：5，所以需进行问卷调查的20岁以下的14人、20～39岁9人、40～59岁14人、60岁及以上23人。之后我们又对贾岗社区卫生服务人员进行了问卷调查。
　　接下来走访的是阿卡迪亚社区，我们先到社区居委会了解了阿卡迪亚社区基本情况包括各个年龄阶段的人员比例，我们了解到阿卡迪亚社区常住居民2322户，常住人口5084人，其中人户分离约1000户，常住人口988人，20岁以下、20～39岁、40～59岁、60岁及以上的比例约为9：18：22：2，所以需进行问卷调查的20岁以下的12人、20～39岁21人、40～59岁26人、60岁及以上2人。之后我们又对阿卡迪亚社区卫生服务人员进行了问卷调查。
　　根据调查结果显示，每个社区60名社区居民在各年龄阶段去社区卫生服务中心就诊人数及比例：贾岗社区居民就诊人数有39人，其中20岁以下10人，占就诊总人数的25.6%;20～39岁2人，占就诊总人数的5.1%;40～59岁9人，占就诊总人数的23.1%;60岁及以上18人，占就诊总人数46.2%。阿卡迪亚社区居民就诊人数有34人，其中20岁以下6人，占就诊总人数的17.6%;20～39岁10人，占就诊总人数的29.4%;40～59岁16人，占就诊总人数的47.1%;60岁及以上2人，占就诊总人数5.8%。从贾岗社区和阿卡迪亚社区总体看，各年龄阶段就诊比例20岁以下占21.6%、20～39岁占17.3%、40～59岁占35.1%、60岁及以上占26%。
　　2、访谈调查
　　访谈方法为：课题研究人员先介绍访谈的内容、方法、要求;访谈者分小组座谈、讨论，经记录、整理后由小组长作代表发言;研究人员对座谈会记录、录音、分组发言稿进行收集、汇总。重点人群的访谈使本研究在定性分析方面更有把握，对调查结果的解释更为可靠、合理。
　　3、问卷调查分析
　　根据调查结果，我们首先贾岗社区卫生医疗服务中心和阿卡迪亚社区医疗服务中心进行单独分析。通过贾岗社区调查数据显示，贾岗社区医疗服务中心就诊人数相对较多，60岁及以上就诊比例最高，原因在于贾岗社区医疗服务中心价格适宜，老年慢性疾病集中，社区医疗服务中心不用借助精细设备便可对此进行治疗，暂时缓解病情，此外，老年人的健康活动能力也对其产生了一定影响。分析阿卡迪亚社区调查数据，阿卡迪亚社区医疗服务中心就诊人数也超出阿卡迪亚社区总人口的一半，究其原因，阿卡迪亚社区医疗服务设备相对完备，医疗宣传力度较大，工作人员的服务水平较高，但阿卡迪亚社区青、中年人口较多。贾岗社区医疗服务中心与阿卡迪亚社区医疗服务中心相比，贾岗社区居民就诊人数比例较多，其原因是社区老年人口居多、价格便宜，但在宣传和医疗设施上都相对欠缺，且两个社区医疗服务中心的人员服务态度都有待加强。也就是说，社区居民与社区医疗服务之间缺乏粘性。除此之外，根据调查，在贾岗社区卫生服务中心就诊的许多病人及病人家属反映在社区医院看病拿药，要比大医院便宜不少。社区医院中的药品价格与大医院相比较，能很好地让绝大部分居民接受，而且在达到同等治疗效果的前提下医生尽量使用廉价药，以减轻患者负担，让患者真正体会到社区的公益性。但是，社区医疗服务中心提供的医疗服务有限，服务质量以及与满足社区居民对社区医疗的需求方面有很大的提升空间。 　　贾岗社区卫生医疗服务中心和阿卡迪亚社区医疗服务中心分别是郑东新区一是这个总体的样本代表，通过运用推论统计的方法，我们可以推论郑东新区的整体社区医疗服务情况。郑东新区社区医疗服务水平相对一般，社区医疗服务人员的工作待遇影响了他们工作积极性和医疗服务人员引进，社区医疗设施建配置和专业人员的合理分配对社区居民就诊影响最大，解决郑东新区“看病难、看病贵”这一问题仍在进行中。
　　4、访谈调查分析
　　关于社区首诊制的概念在学术界已基本达到共识：所有社区居民，除急诊外，必须先到社区看全科医生，全科医生决定他的病人是否需要转诊，并且由全科医生预约后，病人才能到专科医院看指定的专科医生。“中国医科大学和江苏大学的学者也认同此概念”。他们都认为实施社区首诊制在缓解“看病难、看病贵”问题等方面有重要意义。刘标等研究认为，推行首诊制度是构建完善的社区卫生服务网络的重要制度之一，首诊制度的推行需要政府的扶植引导，培养全科医生和社区卫生服务纳入定点医保，并与双向转诊制度同步推行，同时要避免首诊可能造成的大型医院延伸垄断和社区卫生服务功能单一化等不良后果，以使首诊制度成为真正的“守门人”制度。
　　但在访谈过程中，我们了解到，关于转诊制度与首诊制度在贯彻实施方面仍存在很多问题。就目前访谈结果来看，由于郑州市和其它北方省份一样进入了2018-2019冬春季流感流行季节，从去年12月中旬开始，大医院呼吸道感染患者开始增加，我们可以看到，大医院仍然是人满为患。这个现象侧面反应了社区医疗服务的首诊制度并未有效发挥其应有的作用。
　　我们做个假设，假设：社区医疗服务首诊制度贯彻实施到位。
　　首先，社区医疗服务中心根据流感与普通感冒的区别，对病人进行初次诊断，并为病人建立健康档案，在流感与普通感冒甄别期内，根据病人病情变化，做出是普通感冒还是流感的准确判断，如果是流感，建议病人去大医院治疗，并在取得病人同意后，启动转诊程序，将病人的健康状况以及治疗情况提交转诊医院。如此以来，病人的病情能够得到有效控制，大医院也避免了人满为患的就医现状，为病人创造了更优质的就医环境，从某种程度上来说，也优化了资源配置。
　　其次，社区医疗服务中心在流感高发期间，社区医疗服务中心的医护人员通过线上线下的方式，对社区居民进行流感预防宣传教育，有利于从根源上防治流感，降低患流感几率，为居民的健康保驾护航。
　　由于分流作用，大医院就诊人员会大幅下降并且由于社区医疗服务中心提供的前期资料，大医院就诊效率会大幅提升，从而大医院就诊人满为患的现象会很大程度上降低。
　　但是现状与假设推断的结论相悖。结合郑州的政策背景，我们可以得出政策制定与政策执行存在偏差，这种偏差为我们提出改善郑州市社区医疗服务的建议提供了依据。
　　通过调查发现，社区医疗全科医生匮乏，社区医疗服务中心与大医院无缝对接还未全面实现，这两个主要原因造成了首诊制度推行进度缓慢。主要表现是转上容易转下难、转上不转下、缺乏可操作性转诊标准导致无序转诊和被动转诊等等“双向转诊落实难”问题。高其法在研究患者就医行为心理與就医集中问题时也指出，由于大医院与社区医院之间的关系没有理清，再加上目前我国医疗保险支付是有限制的，在社区医院看病，有的项目医保不能支付;而在大医院则可以，而且在各级医院之间，医保支付比例相差非常小（5%左右），这种医保支付机制实际上是鼓励参保人到大医院就诊。所以要改变医保支付制度，同时在大医院与社区医院之间实行双向转诊制度，形成良性互动，才能解决病人就医集中的问题。但由于政府投入与经济补偿政策制度不到位，迫使社区卫生服务机构以加大医疗服务的比重来支撑自身的生存，同时又由于对社区卫生服务质量缺乏有效控制，造成社区居民对社区医疗服务满意度低、认识不到位仍然习惯于“有病找医生（大医院）”，而不是“进社区”。
　　三、对郑州社区医疗服务的相关建议
　　（1）提升社区医疗服务人员的服务水平，加强全科医生的培养与引进。
　　社区医疗服务人员的水平包括社区医疗服务人员的医疗技术水平和素质水平，这对社区居民在社区医疗服务中心就诊占据较大影响。在提高社区医疗服务人员诊治能力上，可以通过加强全科医生的培训和引进。社区居民优先选择三甲医院就诊就是因为其医生权威、医院科目多，能相对准确判断并进行医治。社区医疗服务中心培养和引进全科医生能接诊各种护理病症，给社区居民提供便利，减轻三甲医院接诊负担。社区医疗服务人员的素质水平，主要体现在他们待人的态度上，良好的服务态度在一定程度上能提高社区居民的就诊机率，有利于社区医疗服务中心在社区的发展。
　　（2）增大宣传力度，改善社区居民与社区医疗服务中心的关系。
　　社区医疗服务中心可以通过社区宣传栏、义诊或出诊到家等多种方式来增强社区医疗服务的美誉度与知名度。并加强与目标群体的互动沟通，及时了解社区居民在享受社区医疗服务的感受与建议，根据实际情况，努力缩小社区医疗提供的服务与社区居民真正需要的服务的差距，不断完善社区医疗服务，以增加社区居民与社区医疗之间的粘性。
　　（3）政府宏观调控，解决大医院与社区医疗服务中心的制度壁垒以实现信息对称流通，提升诊治效率，简化就医程序。
　　打破大医院与社区医疗服务中心的相关信息系统壁垒，加快建设统一的信息平台的步伐，进一步提升医疗服务水平，使社区民看病更方便、高效。由政府牵头，构建一个信息共享的网络平台，将各社区医疗服务中心信息与所属的地区医院的信息进行全面统筹，并通过招标选出水平较高的运营公司对该平台进行管理。这个共享信息网络平台的具体内容包括医疗卫生信息资源互联互通、交换共享和业务协同，实现网上预约、双向转诊、检验检查结果共享、电子病历和健康档案查询等，其目的是是优质医疗资源有效下沉，从而形成分工合理的分级诊疗服务格局，促进各级各类医疗机构充分发挥自身功能，以实现由社区一医院、医院—社区之间的无缝对接。政府在打造医疗卫生信息系统的同时，也应注重患者信息安全问题，尊重他人隐私，建立相关的规范和监管制度。
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