思维拓展：事故是可以预防的吗？ 风险管控在于预防高风险事件还是严重后果事件

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　　摘要：针对风险管控有两种主要思路，一是基于事故后果的严重程度;二是基于风险值的高低。两种不同的管理思路影响了风险标准的制定和管理，也影响了决策。本文将系统分析讨论两种思路的不同，提出风险管理的科学思路，暨重点关注高风险的事件，而不单单是最坏事件，以此来论证事故是否可以预防。文章首次创造性的提出“沉没污染”概念，以分析污染防治本身产生的二次污染。另外，文章系统阐述了“事故可预见才可预防”的观点，提出了责任追究体系应该优化和完善的地方。最后，基于事故金字塔理论，提出了风险管控的重点。
　　关键词：风险;后果思维;最坏事件;沉没污染;事故金字塔
　　中图分类号：X3 文献标识码：A 文章编号：2095-672X（2019）11-0-03
　　Abstract： There are two main ideas for risk management and control， one is based on the severity of the consequences of the accident; the other is based on the level of risk. Two different management ideas affect the formulation and management of risk standards and also influence decision making. This paper will systematically analyze and discuss the differences between the two ideas， put forward the scientific ideas of risk management， and focus on high-risk events， not just the worst events， to prove whether the accident can be prevented. For the first time， the article creatively proposed the concept of “sinking pollution” to analyze the secondary pollution caused by pollution prevention itself. In addition， the article systematically elaborates on the viewpoint that “accidents can be foreseen to prevent” and puts forward the place where the accountability system should be optimized and improved. Finally， based on the accident pyramid theory， the focus of risk management and control is put forward.
　　Keywords：Risk;Consequence thinking;Worst event;Sunken pollution;Accident pyramid
　　文章主要嘗试系统探讨一个问题：事故的预防和管控应该基于风险还是基于后果，事故是可以预防的吗？
　　1 背景与问题的提出
　　当前，对于风险管控与责任追究的方式，甚至法规与标准规范的制定上普遍存在一种现象，举几个例子：
　　示例一：厦门PX事件之后，举国上下谈PX色变，厦门、成都、大连、宁波、上海等全国公众对其严防死守，PX项目难以落地;
　　示例二：吉化双苯事件导致松花江污染之后，为了减少消防废水对外环境的影响，要求所有涉化学品的企业均设置消防废水收集池;
　　示例三：为了减少枪支对人的危害，枪支认定规范将枪口比动能大于16焦耳/cm?提升至1.8焦耳/cm?，以最大程度的避免枪支对人群造成伤害;
　　示例四：为了避免集会时踩踏等群体性事件的发生，直接取消集会;
　　示例五：为了降低对外环境的影响，危废仓库等场所被要求设置VOCs收集和治理措施，机加工等极少量挥发的场所被要求关门关窗。
　　以上简单直接的管控措施可谓掷地有声，十分有效，但其社会成本可能非常巨大，总的社会效益其实是负值。是什么原因导致我们上上下下都喜欢采用“一刀切”的风险管控方式呢？
　　这五个看似不相关的示例，在思想和认识上都有一个本源，其管控思路都是基于“最坏事件”（Worst Case），而不是“风险最低且合理可行”（As Low As Reasonably Practicable， ALARP）。
　　对此，特提出以下几个问题供大家思考：
　　企业对事故预防与管控是基于合规还是风险，两者差异是什么？
　　安全距离和消防间距要多远才称得上安全，事故是可以预防的吗？
　　风险可接受标准应该由谁来确定，法规标准、主管部门、专家还是企业自身？
　　两种管控思路：基于后果/基于风险值，有何区别，哪种更科学？
　　对责任人的严苛追责是否可以避免责任事故的再次发生，责任追究制度该如何完善？
　　2 风险与安全的定义
　　要想理清楚后果思维与风险思维的异同，需要先认识和理解两个基本概念：风险与安全。
　　“风险”：某种特定危险事件（事故或意外事件）发生的可能性与其产生后果的组合。通俗点说：风险是事故后果与事故概率的乘积，Risk=Consequence × Possibility。 　　“安全”：“免除了不可接受的损害风险的状态”。通俗点说：安全是“风险可接受的状态”。
　　直觉告诉我们，风险无处不在，根本不存在绝对的安全。是的，走路有可能摔倒、吃饭有可能引发窒息、喝水可能呛肺等低概率事件也屡有发生的。所以说，一切以彻底消灭风险，确保绝对安全的行为和尝试都是不科学的，因为根本不可能做到。风险可以随着各类资源的不断投入而持续降低，但是不能也不可能彻底消除。当风险低于一定接受水平后就处于相对安全的状态，是否需要持续降低风险，做到更安全，取决于风险责任主体的经济条件，以及预估的投入产出比。
　　既然不存在绝对的安全，那么事故是可以预防的吗？一般来说，可预见的事故都是可以预防的，但是某些无法预见的事故，比如天灾人祸，主观的恶意破坏等，可能无法预防。实际上，绝大多数的事故都是可预见、可预防的，因为我们对化学品的物性、泄漏火灾爆炸等的引发机理、机械设备的运行规律、仪表阀门和自动监控措施的运作方式都有深入的研究，都可以进行事前预防。只是因为在危害识别、风险管控等方面投入的资源不足，在人员管理、操作流程与应急响应等方面有缺失，才导致了事故的发生。
　　不管是检查表法（checklist），还是工艺危害分析法（PHA），或是工艺危害与可操作性分析（HAZOP）等，其实都是通过专业的“预见”来分析可能的危害与后果，进而提出防范措施。“预见”能力其实就是一种预防能力，而多数的事故都是可以预见的，因而应该是可以预防的。不让化学品泄漏，不让能量泄漏，就是工艺安全事件预防的全部，暨让老虎待在笼子里。
　　站在企业的角度，风险管控的基本目标是合规，但这只是基础，同时还要确保潜在事故的风险低于可接受水平。企业为什么不是追求越安全越好呢？因为社会资源是有限的，风险的管控需要平衡投入产出比，遵循风险的最低合理可行（ALARP）原则，风险需要足够的低，但同时也要具备合理性与可操作性，并不是盲目降低风险。
　　3 朴素的“后果”管控思维
　　企业角度虽然是遵循ALARP原则，但社会公众和主管部门大多数却是按照最坏事件发生（Worst Case）仍能接受为原则判断项目的可行性，部分的标准和规范在制定时也是以防控Worst Case为原则。然而大多数涉及危化品的项目，其最坏情况是不能接受的，于是部分标准和规范的可操作存在严重问题。
　　举例来说，《危险化学品经营企业开业条件和技术要求》（GB18265）：大中型危险化学品仓库与周围公共建筑、交通干线、工矿企业等距离至少保持1000m。然而这个1km的范围太大了。根据标准，存放面积大于550m2的仓库，就属于中型仓库。这个550m2仓库必须独门独栋，方圆一公里内不能有住宅小区，不能有省道以上的公路，不能有其他企业。严格按照这个标准的话，几乎没有危化品仓库合法。仓库不合法，就没办法储存原辅材料，化工企业也就不复存在了。
　　其实并非说1km的安全距离不必要，而是不能简单的一刀切，有些类型的企业或需要3km才行，但是还有很多企业其实100m都足够啦，具体多远应该基于风险评估的结果。
　　多年前参与一个玻璃幕墙光污染的评估项目，一位评估专家提出，任何情况下都不能出现光源迎面照射到车辆的情况，哪怕是一秒钟，避免过往车辆因为光照而无法辨识周边而发生交通事故。这番义正言辞让建设单位和环评单位都无法回复，实际上这样的要求科学吗？事故的发生都有概率的，撇开概率谈事故如同撇开节能谈减排，撇开计量谈毒性一样，都是不科学，不负责任的。
　　外滩踩踏造成的惨剧并非基础设施问题，也不是市民的素质问题，而是没有采用应急管理的方案。应急管理应该根据人群密度高低、单位面积上的人口数量来采取措施。与其取消人群聚集，不如科学疏导和控制人群密度。
　　废气的治理也是如此，浓度与排放量低到一定程度，不仅不值得治理，还会因为治理而产生更为严重的污染。经济学有沉没成本，环境学是否有“沉没污染”呢？暨治理本身所产生的额外污染。低浓度VOCs治理的综合环境绩效——以活性炭吸附工艺为例，需要综合考虑如下的沉没污染：
　　1.设备运行能耗产生的“沉没”污染
　　2.设备建造产生的“沉没”污染
　　3.活性炭制造产生的“沉没”污染
　　4.活性炭运输产生的“沉没”污染
　　5.活性炭作为危废的二次处置产生的“沉没”污染
　　不同危害的废气根据其危害程度的不同应该有不同的治理目标，治理其中一类废气而产生多种危害废气的情形可通过污染当量进行综合平衡。比如如何对比苯和NOx的排放影响呢？《中华人民共和国环境保护税法》的附录中有不同污染物的“污染当量值”，可以根据当量值进行评估和对比。
　　根据以上分析可见，事故的发生概率是风险管控必须考虑的因素，而后果思维往往忽略概率。事故预防和管控的成本也是风险管控必须考虑的因素，而后果思维往往忽略。
　　4 科学的“风险”管控思维
　　大家是否留心高压锅上有几个阀门？记得十几年前报纸上经常有高压锅爆炸的报道，但是现在几乎不见这类报道。5年前会举这个例子：高压锅上有一个呼吸阀来调压，还有一个安全阀来紧急泄放避免超压爆炸的危险。假设每个阀门每年的失效频率是10-3/年，即一千个阀门中总会有一个在一年的时间里失效，则高压锅因为阀门失效而发生超压爆炸的概率为10-6/年，这一事故概率已经非常低，属于相對安全的状态。近两年高压锅大多是三个阀门，一个呼吸阀和两个安全阀，其事故概率降低到了10-9/年，事故概率大大降低，风险也大大降低，安全性大大提高。以上企业增设安全阀的行为是因为安全主管部门的要求，还是安全设计规范的更新，亦或是生产厂家自发增加成本控制风险未求证。但是可以想到的一个主因是，现在“人”越来越贵，造成人身伤害的成本越来越高，安全阀材质和自动化安装的成本又持续降低，由于突发事件造成人身危害的成本太高，企业愿意追加制造成本来提升安全系数。可见，当后果的危害程度增加到一定程度，风险不可接受时，防控措施必然需要加强。 　　强制设置消防废水收集池与这种情况却截然不同。基于突发环境事件应急响应的相关要求，很多企业在编制应急预案并备案时被强制要求设置消防废水收集池。消防废水收集池的设置并非法律和标准规范的强制要求，而是在吉化的双苯事件之后制定了石化企业的内部标准，但并不适用整个化工行业，尤其是整个工业企业。因为这样的要求会造成大量的土地闲置，大大降低土地的利用价值，其社会成本巨大，一刀切的社会成本巨大。
　　一般工业企业消防废水的风险是高还是低呢？取决于企业消防措施的类型，取决于企业危害物的种类和数量，取决于消防过程可能进入水体的危害物种类数量与危害程度，取决于消防废水的产生量，取决于企业附近有没有敏感地表水体，取决于雨污水管网能否紧急切断措施，取决于雨污的排放去向等等。由此可见，风险高的情况下应该设置消防废水收集池及其收集转运和应对措施，而风险低的情况下可以不设置，或是用替代方案。这个风险的高低应该由谁判断呢？当然是主体责任人，谁对其负责谁来判断，而不是专家或是主管部门。或许有人质疑，如果企业不负责任怎么办，明明风险很高，企业却觉得风险可控，这种情况如何管控和应对呢？法规和标准的设置就是确保企业整体上都达到60分，而各类的评价（安评、环评、职评等）都是基于法规标准和风险评估，以此根据风险高低提出措施，确保企业往80分靠。如果环评未对消防废水收集池提出要求，则理论上这类措施不属于强制。应急预案的制定和备案是要求企业提出自己的应急响应措施，将事故控制在萌芽，控制在前期，等真用到消防废水收集池，相对就晚了。
　　此外，除了以上法规和程序上的要求之外，其实更为直接，更为主要的措施是经济代价，也就是企业需要对风险造成的损害来买单。如同高压锅上增设安全阀一样，赔偿高了自然会倒逼企业寻求源头控制。
　　近年企业对环境问题尤为重视，其根本原因是违法成本已经高到企业无法承受，自然在环保投入方面企业也不再吝惜。那事故预防或是事故发生后的经济代价如何设定才合理呢？如果发生了某类事故造成的损失为C，该事故的发生概率是P。其惩处或是经济赔偿应该的费用总额为：C事故损失/P事故概率，即高概率事故如果发生惩处应该小（比如员工摔倒等），低概率事故发生则惩处应该高（如火灾爆炸事故）。换句话说，企业如果让低概率事件都发生了，说明管控非常不到位，应该重罚。
　　5 安全金字塔理论
　　如果我们把管控重心放在最坏事件（Worst Case）上，考虑问题的时候是以不发生严重事故、死亡事故、火灾爆炸事故为核心，而不关注小的事故，则大事故难免还会发生。因为，所有大的火灾爆炸事故都是因为有大的泄漏，而所有大的泄漏都是从小泄漏开始的。管控的重心应该在小的泄漏事故上，因为关注了小泄漏，就不会有大泄漏，而且小泄漏的发生概率很高。换句话说，管控应该紧密围绕对风险值相对较高的那些潜在事故，即事故概率和事故后果乘积最高的潜在事故，通过持续改善，不断降低事故概率或是事故后果，来消减潜在事故的风险。
　　海因里希“事故金字塔”揭示了一个十分重要事故预防原理：要预防死亡重伤害事故，必须预防轻伤害事故;预防轻伤害事故，必须预防无伤害无惊事故;预防无伤害无惊事故，必须消除日常不安全行为和不安全状态;而能否消除日常不安全行为和不安全状态，则取决于日常管理是否到位，也就是我们常说的细节管理，这是作为预防死亡重伤害事故的最重要的基础工作。
　　美国安全工程师Heinrich 在1931出版的著作《一个科学的方法》提出了其著名的”安全金字塔”法则，它是通过分析55万起工伤事故的发生概率，为保险公司的经营提出的。该法则认为，在1个死亡重伤害事故背后，有29起轻伤害事故，29起轻伤害事故背后，有300起无伤害虚惊事件，以及大量的不安全行为和不安全状态存在。
　　现实中我们就是要从细节管理入手，抓好日常安全管理工作，降低“安全金字塔”的最底层的不安全行为和不安全状态，从而实现企业当初设定的总体方针，预防重大事故的出现，实现全员的安全。
　　所以，以“Worst Case”为核心的管控措施不仅不科学，劳民伤财，社会成本巨大，而且往往抓不到要点，让管控流于形式。基于风险的管理才是科学的管理！
　　6 关于责任追究体系的思考
　　明确了风险管理的核心之后，简单探讨一下责任追究体系：
　　假设交通事故发生了，要抓交警吗（监管机构）、要抓教练吗（培训机构）、要抓驾校吗（培训的责任机构）、要抓道路建设部门吗（基建部门）、要抓片警吗（片区管理机构）？
　　为何安全和环保事故发生了要抓领导、抓专家、抓评价机构呢？这种追责体系是否会加重不作为、乱作为呢？尽管交通事故与安全和环保事故有本质的不同，后者的影响范围更广，且涉及更多公共利益，不能简单处理。
　　古罗马人几乎从不惩罚败军之将，盐野七生在她的《罗马人的故事》中分析过原因，主要如下：①在羅马人的意识中，作为在共同体内肩负责任却惨遭失败的人内心会因为羞愧而备受煎熬，这样的惩罚足够了，没有必要对他免职或向他问罪;②经历战败的领袖更善于从失败中吸取教训，善于向战胜自己的对手学习，在未来一定会把失败加倍地返还给对手;③作为军事统率的罗马执政官是大家选举出来的，他的失败也就是大家的失败，如果觉得打了败仗有利于吸取教训，作为罗马公民的士兵，无论是贵族还是平民，都可以再给他一次机会。而事实也正是如此，历史上罗马有很多败军之将赢得了荣誉。
　　一个好的责任追究制度并不单单是让人产敬畏，而是要从根源上平衡风险与管控措施。如果追责过头，则没有人愿意担责，技术的革新就会受到阻力，社会的成本也会增加，事故之后的推诿就成为常态。如果对于责任能够清晰界定，专家和学者方能放开手脚开展科学论断。
　　7 结论
　　基于以上分析，提出本次论述的主要结论：
　　（1）没有绝对的安全，追求绝对安全是不计成本的鲁莽行为，安全是风险可接受的状态;（2）在满足没有连锁事故的安全间距的条件下，风险源集中管控优于分散，并且有利于土地利用;（3）合规是一切的基础，但可持续发展需要基于风险管理，风险是否可接受先看相应的标准，标准外是否需要严格要求应该由责任主体企业来确认;（4）风险可接受标准将随着各种资源不断的丰富而持续提高的，也会因为管控技术的提高而不断提高;（5）事故是可以预防的，凡是能够预见的事故都应该可以预防，事故的预防和管控应该基于风险的高低，而不是最坏事故;（6）所有的严重事故都是基于大量的小事故，管控的重点应该是潜在的高风险事故，而不是最严重事故;（7）事故的惩处与赔偿除了考虑直接造成的损失之外，还需要考虑发生的概率，事故发生的概率越低，其惩处力度应该越大;（8）责任追究制度不在于“严苛”，而在于如何避免类似责任事故的发生，以及平衡投入与产出比。
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　　收稿日期：2019-07-23
　　作者简介：马立强（1980-），男，汉族，硕士，注册环评工程师、注册安全工程师，研究方向为环境健康安全咨询方面。
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