长期护理保险对居民家庭生活的影响

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　　摘要：目前，我国正处于老龄化的高速进程中。我国政府高度重视失能老人的长期护理问题，多次提出建立长期护理保险体系，并在15个城市开展试点工作。本文旨在梳理国外长期护理保险制度实施的先进经验，总结国内长期护理保险的试点现状和不足，分析长期护理保险对我国居民家庭生活的影响，并为建立健全长期护理保险体系提出建议。
　　关键词：长期护理保险;居民家庭生活;供需
　　一、研究背景
　　据国家统计局发布的统计数据显示，截至2015年底，我国65岁及以上人口已达1.44亿人，占总人口的10.5%，且每年以1000多万人的速度在增加。来自全国老龄工作委员会办公室的数据显示，2017年，我国60岁以上的老年人口已达2.4亿，占总人口比例达到17.3%。据预测，到2030年，60岁以上人口占比将达25%左右。到2050年前后，中国老年人口数将达到峰值4.87亿，占总人口的34.9%。这意味着30年后，每3个人中就有1个老年人。
　　个体步入老年阶段后，劳动能力逐渐减弱乃至丧失自理能力，大部分老年人创造财富的能力减弱，伴随身体状况弱化的还有心智水平，不仅需要来自家人的生活照料、精神安慰和引导，还给家庭带来了沉重的人力成本和经济负担，也给政府的施政方针带来了考验。在这一时代和社会背景下，长期护理保险的存在不仅能保障失能老年人的基本生活质量和尊严，减轻家庭的照护负担，传承敬老爱老的民族传统美德;同时，还能维护社会和谐发展，推动养老产业的发展和国民经济的振兴。
　　总结前人的研究，长期护理保险（Long TermCareInsurance，LTCI）可以被概括为，当被保险人失去或者部分失去生活自理能力，需要接受基本生活照料和（或者）专业医疗照护时，为其因此产生的费用提供补偿的保险机制。本文旨在梳理国外长期护理保险制度实施的先进经验，总结国内长期护理保险的试点情况，分析长期护理保险对我国居民家庭生活的影响，并为建立健全长期护理保险体系提出建议。
　　二、文献综述
　　长期护理保险最早于20世纪70年代在美国出现，此后其他国家相继效仿。2016年6月，我国在重庆、上海、青岛等15个市展开长期护理保险试点工作。以下主要分析国外长期护理保险制度实施的先进经验，以及我国开展试点工作时的现状和成效。
　　（一）国外长期护理实施经验和发展状况
　　1.德国
　　在参保对象方面，德国实行强制参保：凡是参加法定医疗保险的公民都必须参加社会护理保险，并且自行缴纳保费。法定医疗保险是全民参加的。对于困难群体，即由于各种原因没有支付能力的特殊人群，其保费由国家财政提供。全民纳保制度，加之国家财政对困难群体的覆盖，使近90%的德国人参加了社会护理保险。
　　在资金来源方面，在职人员的保险费用由个人和用人单位各负担一半，已退休人员的保险费用由个人和养老保險机构各负担一半。对于特殊群体，如领取失业救济金、生活费用补贴等补助的人员，保险费用无须个人承担，由国家财政支付。交保费不受年龄、健康状况的影响，但是与被保险人收入、是否拥有子女相关。拥有子女的被保险人其保险费率低于无子女的被保险人，笔者认为，此举除倡导培养子女成年后的支付和照护能力，也为大力倡导居家照护提供了支持。
　　在提供护理服务方面，有居家照护和机构照护两种形式。提供护理服务的一大难题是人力资源。德国的制度大力提倡和支持居家照护，尤其是由家人自行照料。居家照护可以获得更多政策优惠，而选择机构照护则面对较为严格的审核;由家人自行照护的情况，对提供照顾的家庭成员给予现金补助，补助不需纳税、不限用途。此举不仅使失能人士受到来自家人的照护和关怀，还使提供照料者获得一定的现金收入，以维持家庭生活水准;同时有利于节省给付成本。在接受长期照顾保险给付的德国民众中，2/3选择居家照护，1/3则选择机构照护。德国长期照顾保险的另一个特点是，服务内容多样化、人性化，其形式包括“机动式照护（居家照护）、部分机构式照护/短期照护或是全机构式照护”。
　　在保险偿付方面，被保障人需承担一部分护理支出。被保障人需承担护理支出的25%～50%，选择居家照护的被保障人比选择机构照护的被保障人自行承担的费用比例低。笔者认为，此举同样是为大力倡导居家照护提供支持。另外，保险偿付的形式多种多样，投保人可以根据自身需求，选择资金、服务、实物、技术等偿付方式。
　　在基金运营方面，长期护理保险的运营由国家监督，政府相关机构负责组织，长期护理保险基金会运营。而且，长期护理保险基金会具有独立的法人资格。
　　2.日本
　　在参保对象方面，日本和德国一样实行强制参保原则，不同点是，日本规定40岁以上的日本国民必须投保长期护理保险（日本称为“介护保险”），并且只允许40岁以上的日本国民投保介护保险。此外，由于护理资源有限，日本将参保对象分为65岁及以上者和40～65岁者两类：（1） 65岁及以上者护理需求率高，需求急迫，申请护理即可获得护理服务;（2 ）40～65岁者申请护理服务时，审核条件相对严苛。
　　在资金来源方面，保险费用由个人和各级政府各承担一半，低收入者只需缴纳标准保险费的一部分，由日本政府支付调剂金以覆盖特殊人群的部分保费。
　　在提供护理服务方面，有设施护理、居家照护、地区紧密型服务和预防性介护服务。日本介护服务以护理服务为主，对现金给付的审核条件较严格。此制度背后可能的原因有：（1）避免现金被挪用;（2）避免给付现金导致女性受到鼓励而留在家中成为全职主妇;（3）将提供照护服务的工作留给各级政府，以此鞭策政府持续完善服务。
　　在保险偿付方面，被保障人需承担一部分护理支出。被保障人需承担护理支出的25%～50%，选择居家照护比选择机构照护自行承担的费用比例低。笔者认为，此举同样是为大力倡导居家照护提供支持。另外，保险偿付的形式多样，投保人可以根据自身需求，选择资金、服务、实物、技术等偿付方式。 　　在基金运营方面，日本照护保险制度的一大特点是，基层政府机构是实际运营者，中央政府作为统筹方制定框架性的规则和制度，同时作为协作方为各级政府提供一定的支持，包括财政支持。
　　3.韩国
　　在参保对象方面，韩国长期护理保险同样是强制参保、全民参保。与德国不同的是，虽然全体公民都需要缴纳长期护理保险，受到长期护理保险保障的对象却仅限于65岁以上的公民，以及不足65岁患有老年疾病的公民。而且，不足65岁患有老年疾病的公民需满足一定的条件才能获得长期护理服务。
　　在资金来源方面，韩国长期护理的保险费由个人、雇主公司、保险公司支付，国家财政提供支持。职工参保者，个人支付部分约占个人收入的0.1%，其中，雇主和个人各支付50%。特殊群体，如最低生活保障领取者，由保险公司支付其保险费用。国家对这部分由保险公司负担的费用给予财政支持，约为该笔费用的20%。
　　在提供护理服务方面，服务形式包括：居家照护、机构照护和特别现金支付。居家照护由专业照护和护理人员上门提供日常生活和健康护理服务及所需相关设备，如沐浴服务、口腔清洁、健康教育和训练以及携带上门的相关仪器。其目的不仅在于提供目前生活的照护，还在于教授知识和进行训练以维持甚至提高其自理能力。机构照护是入住护理机构接受护理。韩国主要以以上两种形式的照护为主。特别现金支付条件较严格，只为偏远地区、无法获得机构服务的被保障人提供现金给付。
　　在保险偿付方面，根据接受的护理服务形式不同，被保障人个人支付不同比例的费用。居家照护服务由个人承担费用的15%，机构照护服务由个人承担费用的20%，特殊人群承担的比例更低。
　　在基金运营方面，政府的福利部门在制定政策、统筹管理时占主导地位，其下属保险管理公司具体运营和实施工作。与日本相同的是，政府部门同时提供包括财政支持在内的各种公共资源作为支持。
　　（二）国内长期护理试点的现状和不足
　　为应对老龄化趋势，提高人民生活幸福指数，我国政府多次提出积极引入和发展长期护理保险、建立社会性长期护理保险制度的构想。2016年6月，人力资源和社会保障部在重庆、上海、青岛等15个城市展开长期护理保险试点工作;2017年2月公布的《国务院关于印发“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划的通知》明确鼓励保险公司开发、开展社会性长期护理保险业务。截至2018年3月，15个试点城市均已出台相关政策文件。
　　通过分析政策文本，本文总结出15个试点地区的工作开展现状如下。
　　从参保对象方面看，大部分地区（上海、青岛等少部分地区）仅将城镇居民或城镇职工居民纳入参保范围，而将农村居民排除在外。同时，除青岛外的14个地区将重度失智居民排除在参保对象之外。笔者认为，此现状存在两个问题：（1）重度失智老人明显需要很大程度的支持，无论是护理服务还是资金给付支持，然而，重度失智人群未被保险制度覆盖（2）农村居民生活和医疗条件整体较城市居民差，保健意识和条件不足，更容易在年老后患病，加之农村外出务工人员多，更增加了农村老年人对长期照护保险服务的迫切需求。我国可以借鉴发达国家的先进制度，扩大保障覆盖面积;针对广大农村和偏远地区，通过增加保障给付的多样性和灵活性.尽可能降低开展难度，节约成本，也就可以惠及更多地区和人群。
　　从保障范围方面看，我国试点城市的保障范围还不够广泛。除广州、重庆、苏州以及基本生活护理外，其他城市主要提供医疗护理方面的服务和设备、耗材费用。在实际实施过程中，被实施的护理项目有沐浴、擦身、口腔清洁、洗头、洗脸、清洗手足耳、床铺整理、理发剃须、剪指甲、翻身、清洁会阴、拍背、喂饭（水）、晒太阳、打扫和整理房间等。每个试点城市开展的护理服务不相同，并且只涵盖上述项目中的一部分。对比德国、日本和韩国的现状，我国试点城市缺乏全面的生活照护、预防性照护及教育和训练、心理健康支持，还需从服务的多样化、人性化以及居民选择的自由化方面加以完善。
　　在保费方面，15个试点城市的费率不统一。齐齐哈尔、广州、安庆、上饶4个城市采取定额缴纳。其他同时涵盖城镇职工和居民的城市，对城镇职工和居民采取不同费率。各地区自行制定收费政策的做法无疑增加了长护服务开展的灵活性，有利于其普及，并且兼顾了我国东西地区、城乡地区间经济水平的差异。而德日韩三国均采取了全国统一的收费标准。全国统一缴费标准的优势是便于在全国范围内统筹和监管，提高制度执行的长远效率。所以，我国长护制度的费率统一程度是值得进一步思考的问题。
　　在筹资方面，资金主要来源于基本医疗保障制度，缺乏独立的资金来源和筹资体系。此方面需要进一步完善。
　　三、我国长期护理保险的供需现状
　　据报道，来自青岛的陈女士今年73岁，入住青岛中康颐养护理院。3年前，陈女士突发脑出血，每月的医疗费用约3 000元。申请长护险后，按照政策陈女士每月可以报销90%的医疗费用，自负费用仅300元左右。此外，在护理院陈女士还受到专业的护理照护。
　　目前，我国长期护理保险包括商业性长护险和社会性长护险。商業性长护险由保险公司运作，公民自愿自行购买，出险后以现金形式给付。在经营管理和提供服务方面，力量薄弱，尚不完善，存在核保慢、索赔手续复杂、等待期长等问题。我国社会性长护险处于探索阶段，仅试点地区开展了社会性长护险。特点是政府统筹、筹资、主导实施，尽量覆盖全国公民。
　　关于老年人对长护保险需求的微观调查显示，老年人更倾向于选择和信任社会性长护险。而且，老年人对护理服务形式的给付同样看中，这反映了仅提供现金给付是不够的。老年人期待灵活性、多样性、人性化的护理服务，能涵盖日常生活、医疗护理、预防保健、心理关怀等各个方面。
　　以山东省为例，来自东营市社保局的数据显示，截至2018年底，东营市总的失能人群规模在1.2万～2万，重度失能人员5 528人，享受到护理保险的321人。显然，护理保险无法满足现实需求。各相关部门政策和补贴渠道各异，互不关联，缺乏统筹管理。 　　四、试点成效解读
　　自长期护理试点开展以来，试点工作收效显著，居民受益颇多。据新华社报道，截至2018年11月底，上海市已有近1 000家指定护理机构，申报参与护理的各类护理人员约3.2万人，护理服务基本覆盖全市街镇，约18.6万老人享受到护理服务。苏州市开展试点工作一年时间内，近5 000人接受了护理服务，指定护理机构由25家增加到近60家，长护险项目被评为“苏州市十大民生项目之一”。据广州市医保局介绍，自开展试点工作以来，2018年全市新增指定护理机构36家，近7 000人享受到护理服务，在老年人口密集的老城区重点增设定点护理机构，保证每个行政区至少1家定点机构。
　　从长期护理保险试点的案例不难看出，长护险对居民家庭生活有明显的积极影响。首先，对需要长期护理的老人而言，基本生活照料、减轻甚至根除病痛、心理疏导带来的精神引导和慰藉能提高生命质量，保障生命尊严。其次，对于个体家庭而言，长护险提供专业的、资质过硬的护理和医疗保障，减轻了经济和人力负担，排除了因病致贫的后顾之忧，提升了整个家庭的幸福指数。最后，在社会层面，长护险提供的服务传承了敬老爱老的民族传统美德，维护了社会和谐发展，推动了养老产业的发展和国民经济的振兴。
　　五、结论与建议
　　（一）结论
　　我国长期护理保险的试点实施初见成效，试点地区的广大居民颇为受益。同时，对比国外长期护理保险制度，我国长期护理保险仍处于初级阶段。主要的不足有：（1）仅部分试点地区开展，覆盖地区和人群不全面;（2）保障范围十分基础，需要开发涵盖日常生活、医疗护理、预防保健、心理关怀等多方面的照护服务，同时提升服务质量;（3）服务的灵活性、人性化需进一步提升;（4）尚未建立独立完善的保障体系。
　　（二）政策建议
　　第一，扩大覆盖范围。目前，我国大部分长护险试点地区仅为城镇职工提供保障，城乡居民被排除在外，建议进一步扩大到全民参保。第二，增加筹资渠道，明确缴费和赔付档次，促进相对公平。建议除政府补贴外，居民缴纳部分费用。将长护险分为几个缴费档次，公民根据自身经济能力和健康状况自行选择缴费档次，并且将可获得的保障与缴费档次挂钩。第三，建立科学评估失能等级的制度，广泛覆盖不同程度的失能人群，预防与维护并重。第四，完善服务种类，重视预防护理、康复训练和精神关怀，重视重建自理能力和预防失能。
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　　作者简介：李焱（ 1989- ），女，河北衡水人，硕士，助教，研究方向：社会保障、国际贸易;张瑜（ 1982-），女，山东成武人，硕士，讲师，研究方向：金融计量、社会保障。基金项目：本文为2019年度山东省社会科学规划研究项目课题：养老模式对老年人健康影响的实证研究（课题编号：19CPYJ91）。
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