广州市构建“精准化”医养结合养老服务体系研究

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　　 摘要：当前中国已经步入快速老龄化时期，社会老年抚养比不断攀升。中共十九大报告指出，应积极应对人口老龄化，推动医养结合养老发展。目前，广州市在构建医养结合养老体系进程中，存在多头监管、量质缺位与人才匮乏等难题。因此，政府应发挥主导作用，突出养老公益性、社会与市场多方联动共建共享以及加强老年医养人才队伍建设，探索构建管理高效、供给有序、服务精确的具有广州特色的“精准化”医养结合养老体系，最大限度满足老年人医养一体化、精准化服务需求。
　　 关键词：医养结合;精准化;养老服务体系
　　 中图分类号：C913
　　 文献标识码：A
　　 文章编号：2096-7640（2020）01-0088-07
　　 一、问题提出
　　 根据国家统计局公布的数据，截至2016年底，广州市60岁及以上的户籍人口高达147.53万人，其中，65岁及以上人口数量达到98.77万人，60岁和65岁以上人口分别占户籍总人口数额的比率也已，达到17.76%和11.88%，[1]均高于全国平均水平。随着城市化和工业化的推进以及低出生率和低死亡率的影响，广州人口老龄化进程正在加快，呈现出老年人口规模大、高龄化、“四二一”家庭增多、“未富先老”等特征以及医疗护理与日常养老制度上存在明显不衔接等问题。世界卫生组织相关报道指出，人们在晚年时期至少需要接受7-9年不等的照护时间，中国60岁及以上的老年人口中身心健康的比重仅为43%，[2]这就意味着有将近60%的老年人需要接受专业的日常医疗及护理服务。广州大学广州发展研究所和广州蓝皮书研究会发布的广州发展蓝皮书中的数据显示，到2017年底，广州市60岁及以上患有残疾等失能人口数已达到24万人之多，占当年老年人口数量的15.6%。[3]截至目前，适用于广州城乡居民的基本医疗保险和养老保险金制度已大致确立，并取得了一定成效，但从整体来看，涵盖群体与包含的服务项目仍较窄且服务不够精细，补偿水平较低等现象普遍存在，老年群体基本的医，养需求未能得到有效的满足。
　　 面对广：州市老龄化增速加快以及失能、空巢、高龄、带病生存现象显著等趋势，[4]传统的家庭养老方式在满足老龄人口日趋增长的专业化、精细化及多样化的医养需求时暴露出了不足。因此，传统居家养老模式急需医疗照护服务的介人，实现医养结合发展，以弥补当前养老服务体系中医疗护理服，务的缺失。有基于此，我们不难推测广州市在相当一段时期内，亟待加大政府投人力度，动员各方广泛参与，凝聚全社会力量形成合力，共同构建以老年人医养需求为中心、以医疗保障与支付补偿为重点的“精准化”医养结合养老服务体系，努力提高老年人医养结合养老服务的质量与水平，以弥补当前家庭养老不足，强化社会化养老功能。
　　 二、新时期广州市人口老龄化形势严峻
　　 一般而言，衡量一个国家或地区老龄化程度有两个国际上通用的标准：一是60周岁及以上人口占总人口比重达到10%以上;二是65周岁及以上人数达到总人数的比例为7%或以上。[5]据此标准，广州市在1992年已步人老龄化城市。近几年，随着城市化、工业化的推进以及受低出生率、低死亡率影响，广州市老龄化形势严峻，主要表现在3个方面。
　　 1.人口老龄化呈高龄化发展趋势，带病生存现象普遍
　　 伴随老龄化的加速发展，广州正在向高龄型老龄化迈进。广州市民政局网站公布的《2012-2016年广州市老年人口和老龄事业核心数据》显示，广州市80岁及以上老年人口数已由2012年的19.54万人上升到2016年的25.43万人，高龄老年人口占广州市户籍老年人口的比重也由2012年的15.46%升至2016年的16.45%。人口的高龄化意味着老年群体的患病率会随着年纪增长而不断提高，致使老年患病人数增加，疾病的种类也随之增多，高龄老年人将更多依赖医疗照护和高质量的养老服务。养老问题不论对于家庭经济水平还是成员间的时间、体能和精力来说都是不小的考验。医养照护服务由于自身特点受价格影响变动较小，不存在可替代性，作为现实养老服务的刚性需求日益突出。老年人刚性医养结合养老需求的特征体现在3个方面。其一，患病率高，老年人患病率明显高于正常社会群体（老年人患病率是全体人群的3.2倍）。[6]其二，对长期日常护理需求量大。老年人往往患有多种疾病，新老疾病交互并存的现象较为普遍，病情复杂，治疗时间长。因此，对医护和康复医学特别是长期生活护理有着独特的刚性需求。其三，对于残疾或失去自理能力的弱势老人而言，医疗保健与养老护理更难以分开。高龄老年群体的医护服务需求居于首位，通常患病数量和严重程度与失能、高龄等特殊老年群體所需的医疗照护需求的数量和专业性要求成正比，他们更为迫切需要的是带病或高龄状态下以维护生理功能和延缓病情发展为目标的医疗照护服务。
　　 2.家庭照护功能持续弱化，社会养老负担加重由于计划生育政策、经济发展水平不均等致使人口流动、老少分居等现象普遍和“四二一”家庭日益增多。有数据显示，广州市30岁及以下的独生子女占到广州市户籍总人口的比例接近15%。与此同时，家庭照护、医疗等服务缺乏，市场参与主体缺失，难以满足家庭对于质优价廉的医养服务的需求。另一方面，随着年岁增加，老人身心机能衰退，慢性疾病患病率与失能风险也随之提高，就诊人数将呈现爆发性增长，导致当前广州市社区普遍实行的单一居家养老模式面临越来越多的现实问题。数据显示，广州市的中年空巢家庭正以每年1.5万户的速度增长，到2010年（第六次人口普查）全市户籍人口中家庭户均规模仅为2.98人次。[7]此外，广州市正在经历“少子化”进程，社会总抚养比及老年人口抚养比不断攀升，人口数量红利进一步减缩，社会养老负担日益加重。广州市民政局网站上公布的《2012-2016年度广”州市老年人口和老龄事业核心数据》显示，至2016年广州市社会抚养比已达到49.37%，其中老年抚养比率已经高达26.53，即每100名劳动年龄人口需要承担近27名老年人养老的重担。这与2012年广州市社会总抚养比和老年人口抚养比数值相比，差值分别达到8.32和4.78，进一步表明广州市总体养老负担呈加速增长趋势。 　　 3.人口“未富先老”，医养供给不足
　　 广州作为中国重要的国际性商业城市，其经济发展水平一直走在全国前列。2015年广州市统计局相关数据显示，当年广州市职工平均工资为46735元，农村居民人均纯收人达到19323元，[8]一直保持着持续增长的态势。但从整体上看，广州市老龄化发展趋势与全国一致，人口老龄化进程明显快于经济发展水平。与发达国家相比，发达国家老龄化是在经济较为发达时期出现的，此时其应对老龄化的经济承受力普遍较强。与此同时，广州市人均GDP在2016年达到2.03万美元，但与大多数发达国家进人老龄化社会人均GDP达到2.91万美元以上的数额相比，仍有一定差距。从现有养老机构情况来看，目前广州市拥有各类养老机构近200家。其中，广州市老人院是市政府开办的市直属公立养老机构，由于投入资金量大、收费低、环境好，在全市养老机构中处于同行业领先地位。西塑敬老院和海珠区慈心颐养苑是广州市较为代表性的两家民营养老机构，在老年群体中具有较好的口碑。从广州市民政局网站上发布的《2019年度广州养老机构名单一览表》中可以看到，不论是公立还是私立养老机构，在收费项目标准上一般包括床位费、基本照护费、伙食费及其他费用。以广州市老人院、西塑敬老院和海珠区慈心颐养苑为例，2019年人住这3家养老机构的老年人每月需要负担的一般养老服务收费标准总计分别达到l980元、2880元和3000元不等，其中花费金额占比较大的床位费每月分别需要700元、1150元和1110元。多数入住养老机构的老人，特别是高龄老人，往往患有多种慢性疾病，因此在进行日常照护的同时，还需进行医疗护理、饮食调养与药物治疗等服务。在支付能力方面，目前广州市大多数老年人整体收人偏低，用于养老的经济来源主要是退休金、养老金以及子女的供养。2016年广州市退休职工的月平均养老金数额达到3316元。[9]以广州市老人院、西塑敬老院和海珠区慈心颐养苑为例，在扣除基本养老服务费后，老人仅结余1336元.436元和316元。基本难以再支付其他医疗卫生服务及医药开支。而城乡居民平均每人每月624元的养老金根本无法负担任何养老机构的医养结合服务开支。
　　 三、广州市医养结合养老服务体系面临的困境
　　 1.多头监管：医养结合政策扶持落实难
　　 长期以来，广州市政府缺少专门的职能部门来推动医养结合养老服务的发展，“医”与“养”是两个相对独立的行业，遵循着两套不同的监督管理体系，因此，需进一步明晰医养结合养老服务的性质，及归属权限。这已经成为广州市医养机构开展医养结合养老服务亟待解决的根本问题之一。在我国现行的行政体系中，医疗服务由卫健委负责管理，有关养老服务的相关政策实施则由民政部来监督负责。从行政归属方面来看，一般的养老.机构归属于民政部门统筹管理，医疗服务机构属于卫生部门的管理范畴，医保报销则由社保部门负责监督管理。多头监管导致医疗、养老与保险管理碎片化及部门权责不清的情况时有发生，从而容易致使“医养结合”养老模式成为一个多方共管，实际中又无人负责的“空白地带”。[10]当前，由于医养服务部门未能有效协作，致使广州医疗护理与日常养老制度上存在明显的不衔接问题。在医疗保障中，医院并不涉及老年人的非疾病护理需求;加之现今医疗资源有限，因此无法给年长者提供细致的养老服务。[11]大部分医疗机构只为患病老人提供临时的疾病诊治与病重时的短期住院疗养，对于绝大部分患有慢性病的老年患者和大病初愈时期的老年人群缺少连续性、专业化的全周期医疗照护服务，使得老年人病情复发或者自理能力变化时不能得到及时有效的治疗。现实中患病的老人不得不在家庭、医院和养老机构间来回往返，如此周折既耽误了诊治时机，也加重了经济负担。与此同时，广州市在对医养服务机构的审批程序上较为繁琐，关于医养机构在选址、财税补贴方面的优惠扶持政策在现实的实践中落实难，给医养机构的实际运作造成不少困扰。[12]运行机制上医保对接困难和社会的不认同也在一定程度上制约了医养机构数量的增长，导致医养结合服务机构在数量增长上未能与广州市快速增加的老年人对于医养服务的需求相匹配。
　　 2.量质缺位：医养结合机构量少质低
　　 民政部门的调查数据显示，广州市现有医养.结合机构养老床位短缺，提供的服务质量有待进一步提高。此外，老年人健康服务供给体系不完善，针对老年群体的专科医院与老年病防治医院在数量和质量上都有待提高。[13]面对庞大的患有慢性病的老年群体，数量少、规模小的现有医养机构远远不能满足老年人的就医需求。另外广州市民政局网站公布的数据表明，在提供医疗服务内容方面，广州现有医养机构主要是以一般健康咨询和微小病症的初步诊断为主，大多尚不具備对危重病人以及患有慢性疾病的长者进行诊断和治疗的能力。[14]尽管广州市无论是公办养老机构还是民办机构大多在建立之初就有意识发展并开始提供医疗护理服务，但发展均较为缓慢，且项目服务类型差距不大。[15]具体来说，在广州市的医养结合机构中，高达84.17%的养老机构可以提供健康检查项目，80.43%的养老机构能够提供健康咨询服务;但只有不足36.76%的养老机构能够提供有效的疾病诊断及后续治疗等服务，能够提供康复.护理服务的养老机构占比仅有19.28%。[16]这与2016年广州市出台的《关于促进医疗卫生和养老服务相结合的实施意见》中所提出的“能够为老年群体提供健康保健，常见病、多发病等的日常诊疗及护理、慢性疾病诊治及危病患者救护等服务项目”的要求仍有一定差距。同时，广州市各区域具有医养性质的专业养老机构例如老年护理院与老年病康复医院等专业老年服务机构在数量上缺乏，现有的通过养老院或福利院内设的医疗护理机构也屈指可数。[17]而且由于城乡二元结构依旧.存在，城乡之间和不同性质间的医养机构发展水平并不均衡，使得当前由医养机构所提供的养老服务整体水平不尽如人意，在满足老年人所期待的医养服务需求时仍存有一定差距。此外，从区域视角来看，广州市养老机构与医疗机构合作的形式普遍较为松散，未形成高效精准的区域医养合作模式，致使区域内养老健康服务整体上效率较低。同时，医养服务机构因缺乏精准的分级评估以及其质量管理体系的问题，也直接制约了广州市医养结合服务质量的提高。 　　 3.人才瓶颈：医养结合护理人少不专
　　 医养机构专业人力资源状况是直接影响所提供的医养结合服务质量的关键因素。2017年北京师范大学公益研究院发布的《中国养老服务人才培养情况报告》显示：目前我国现有的各类养老服务机构与设施内提供服务的养护人员不足50万人次，其中持有专业的养老护理资格证的人数尚不足2万。[18]现阶段，广州市医养护理人才供给与需求同样处于严重失衡状态。如广州东山福利院现只有5名医生和10位护士，而入住老人数已超过430名，医护人员在完成每天的常规巡诊后，几乎没有时间再进行疾病诊治项目。在专业看护人员方面，一是数量缺口较大，据统计2015年广州养老机构入住老人数为24445人，而全市医养服务队伍中的专业医养人员仅为4472人，[19]看护比已超过1：5的行业标准;二是质量偏低，一线护理人员由大量“50、60后”再就业人员充当，护理人员素质普遍不高，康复知识匮乏，护理技能多凭个人经验，水平参差不齐，与老年人日益增长的专业化、精细化的医养照护需求不相适应;三是流动性大、目前广州市在各类养老服务设施与机构工作的一线服务人员普遍存在劳动强度大、福利待遇低等问题，造成专业护理人员的大量流失。有关资料显示，广州市养老机构护理人员的流失率一般在40%左右，个别私立医养服务机构的养老工作者流失率更高达80%左右。[20]这说明广州市医养结合养老服务机构对专业护理人才吸引力不足，在一定程度给广州市医养结合养老模式的迅速推行带来现实困难。
　　 四、构建广州市“精准化”医养结合养老服务体系的路径
　　 1.突出养老公益性，政府发挥主导作用，敢担当有作为
　　 养老服务业是政策导向作用显著的产业，医养服务项目的开展及执行都较为依赖政府的背书和采购。广州市要完善政策体系，建立持续、稳定的投人机制，确保随着经济发展和医养服务需求增长，政府投人应同步增长。
　　 首先，建立医养服务专门委员会，提高跨部门协作水平。中共十九大报告提出，省级以下地方政府应该获得更多的自主权，以鼓励和探索职能相似的部门联合开展工作或合署办公的可能性。因此，政府应加强社保、卫计委及民政部等政府职能部门间横向联系与跨部门协同合作，打破政策及资源壁，垒;同时还应明确开展医养结合养老服务的相关政府职能部门在业务实践上的职责范围，在法规层面上明确部门的权利和责任，使权利合法，界限明确，通过相关部门联动来促进医疗与养老服务之间的紧密结合，实现医疗、养老、社保政策的有效衔接。[21]
　　 其次，政府应加大对于医养服务的支持保障力度，对医养机构实施税费优惠与金融扶持。根据广州市实际情况，相关部门应落实相关优惠政策，在税收，及场地选址等方面给予优惠与支持;鼓励和引导金融机构对社会养老服务业和健康保障产业增加相应的金融服务业务，增加对医养机构及健康养老项目的信贷投人，以此激发社会力量开办医养服务机构的活力，降低不必要的制度性交易成本;同时加强全过程监督确保医养机构提供高质价优的标准化医疗与养老服务。
　　 最后，构建完善的老年医疗保险报销制度。对于广州市社会力量兴办且已取得执业许可证的医养服务机构，政府应允许其申请成为医疗保险定点报销单位，出台相关政策，确保私立医养机构与公立医疗机构在医保报销层面享受同等的待遇与优惠措施;同时，力争在全市范围内建立“一站式”医养结合服务平台，[22]实现医疗护理费用实时结算，解决在医养结合养老机构获取服务的老年人群医疗结算难题，降低医养结合的运作成本。
　　 2.激发社会和市场活力，多方联动共建共享
　　 按照政府支持、政策引導、社会参与和市场推广的原则，大力推进参与主体与投资形式的多样化;同时综合考虑当前广州老龄化形势，引入市场机制，不断创新养老服务理念，拓宽服务内容及形式，提高医养服务数量及质量。
　　 首先，重点关注老年群体医养需求差异性，动员多方力量参与养老。在政策指引、社会需求的大背景下，多元主体参与社会养老服务供给的模式为破解广州市养老难题提供了更多现实路径。作为医养刚性需求的外延，老年人医养需求还可细分为针对弱势老年群体的普惠型医养需求和更加多元化的特殊医养需求：针对城区高龄独居老人，应调动社会各方力量，以上门照料服务为主，提供医疗、护理及心理慰藉等服务;[23]针对高龄老人慢性病高发问题，应对社区高龄老人健康状况进行定期随访和健康教育，给予系统化健康管理;对于丧失生活自理能力和贫困的老年人，由于特殊的身体功能障碍和经济压力，长此以往必然会使心理状况受到很大影响，不少老人既要承受慢性疾病的困扰，又要担心成为家庭的累赘与负担，内心存在失落与孤独感，因此应持续强化政府的兜底作用，同时按照政府救助与社会互助相结合原则，鼓励家庭和其他社会慈善组织提供助老、医养服务，大力倡导多种形式的扶老助困送温暖活动，构筑多层次、多元化的贫困救助网络;对于低龄健康老人而言，除提供一定的医养照料服务外，也应依托社区服务中心等，组织他们参加各种有益活动，鼓励具备条件的老年人积极参加公益活动，为社会贡献力量。
　　 其次，扶持相关老年健康商业保险的发展，有效降低老年人享受医养服务的经济负担。相关部门可以探索科学、合理的符合广州实际情况的老年健康商业保险，鼓励商业保险公司开发与市场需求相匹配的保险产品和服务，通过疾病保险、护理保险等对现有医疗保险进行补充。这一方面可以为符合条件的老年人提供资金支持，提高其购买医养结合养老服务的支付能力，增强其选择医养机构入住的动力和意愿;另一方面，有助于借助社会多元力量来扩大社会医养服务机构的收人来源，共同分担医养机构的前期资金投人与运营成本，并降低其经济压力。
　　 最后，倡导运用智慧化养老等新兴技术有效促进医养“精准化”结合，进一步提升医养协同及养老资源的利用效率。[24]我们可以鼓励企业加强研发的针对性，推出具有监测、呼救功能的宜老电子终端产品，让老人充分享受智能技术在医养服务中的作用，同时理性看待智能技术的作用，加强监管理性运用，保护老年人财产安全和生活隐私。 　　 3.加强老年医养护理人才队伍建设，弥补人员缺口
　　 政府应补齐教育体系短板，完善相关学科建设;同时，倡导建立以市场为导向的培训机构，构建以医疗护理职业教育为支撑，短期市场培训为依托，高层次护理培养为目标的多层次、专业化医养护理人才培养体系。
　　 首先，政府应鼓励和支持广州各高校和高职院校开设老年护理专业，规范相关课程，加大医养机构专业人才的引进力度，鼓励和吸引高等院校相关专业的毕业生从事养老服务行业，为广州市老年医养服务行业培养必要的后备人员，逐步促进医养服务行业护理人员队伍的专业化及年轻化。
　　 其次，政府应尽快建立广州市老年医养人员职业发展制度，高度重视现有在职人员的职业道德建设，做好专业知识和岗位技能培训工作，如尽快建立医疗养老相关的职称考核评定机制，设立专业人员准人门槛，加强从业人员评价体系建设，形成能力认证与晋升有序的职业通道，提高医养服务行业员工职业认同感和凝聚力，提高老年护理服务团队的专业化水平;并立足于广州老龄化发展的实际情况与趋势，制定老年医养服务人员的中长期发展规划，逐步形成科学合理的老年医养人员职业资格认定与培养体系;[25]同时，加快研究和制定符合广州市实际的医养服务人员薪资管理制度，提高医养人员的待遇水平，以稳定养老服务人员队伍。
　　 最后，政府还需加快探索提供医养服务人员的鼓励政策。养老服务人员家庭中的老年人可优先享受社区医养服务补贴或享受养老服务优惠;对于来穗从事养老服务相关行业的人员，可以在人户政策上享受一定程度的加分和其他优惠措施。
　　 五、结束语
　　 在中国传统孝道文化中，子女赡养老人、长者儿孙满堂安度晚年是千百年来传承的生活方式，更是一种根深蒂固的传统社会观念，在这样长期的传承与演化中形成了中国独特的养老模式。近年来，随着我国家庭结构持续向小型化、核心化转变，广州市老年抚养系数及失能老年人数不断攀升，传统的以家庭代际支持为主的养老服务功能持续弱化，已无法满足年长者的养老需求。新时期广州老龄化进程加快，老年群体数量不断攀升，随之而来的是老年人对于健康养老服务兴旺的需求。因此，构建“精准化”医养结合养老服务体系是广州养老服务业发展的方向，也是加强未来人口增长与应对老龄化趋势的基础研究。但目前看来，广州医养结合养老体系的构建存在诸多问题，制度上存在缺陷，整体规划不足;在医养结合养老服务的供给层面，政府多头监管、医养机构量质缺位、人才缺乏等困境势必造成医养服务供给的巨大缺口;在医养服务的需求方面，失能、空巢、高龄独居以及患有慢性病症的老年群体对医养结合的养老服务有着巨大的潜在需求，并随着老年人口增长而愈发强烈。而由于历史原因和制度性依赖，广州市社区养老服务体系中“医”与“养”长期处于分离状态，现行的养老服务体系也没有针对老年人的各类医养需求进行精准施策，因此医养结合服务针对性不强，未能满足新时期老年人对医养服务的诉求。如部分医养机构所提供的医疗卫生服务未纳人医保范围，老年人患病后医疗康复报销比例偏低，个人仍需支付大量的医疗服务费用等。有鉴于此，本文认为构建精准科学、符合广州实际的医养结合养老服务体系最重要的是要发挥政府的主导作用，探索多元化的医养服务实现方式，形成以家庭为基础、政府兜底普惠型医养需求底线、社会与市场多方联动共建共享的发展格局;与此同时，也要加强老年医养人才队伍建设，弥补专业人才缺口。
　　 总而言之，构建精准化、科学合理的医养结合养老服务体系是一项系统的社会工程，不能一蹴而就，必须立足于新时期广州老龄化形势和经济社会发展的实际情况，更新理念，長远规划，稳妥推进广州市“精准化”医养结合养老服务体系的建设。
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　　收稿日期：2019-07-22
　　作者简介：汤耀平（1961-），男，汉族，教授，硕士生导师;主要研究方向：社区服务管理，养老服务体系。
　　 引文格式：汤耀平，李金亮.广州市構建“精准化”医养结合养老服务体系研究[J].社会工作与管理，2020，20（1）：88-94.
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