我国医养结合养老服务场域构建研究
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作者:盖宏伟 张海琪
摘要：医养结合养老是兼顾医院和养老院两者优势的现代新型养老方式，是医中设养，医养合作，医养结合的新型体验方式。布迪厄的场域分析理论有助于我们通过考察不同子场域之间的关系，场域、资本与惯习之间的关系使我国的医养结合养老的新型养老方式向更加精细化、专业化、规模化、系统化的方向发展。
关键词：医养结合;养老服务;场域
一、医养结合养老服务场域构建可行性
布迪厄将场域定位为通过限定客观位置的客观关系中存在的一个网络或者一个建构，其理论核心包括资本和惯习两个关键领域，布迪厄认为资本就是内在化的形式或者外在化的形式积累起来的劳动，这一部分的资源作为社会的资源被行动者和社群团体所占有，而惯习是场域中一个很重要的部门，是场域实际运行的行为机制，对于场域里各种力量的运行起到了关键而有力的作用。如果把医养结合养老服务看作一个有自主性的，独立的场域，那么医养结合养老服务的实践空间、实践观点、实践工具都是相对于医养结合养老服务的子场域。实践工具是医养结合养老服务得以实际运行的关键环节，如政策制度和资金都是有效的实践工具。政策制度可以通过整合国家与社会，政治与行政，政府部门和非政府部门，决策环节和执行环节等范畴形成了医养结合养老服务问题的政策环境和政治理念，对医养结合养老服务问题的解决会产生直接而有力的影响。而资金的实际运行为医养结合养老提供了有效的经济保障，为高质量、精准化、多样化、差异化的医养结合养老的服务模式的建立提供了充足的资金支持。实践空间是医养结合养老服务发展的区域，而专业化的人才队伍的建设和完善的退出和衔接机制的建立是实行医养结合养老服务的必要基础。
二、我国医养结合养老服务场域构建的制约因素
第一、医养结合养老服务场域实践基础不足。首先，市场专业服务供给不足。根据布迪厄的场域理论，如果将医养结合养老看作一个大型的场域来看，那么大型场域中的任何一个小型场域的运行因素都会影响整个场域的自主化水平。而我国目前的医养结合养老的现状是专业人员的匮乏，在职的绝大多数的养老服务人员都是社区退休的工作者，大部分都缺乏专业的医疗常识，保健技能，心理慰藉方法等等。这样的结果最终导致了越来越多的老年人甚至是家人的不信任，社会的认可度越来越差。同时，由于养老服务人员的专业水平低下，没有合理的，完善的薪酬保障机制作为实际运行的后盾，养老服务人员的失业率，人员流失率也居高不下;其次，养老服务的衔接机制不完善。医养结合养老服务不仅仅是一个独立的场域，更是养老服务的实践空间，需要完善的养老服务退出与衔接机制来承接这些老年人的继续服务项目。因此应当建立相应的医养结合养老的退出与衔接机制，促进居家养老与社会养老与医养结合养老的顺利衔接，保障我国医养结合养老的顺利运行。
第二、养老服务实践基础薄弱。一方面，缺乏必要的政策支持。我国在医养结合养老服务方面没有明确的法律法规，没有形成一定的政策理念与政策的发展环境，于是我国的医养结合养老服务就缺乏相应的制度支撑。由于缺乏相应的医养结合养老服务的政策支持，我国政府各部门没有达成合作的意愿，利益的共识，最终导致了部门之间的协调和配合存在很大的问题;另一方面，缺乏必要的资金支持。由于养老产业的福利性和低收益性，就需要政府和政策性金融机构的大力支持。但是在医养结合养老服务的实践中缺乏相应的专项资金的支持与引导，为此医养结合养老服务的产品和服务没有形成完整的产业链，不能满足老年人多样化的实际需求。医养结合养老服务的资金来源大多数是个人缴纳费用，慈善资金，个人或团体捐助，政府补贴等等多种形式。但是由于养老产业具有投资大、收益低、见效慢、风险大等特点，这样就对社会的金融资金吸引力不足，在保险产业，医疗产业之后，对于其他产业则没有更大的吸引力，这样就导致了医养结合养老的多方筹资机制不完善，而且医养结合养老的费用分摊比例也不明确，对于医疗机构和养老机构至今没有明确的费用划分标准，没有形成体系化的运行。
第三、医养结合养老服务理念滞后。首先，医养结合养老服务实践主体理念滞后。我国的医养结合养老的模式较为单一，甚至很多都是模仿国外的实践经验，而我国大部分中小城市经济发展水平较低，对于建立相应的养老机构缺乏必要的经验和资金，并且在我国的大部分城镇地区，很多的老年人都对养老机构存在一些偏见，对养老机构的服务人员缺乏相应的信任感。为此，要想把医养结合养老的服务机制在我国很多地区实行下去，就必须根据因地制宜的原则，具体问题具体分析，保证医养结合养老服务模式的特殊性和有效性;其次，医养结合养老服务实践客体理念滞后。首先，很多老年人受传统文化如“安土重迁”，“养儿防老”等观念的影响，认为居家养老是最理想的养老服务模式，不愿意去养老院等养老机构，甚至是不愿意离开家庭，离开儿女。甚至有些老年人为了给孩子减轻家庭的负担，减轻经济的负担，不愿意接受医疗服务及长期的康复治疗。
三、基于场域理论的医养结合養老服务体系构建路径
布迪厄指出，要想实现对某一个相对独立的场域进行分析时，就必须经过三个相互联系，相互作用的步骤。首先，必须足够重视权利场域，分析特定的场域与权利场域之间的关系。其次，必须建立相应的场域内部客观结构的图，用来了解场域内部的决定者在提高竞争力，实现自主化时资本的各种形式。最后，进一步确定某一个场域内部的“定势系统”即场域中的惯习理论分析。
（一）理念维度的建构途径
第一、发展主体多元化，模式多样化，特色的医养结合养老模式。首先要根据我国的实际国情发展以政府为主导的，以多方参与为主体的主体多元化医养结合养老的发展模式。充分的发挥社会的力量，社会团体的作用，同时还要加强各个不同性质部门之间的合作与协调，建立一个专门的统筹协调的部门。其次，还要在医养结合养老的基础之上推进居家养老与社区养老的相结合，为不同的老年人提供不同的养老模式，根据疾病的治疗方式，来制定特别的养老模式，如大病治理，术后康复，慢性病的长期护理等等，争取为每一个老年人制定属于合适自己的定制的养老服务。 第二、重视并支持居家养老的作用。由于老年人深受我国传统文化影响，不愿意入住养老机构，鼓励子女和父母同住，或者是近亲同住，在精神上和物质上给予老人更多的关怀与照顾，减少老年人的孤独感和危机感。政府要规范养老机构的运行与发展，培养更多的专业人才，引进更多的专业设备，发展多种模式，多种形式的医养结合养老的服务方式，给老年人更多的信任感，吸引更多的老年人去入住养老机构。在医养结合的基础之上，要大力的发展社区养老，将社区养老与居家养老结合起来，使得老人可以不离开自己熟悉的居住环境来实现养老的目的。社区养老在医疗康复，日常看护，生活服务方面做到更专业化、更系统化、更完善化、更好的为老年人服务。
（二）工具维度的建构途径
第一、建立健全医养结合养老的法律法規，监督机制和行业规范标准。如果医养结合养老模式想要长期的运行下去，就需要有强有力的政策作为支撑。首先，政府应该尽快出台相关的法律政策通过税收，融资，土地供应，财政补贴等等多项优惠政策来引导更多的社会力量参与到医养结合养老服务的提供中，来保证我国医养结合养老服务模式长期运行。其次，也要对医养结合养老机构的规范化运行进行严格的监管，如基础设备的质量把关，人员配置的水平，医养结合养老的资格认证，准入与退出衔接机制的完善，经营范围等方面。将医养结合养老的服务标准，服务对象，服务内容等等方面制定统一、完善的行业规范标准，使得我国的医养结合养老的服务模式有严格而明确的规定。最后，要加强各个不同部门之间的协调发展，促进资源整合，理清各个不同部门之间的职能，加强合作，激发部门之间的力量为医养结合养老服务可持续性发展贡献更多的力量。
第二、拓宽医养结合养老服务的资金来源渠道。首先，要在医养结合养老服务的资金筹集中引入市场机制，让更多的商业机构，金融机构，信托机构，开展多样化的投资运行。允许商业银行通过各种产品的形式参与到养老资金的实际运行中，引入金融机构和个人参与到养老保险的资金管理。其次，要进一步拓宽医养结合养老的投资的渠道和方式，引导养老保险资金进入货币市场和基本市场，来拓宽养老金的投资范围。积极探索养老金进入商业投资，商业贷款，股权投资等这个方面，让更多的社会资本参与到医养结合养老的服务领域。同时，还要逐渐的丰富有关医养结合养老的理财产品，聚集更多的社会资本参与到养老金的筹集之中，提升我国医养结合养老资金的投资国家水平，积极的开展境外养老资金的投资活动。
（三）保障维度的建构途径
第一、建立专业服务人才的培养机制。对医养结合养老服务人员进行专业的，定期的培训是实现规范化，职业化，技能化医养结合养老服务方式的必要途径。首先，各地政府要建立健全相应的医养结合养老的人才培养制度。使得养老服务人才培养成为一项长期的，有计划性的事业，并纳入各地区政府以及相关机构的绩效考核内容之中。其次，进一步完善与医养结合养老服务人才培训相关的学历认证，证书考核等问题。积极引导各类高校与当地的医院，养老机构，养老组织合作，从实践的方面来落实医养结合养老服务人才的培养方式。最后，各个相关部门应该建立健全医养结合养老服务人员的薪酬保障制度，使得养老的专业人才享受与其他行业工作者同样的社会待遇，提高其工作满意度，让全体社会人员都对养老服务工作有了更新的认识，从而提高老人以及家人的信任感。
第二、建立养老服务衔接机制。医养结合养老作为一个独立的场域，它在实际的运行中会存在很多的机制与环节，为此各类医养结合养老服务机构就要不断的完善自身的机制与环节的建设。尤其是养老服务的退出与衔接机制。为此，我们可以将养老机构的病床根据老年人疾病的类型分为以下三种，首先是疗养病床，是指需要接受长期的疗养服务的患者。其次是精神病床，是指患有精神病的老年人。最后是一般病床，通常的是指除去一些重大的疾病的患者，如精神病，感染疾病，结核病等等其他较重的病。并严格按照这些病床的级别提供有针对性的养老服务。同时，可以按照不同种类的病床类型进行划分住院的天数，用来防止老人健康恢复后不愿意离开，导致病床没有空位的现象，或者是医院为了利益关系，强留老年人的问题发生。
参考文献：
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[2]瞿琨.场域理论与马克思主义法学理论的发展——以法官审判行为为例的场域分析[J].上海交通大学学报（哲学社会科学版），2007（05）.
[3]王芳，陈锋.国家治理进程中的政府大数据开放利用研究[J].中国行政管理，2015（11）.
（作者单位：燕山大学文法学院）
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