社区居家养老医养结合服务发展现状与路径

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　　 摘要：我国人口老龄化形势严峻，传统的家庭养老和机构养老已难以应对现今的养老压力，且“医养分离”的养老困境愈演愈烈。发展社区居家养老医养结合服务成为积极应对人口老龄化的战略选择。但目前社区层面的医养结合服务发展较为薄弱。以东莞市为例，通过调查法和问卷法，分析社区居家养老医养结合服务存在的不足，探讨社区居家养老医养结合服务发展路径，以期为我国发展社区居家养老医养结合服务提供参考。
　　关键词：社区居家养老;医养结合;老龄化
　　 一、 引言
　　 伴随着人口老龄化的深度发展，传统的家庭养老和机构养老方式难以满足老年人日益增长的养老需求。老年人的健康和医疗问题日益凸显，走“医养结合”之路是我国养老模式的必然选择。现实中，老年人选择居家养老方式居多。社区层面的“医养结合”服务应是政府促进养老事业发展的重心。社区居家养老医养结合服务是以家庭为基础，社区为依托，实现医疗和养老服务资源的整合，集医疗、康复、养生、养老为一体的现代化养老服务。
　　 东莞市较早推进居家养老服务业，取得了明显的成效。但随着老龄化问题的不断加深，对养老服务提出了更高的要求。养老服务的精准供给和服务质量，确保最大程度地满足老年人的多元养老需求，是养老服务业健康持续发展的关键问题。2017年以来，东莞市大力建设“医养结合”的养老护理院。但养老机构床位有限，服务对象有限，又由于护理费用较高、社保未开通等原因，经济条件差的老年人难以支撑。机构无法满足广大老年人的医疗护理需求。
　　 目前学术界关于医养结合的研究较为丰富。如关于“医养结合”必要性问题，严妮（2015）认为，老年人对医疗护理的需求日益增长，走医养结合之路是我国养老模式的必然选择。关于“医养结合”养老模式发展困境及解决策略问题，杨哲（2016）认为制约“医养融合”养老服务发展的掣肘因素包括功能定位迷茫、管理结构分离和专业基础缺乏。但大多研究比较宽泛，从社区居家养老角度研究医养结合服务的较少。本文结合东莞地方实际，提出社区层面发展医养结合养老服务的路径，为推进社区居家养老医养结合服务发展提供参考。
　　 二、 社区居家养老医养结合服务发展现状分析
　　 1. 社区医疗服务供给不足，医养资源融合不彻底。
　　 （1）医疗服务项目供给不足且不够精准。东莞市各镇（街）社区主要提供的居家养老服务项目为家政服务，医疗护理服务项目提供较少。由村委会自主运营的社区提供的居家养老服务主要为打扫卫生，由社工机构运营提供居家养老服务的社区提供了医疗保健和康复护理服务，但覆盖范围小且流于形式，大多仅限于测量血压、血糖等一般健康查体。提供了医疗保健服务、康复护理服务的社区居家养老中心占东莞市社区居家养老中心总数比例分别仅为21.43%、18.78%。医疗服务供给与老年人医疗需求严重不对等。
　　 （2）社区未能充分发挥整合医疗资源的功能。社区是整合医疗资源的重要平台。但各社区养老服务设施建设缺乏统筹规划，镇（街）发展不平衡。社区卫生服务中心医疗设施、设备不足，加之老年人医疗服务需求量大，内容多，导致医疗资源缺乏，能够为居家老年人提供上门巡诊、家庭病床、社区护理、康复指导、健康管理等医疗服务的社区较少。社区居家养老服务中心与社区卫生服务中心等基层医疗机构合作不足， 与基层医疗卫生机构签订协议的社区居家养老服务中心所占比例较低。目前社区医疗机构为社区居家老年人提供上门医疗服务风险较大，容易产生纠纷，社区医疗机构动力不足。
　　 2. 医保体系存在制度壁垒，社会保障制度不完善。
　　 （1）医疗支付体系不完善。医疗服务收费偏高，缺乏医保支持政策，重医疗而轻护理。东莞市部分镇（街）居家养老服务中心与社区卫生服务中心、镇医院等周边基层医疗机构合作，推行家庭医生签约服务。但由于医保体系存在制度壁垒，老年人无法使用医保支付医疗费用，实际成效甚微。如石龙镇居家养老工作办公室联合石龙镇敬老院诊所共同开展“医惠银铃”居家老人送医服务，由敬老院诊所派出专门的医护人员为有需要的老人提供送医上门的诊疗服务。虽然送医服务收费不高，但由于此项服务没有纳入医保报销等原因，签约老人数很少，实际提供医疗服务个案很少，效果不理想。
　　 （2）未建立长期护理保险制度。家庭医生上门服务老年人能够满足老年人居家享受医疗服务的需求，给老年人带来便利。但由于长期护理保险制度未建立，老年人护理费用无法通过保险支付，给老年人带来较大的经济负担。这使得老年人只能选择长住医疗机构享受护理服务和医疗保险待遇，出现老人在医疗机构“挂床”和“压床”的现象，不利于社区居家层面的医养结合服务发展。
　　 3. 养老护理人员专业水平低，医护人员匮乏。
　　 （1）养老护理人员专业水平低。东莞市社区居家养老护理人员队伍主要由本地户籍“4050”人员组成，即年龄在40周岁至50周岁之间的本地居民。养老护理员大多没有养老护理员资格证书，经简单的岗前培训则上岗就业。整体专业水平不高，难以提供康复护理、医疗保健和精神慰藉等专业服务。经统计，2014年至2016年东莞市平均护工持证上岗率分别为17.81%、13.76%和14.41%。
　　 （2）居家养老服务队伍中医护人员匮乏。居家养老服务队伍中医护人员缺口较大，只有少数由社工机构运作的镇（街）养老服务中心配备了医护人员。医疗资源的分布不均，社区医疗机构和基础医疗机构医护人才短缺，医疗水平有限，难以满足老年人尤其是失能、半失能老年人的医疗护理需求。养老医护人员职业待遇低、职业保障不足且個人发展受限，导致难以留住人才。高等教育与职业教育中开设的养老医疗服务相关专业不多，后续人才供应不足也导致专业人员匮乏。
　　 4. 社会参与不充分、过度依赖政府财政支出。
　　 （1）居家养老资金来源渠道单一，政府财政负担较重。2006年至今东莞市镇（街）两级财政累计投入居家养老服务经费近2亿元。政府财政投入增速很快。以2011年～2016年市财政投入为例，六年共投入13 470.77万元。其中，2011年至2016年财政支出分别为256.98万元、906.17万元、2 248.08万元、2 412.03万元、3 675.86万元、3 971.65万元。2015年财政投入较2014年增长了52.4%，2016年财政投入较2015年增长了8%。 　　 （2）社会参与不充分。居家养老服务社会参与不充分，未能充分调动市场力量。采用PPP模式鼓励企业、个人等社会资本参与社区居家养老事业的很少。政府资金投入主要偏向于大型医养结合机构和大型公立医院，基层卫生中心和社区内嵌式养老院投入占比较少，社区层面的医养结合服务投入更少。
　　 5. 居家养老服务管理机制及顶层设计不够完善。
　　 （1）服务规范化、标准化发展不足。东莞市各镇（街）居家养老服务规范化、标准化发展不足。服务需求和服务质量评估考核机制不完善。没有建立完善的服务对象综合评估机制，缺乏对老年人的健康状况、经济条件、家庭情况等方面的评估。目前开展的服务需求评估方式和评估主体不够科学。主要通过社工或村委会民政干部入户访谈的方式对老年人进行服务需求评估，评估的主观性较强。没有专业医疗人员参与对老年人的健康状况和生活自理能力进行需求评估，评估结果的科学性不足。未建立居家養老服务标准的可量化指标体系。主管部门对服务对象、服务内容、服务质量和服务评估等均缺乏统一规范化的指导。
　　 （2）顶层设计不够健全。国家层面出台的医养结合指导意见，约束力和执行力不足，相应的配套实施细则还未出台。东莞市先后颁布和实施了《关于促进医疗卫生与养老服务相结合的实施意见》《东莞市居家养老服务管理办法》等一系列政策法规与发展规划。但这些政策法规对社区居家养老医养结合服务对象、服务内容、服务质量和服务评估等规定不够细化。
　　 三、 社区居家养老医养结合服务发展路径
　　 1. 以社区为依托，加大医疗服务供给，发展多元医养结合模式。
　　 （1）统筹规划社区养老服务设施建设。社区作为整合各项服务资源最有效率的综合性平台，是实现“医养结合”的最佳选择。通过整合社区医疗卫生服务站和养老服务驿站的服务功能，有望实现老年人生活照料和医疗护理的有机结合。统筹规划发展社区养老服务设施，新建城区和居住区按要求配套建设养老服务设施，老城区和已建成居住区无养老服务设施或者现有养老设施未达到规划要求的，通过购置、租赁、置换等方式完成建设。加强社区养老服务设施与社区综合服务设施的整合利用。整合社区附近医疗资源和日间老人照料中心资源，打造医养护一体化养老服务中心。实现“镇（街）社区15分钟、村社区20分钟”居家养老服务圈。
　　 （2）推进“养医签约、居家巡诊”等多元医养结合模式。医养结合的模式主要包括机构之间的合作、协作、整合。推进社区居家养老服务中心就近与基层医疗机构合作。完善老年人健康管理体系，建立个人健康档案、开展健康咨询、疾病防治、自救和自我保健等健康指导;建立家庭医生签约制度，推动社区卫生服务机构医生与居家老年人开展签约服务，为患常见病、慢性病的老年人开展跟踪防治服务，为行动不便确有需要的老年人提供上门诊断和家庭病床服务;提供优先就诊和与其它医疗机构之间的双向转诊等服务。
　　 2. 不断健全完善社会保障体系。
　　 （1）完善医保支付政策与制度。医养结合支付体系是影响医养结合可持续运行的重要因素，医疗保险能为老年人提供必要的资金支持。建立家庭病床、上门医疗服务中医疗保险报销的内容与标准。将家庭医生签约服务和家庭病床医疗服务合法化，相关老年人医疗服务费用要按规定申请纳入医保定点范围。
　　 （2）探索建立长期护理保险制度。合理衔接医疗保险与长期护理险，重视协调养老、医疗和护理服务，为失能和半失能老年人提供上门医疗护理服务。提供长期护理保险待遇，降低老人的医保支持压力和医疗机构、养老机构的护理压力。通过养老护理、疾病治疗、临终关怀“三位一体”的社会保险模式，实现对失能人员生活照料护理与疾病治疗的无缝对接。
　　 3. 推进养老服务队伍职业化、专业化建设。
　　 （1）加强护工队伍的专业培训及涉老相关专业人才储备。对家政人员进行分类培训，做好培训计划，使培训常态化，培训内容不断深入和专业化，并定期进行考核，实行考核合格上岗。依托职业院校和养老机构等，加强养老护理人员培训，对符合条件的给予职业培训补贴。鼓励有条件的服务机构配备营养师、护理师或康复师。支持职业院校设立老年服务与管理专业，扩大人才培养规模。加快培养老年医学、康复、护理、营养、心理和社会工作、经营管理、康复辅具配置等人才。
　　 （2）提高养老医护人员的待遇，落实养老医护人员的保障制度。做好养老护理员工资指导价位发布工作，指导民办养老机构和组织合理确定养老护理员劳动报酬。养老机构和组织应当依法足额缴纳社会保险费，对吸纳就业困难人员就业的养老机构，按规定给予社会保险补贴。
　　 4. 吸引社会力量参与，构建医养结合多元化筹资机制。
　　 （1）鼓励民间资本介入社区居家养老服务。明确市场配置养老资源的作用，以政府购买服务、合资合作等方式引入社会力量，共同参与养老服务设施运营管理和提供服务。降低民间资本举办和运营养老服务设施的门槛。通过提供优惠的财政税收政策、财政补贴，鼓励民间资本在社区举办或运营老年人日间照料中心等养老服务设施，支持民间资本拓展居家养老服务内容。鼓励民营资本举办诊所、门诊部在内的小型医疗机构，取消前置审批，实施备案制和动态监管。
　　 （2）完善投融资政策。充分利用支持服务业发展的财政资金，探索采取建立产业基金、PPP等模式，支持发展社会化养老服务产业。统筹社会资源引入养老PPP模式。由政府提供固定场所，社会资本提供服务，提高养老服务的专业化、精细化及个性化水平。
　　 5. 建立居家养老服务运行管理机制，加强顶层设计。
　　 （1）明确服务标准，建立运行管理机制。制定社区居家养老服务评估指标体系，实现标准化发展。对服务对象、服务内容、服务质量和服务评估等做出规定。根据老人的失能程度和经济困难程度等因素确定服务对象，制定对失能程度的界定指引及经济困难判断的操作指引。明确社区居家养老医养结合服务项目，制定具体的服务标准和详细的操作手册，对养老服务人员的工作内容与工作范围、服务流程等规定制定相应的准则。 　　 建立运行管理机制，实现规范化管理。建立“市、镇（街）、社区”三级居家养老服务责任体系。在市级层面，充分发挥市老龄委职责作用，统筹协调全市老龄工作。镇（街）层面，由社会事务办成立养老服务指导中心，统筹安排区内服务资源，具体承担区域养老资源整合、养老信息综合平台、养老行业监管指导、养老服务示范指引等职能。社区层面，建设居家养老服务中心，打造区域养老服务平台。建立居家养老服务中心的目标管理机制、督查考评机制、定期评估机制和退出机制等工作机制。落实政府部门监管责任，市民政局与镇（街）社会事务办应定期开展居家养老服务监督检查工作，对工作不到位、管理不规范的现象及时发现并落实整改。开展养老服务第三方评估，邀请有资质的专业第三方机构进行服务质量评估。
　　 （2）加强顶层设计。顶层设计的要求与重视，是2018年以来养老发展最坚定的导向，是我国养老事业发展的重要保障。构建完备的养老服务政策体系。除基本的養老服务体制政策文件外，还需出台具体的养老配套政策，如养老产业准入政策、养老事业扶持政策、资金支持政策和养老监督管理政策等。东莞市应进一步完善《关于促进医疗卫生与养老服务相结合的实施意见》和《东莞市居家养老服务管理办法》，出台更为细化的配套方案，如制定社区居家养老服务规范。
　　 加快医养结合养老服务方面的地方立法。要统筹规划养老事业的发展，建议待条件成熟时，可在完善政策的基础上制定符合本地实际需要的地方法规，如《东莞市居家养老服务条例》，对居家养老服务对象、服务内容、服务模式、服务管理机制和保障机制，以及如何推进医养结合等问题作出规定。
　　 四、 结论
　　 大力发展社区居家养老服务，推进医养结合是建立社会养老服务体系的重要部分。发展社区层面的医养结合，须从充分发挥社区医养资源整合作用，改善医疗服务供给精准度和质量，完善医保制度，提升养老护理人员尤其是医护人员队伍专业水平，加强顶层设计等方面入手。
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