对比中法两国医学教育模式的特点及对我国医学教育的启示
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[摘 要] 先后两次分别作为专科住院医生和访问学者在法国蒙贝利埃大学医学院（Faculté de médecine de Mont-pellier）附属医院血液肿瘤科工作和学习，两次学习时间分别为一年和六个月，两次学习后对法国的临床医学教育有了较全面和深入的认识和体会。分析法国医学教育模式的特点，结合目前国内医学教育和医疗的现状提出几点启示。
[关 键 词] 医学教育;教育制度;法国;中国
[中图分类号] G642 [文献标志码] A [文章编号] 2096-0603（2019）34-0149-03
随着全球经济一体化的发展，我们国家与其他国家在医学领域的交流和合作也越来越多，在了解国外医学发展和医学教育特点的同时，结合我国的医学发展和医学教育的现状，分析两者之间的差异，对加强国际交流、借鉴其他国家医学发展和医学教育的先进经验及推动中国医学发展有重要作用。
一、法国医生的培养周期比较长
需要分三个阶段，他的医学教育体系的目标是培训符合国家卫生体系和法国社会需要的临床医生。由于培养周期时间长、投入资金多，这就决定了法国医学教育是一种精英教育的模式[1-2]。
（一）法国医学教育的第一阶段（两年的学校教育）
法国卫生部每年会更新卫生部门的统计数据，教育部通常根据这些统计数据了解每年法国对临床医生的需求量。根据这些统计数据，教育部通常了解法国临床医生的年需求量。然后确定医学院招生人数，医学院校不能随意增加和减少学生人数，这样才能保证医疗资源的合理应用，减少资源的浪费[3]。
有志于从事医疗事业的学生在通过高中会考、成绩合格后都可以进入医学院接受第一阶段的教育。第一阶段的学习时长为2年，第一学年为医学通科学习段阶，学习的课程主要是一些基础课程，包括物理、化学、生物、解剖等。在第一学年学习结束后，所有学生都必须参加全国会考，通过会考，只有约6%-10%的学生能进入二年级（每年通过会考的具体人数根据全法国统计部门提供的需要全科医生和专科医生数目的统计资料确定），没有通过的学生还有一次可以重新注册一年级学习和再次参加全国会考的机会，如果两次会考都没有通过，以后也不再有机会继续接受医学教育。第二年的研究包括免疫学、病理解剖学、细菌学等，以及400小时的临床学徒期。第二学年末，没有淘汰考试，但是学生可以根据自己的兴趣选择继续学医还是转入其他专业。无论是第一学年被淘汰的学生还是第二学年末自动放弃医学的学生都可以进入其他专业继续学习，并且学分相互承认。因此，学习的第一阶段是困难、有竞争力的、高淘汰率的阶段。能通过第一阶段学习的学生都是既主观上热爱医学，又客观上成绩优异的学生。
可以看出，法国的医学教育实行“精英”培训模式。这种严格严谨的淘汰机制不仅保证了医学生的素质，而且有效地保证了社会需求和医生的培训之间的供需平衡，避免了人才的浪费。另一方面，因为医生的培训不仅是长期的，且费用高，政府可通过这种严格的淘汰机制有效节省医学教育经费。
在中国，如果高中畢业生希望将来选择学习医学，只要高考成绩达到医学院的录取分数，就可以被招收进入医学院学习。虽然门槛相对较高，但在以后的大学学习过程中没有严格的淘汰制度和自主选择的机会。如果考试没有通过，往往是重修或留级;如果自觉对医学不感兴趣或医学不适合自己，不想继续学医，只能退学后重新高考，而这实际上是一种教育资源的浪费。
（二）法国医学教育的第二阶段（学制四年）
这个阶段强调理论与实践相结合，课程内容包括内、外、妇、儿、眼科、皮肤病学神经病学等[2]。通常理论课的课时数并不多，除了内科学和外科学重点课程外，其他课程一般都在20～40学时左右。学生通常早上在医院跟随临床教学老师接受培训，下午回学校进行理论课的学习，每个科室的见习时间一般为2～4个月。学生如果需要对他们学习的科目有一定的深度和广度的理解，并适应临床工作的需要，还必须阅读一定数量的参考书和相关文献。此外，在每个科室见习期间，教师每周组织小型讲座和疑难案例讨论，以帮助学生提高临床分析技能和实践技能。在第二阶段学习结束时，法国医学院学生必须在六年级结束时参加全国统一命题测试。所有法国医学生在考试后按考试成绩进行排名。根据这个会考成绩的排名，进入第三阶段专科或全科医师的学习阶段。通常会考成绩名列前茅的学生可以自由挑选自己喜欢的医院及专业。而会考成绩排在后面的学生则在进入第三阶段后只能进入普通医学专业学习，最终成为全科医生。
这一阶段相当于我国医学院的临床医学教育阶段。中国5年制临床医学生的理论学习和临床见、实习没有紧密结合，实习的时间通常集中在最后一年，并且以实习时间长短来体现学科的重要性。实际上无论科室的大小，都很重要，都必须有一个进入、熟悉、掌握的过程。例如笔者所在的科室是血液，在中国临床医学的学生实习时间只有两周，学生实习大多数是走马观花，很多病种没有机会接触，临床操作机会少，这些因素最终导致了临床实习的效果不够理想[4-5]。法国医学生对临床实践的接触时间较早，并且在临床，实习和工作时间方面明显多于中国的医学生，这避免了繁琐的、枯燥的长期理论研究和学习，既保证了学生的学习积极性和主观能动性，又提高了医学教学质量。中国的医学本科毕业生只能向全科医生方向培养，而且由于众多因素，目前我国很多专科医生只是本科文凭，甚至只是大专或中专文凭。 （三）法国医学教育中的第三阶段（全科医师学制为3年，专科医师学制为5～6年）
法国第三阶段全科医生的培养是三年制教育体系，目标是培养全科医学博士，为社区提供方便、及时、有效的医疗服务。全科医学课程包括公共卫生，全科医学流行病学数据收集，全科医学管理技术，全科医学疾病诊断和治疗等。接受通科医学教育的学生必须在大学医院执业至少一个学期。对通过通科医学学习、实习期满和博士论文答辩的学生，学校授予“医学博士学位”和“全科医师证书”。
在第三阶段接受专科医师培养的阶段，能选择的专科包括内科、外科、妇产科、麻醉与外科复苏、儿科与精神病学、医学生物学、劳动保护医学、公共卫生、社会医学等专业。按专业的不同，分别需要5～6年的时间进行专科培养，目标是培养具有专业知识、专业技能的医学专业人才[6]。在这个阶段，他们既是住院医师又是学生，他们必须在大学和国家卫生劳动部注册，并在专业教授的指导下参与专业部门的临床工作。他们是具有独立医疗责任和处方权利，由国家支付工资。同时，他们应该按照培训计划上课和学习学分，每六个月是一个周期。和中国住院医师的临床轮转基本在同一个医院或城市内完成不同，法国住院医师的轮转和临床培训可以在全国各地、不同的医院和不同的专业中开展。这些医院一般是全国性的综合医院和专科医院。所有实行住院医生轮转的医院都有严格的要求。在专科教育的最后一年，专科医学生可以选择一个研究方向进行研究，研究内容通常为临床相关课题，研究结束时需要撰写论文。通过论文答辩才能获得博士学位，独立开业或从事医院专科主治医师工作的。
我们国家目前的住院医师规范化培训在一定程度上类似于法国医学教育的第三阶段，医学生在本科毕业后经过5年的住院医师规范化培训，需要通过全国中级职称考试后才能成为主治医师。
（四）深入研究文凭（DEA）学习阶段
法国的专科医师在第三阶段专科医师教育结束后，可以在工作期间申请进入深入研究学习阶段，深入研究文凭（DEA）阶段通常需要2～3年，要求既学习专业理论，还要在实验室进行专业相关的基础研究工作，两者结合。深入研究文凭（DEA）能培养他们独立的科研能力，对于那些希望将来在教学医院工作同时从事研究工作并成为讲师、教授的医生来说，深入研究文凭的学习是必须的。
这个阶段的学习类似于我国医学硕士、医学博士阶段的学习。我国目前医疗和教学职称评价体系也在逐步完善，医学硕士和博士教育的经历也逐渐成为晋升高级职称的必备条件之一，目的也是要求临床医生在临床工作的同时也要能从事相关领域的研究工作。
法国是世界上第一个在立法层面推动医学继续教育的国家。通过立法，全科医生或从事医疗工作的专家必须主动接受新医学知识和新技术培训，确保知识的更新和诊疗水平的提高。继续教育的方式不限于一种形式，包括订阅医学期刊、接受电视教育、参加传统的研讨会、学术会议等，或者参加流行病学调查、医学研究、治疗分析、病例讨论、讲座等[7]。
二、法国临床医学教育的几点启示
1.法国医学教育的第一阶段，高比例的淘汰率在保证了医学生质量的同时，有利于构建医学院里良好的学习氛围，避免了医学生在大学里学习惰性的滋长。被淘汰的学生虽不能继续接受医学教育，但可以转入其他专业继续学习，学分互相承认，有效避免了教育资源的浪费。
2.法国第二阶段结束时的全国会考，既保证了第二阶段的学习质量，更重要的是有利于学生在第三阶段进行合理的专业的选择和专业兴趣的发挥，并一定程度上避免了在专业选择过程中出现的不公正情况。
3.在我國，一般五年制临床医学教育的前2年是纯理论学习，第三、四年是临床课程和临床见习相结合，第五年是临床实习。在这种教育模式下，医学院的学生在医学院的前两年几乎没有机会接触临床，学生的临床实践机会和同期的法国医学生相比明显较少，对临床疾病的认识也不够全面和深入，因此和法国的医学生相比，我国医学生的临床实践能力明显不足，医学生真正进入临床实习后，需要适应医生这个岗位的时间比较长。在法国医学教育模式里，第二阶段里学生在临床见习的时间占学习总时数的50%以上，这种理论和临床实践相结合的模式能使医学生尽早接触临床，避免了长时间的、枯燥的理论课学习，提高了学生的学习积极性、临床病例分析能力和将来作为临床医生独立工作能力，真正实现了医学教育中的“临床教育”。
4.法国医学教育的第三阶段，在专科医师的住院医师规范化培养阶段，专科住院医师可在不同的医院，甚至不同城市之间轮转学习，使学生有机会广泛、深入地接触到同一专业在不同医院的特色，有机会在不同导师的指导下工作和学习，有利于知识、信息的相互沟通交流和资源的共享[8]。
5.中国是一个各地区发展极不平衡的国家，各地区对医学人才的要求也不统一，在经济发达地区要求有在医学、教学和科研方面全面发展的高端医学人才。与此同时，在广大的基层医疗单位及经济不发达地区，需求更多的是经过标准化、规范化培训的全科医师[9]。全科医师的培养正受到国家各级政府部门的关注。法国医学教育第二阶段末的会考制度及第三阶段的全科医师培养制度，分流了一批医学生成为拥有博士学位的全科医师，它为法国社区医疗机构培训了高素质的全科医生，为社区医疗体系提供方便，及时，全面，有效和经济的医疗服务。借鉴法国在全科医师培养模式上的经验，或许能为根本解决我国社区和基层医院卫生资源缺乏、患者少，为大医院人满为患的难题提供一些
帮助。
相信随着国际交流的广泛开展和深入，以上几点启示会被越来越多的医学教育职能部门所认识，并为促进我国的医学教育制度的完善、医疗改革的深入和国际化进程提供思路。
参考文献：
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[9]劉立新，祝德红，刘洋，等.基层医疗卫生服务机构公共卫生人力资源现状[J].公共卫生与预防医学，2014，25（2）：121-122.
◎编辑 张 慧
Difference between French and Chinese Medical Education System and its Enlightenment to Chinese Medical Education System
HUANG Hai-wen
Abstract：The author had twice studied as resident doctor and visiting scholar in Medical School of Montpellier University （Faculté de médecine de Montpellier，France）for 1 year and a half. During the two studies，the author had gained comprehensive and in-depth knowledge and experience of clinical medical education in France. This paper analyzes the characteristics of the French medical education model and puts forward several inspirations based on the current situation of medical education and medical treatment in China.
Key words：medical education;education system;France;China
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