阎小萍教授诊治燥痹的学术思想——肾主五液

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　　 【摘 要】 燥痹（干燥综合征）是风湿病中比较常见的病种之一，而且有其特征性证候特点。阎小萍教授经过多年临床实践与理论研究，首次提出了燥痹的“五液辨证”理论;然其虽责在五脏，而主要是肾主津液恶燥的功能失调。在燥痹病机中突出肾主五液功能失调，治疗上重视益肾润燥通痹，为临床辨治燥痹提供了理论指导，从而使燥痹的临床疗效得以提高。
　　 【关键词】 燥痹;干燥综合征;肾主五液;名医经验;阎小萍
　　 阎小萍教授是第四批、第五批、第六批全国名老中医药专家，长期从事风湿病的临床与研究工作，擅长强直性脊柱炎、类风湿关节炎、骨关节炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、硬皮病等多种疑难风湿病的中医、中西医结合诊治。
　　 燥痹是由内外燥邪损伤气血津液而致阴津耗损、气血亏虚，使肢体筋脉失养，瘀血痹阻，痰浊凝聚，脉络不通，导致肢体疼痛、口干、眼干，甚则肌肤枯涩、脏器损害的病症。相当于西医学的干燥综合征，是一种主要侵犯外分泌腺，尤其是以唾液腺和泪腺为主的慢性、炎症性、自身免疫性疾
　　病[1]。燥痹主要是津液耗损匮乏而见诸窍干燥，导致经脉痹阻，进一步发展为体损脏伤的病症。阎小萍教授认为，虽责在五脏，而主要是肾主津液恶燥的功能失调，在燥痹中突出肾主五液功能失调，治疗上重视益肾润燥通痹。
　　1 津液的来源与五液生成
　　 津液来源于饮食水谷，饮食水谷通过胃对食物的“游溢精气”、小肠的“分清别浊”“上输于脾”而生成津液。津液再由五脏转化为五液，“水谷入口，其味有五，津液各走其道，五脏受水谷之津，淖注于外窍而化为五液。”（张志聪《黄帝内经素问集注》）“五脏化液，心为汗，肺为涕，肝为泪，脾为涎，肾为唾。”（《素问·宜明五气篇》）
　　 另外还需肾液注入“五液者，肾为水脏，受五脏之精而藏之，肾之液，复入心而为血，入肝为泪，入肺为涕，入脾为涎，自入为唾。是以五液皆咸。”（张志聪《黄帝内经素问集注》）“肾主液：入肝为泣，入心为汗，入脾为涎、入肺为涕，自入为唾。”（《难经·四十九难》）故而阎小萍教授提出津液之生成，一肾滋五液。
　　2 津液的输布
　　 阎小萍教授认为，津液的输布必须依赖肾、肺、脾、三焦、膀胱相互协调，水液在人体内的代谢离不开脾胃的运化、升清，肺的宣发、肃降，肾与膀胱的蒸腾、气化，以及三焦的通调。故在五脏之中，脾肺肾与水液代谢尤密切相关，其相互协调，共同维持人体水液的生成、输布与排泄。
　　 《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，……水精四布，五经并行。”言亦于此。
　　3 肾与其他脏腑在水液调节关系
　　3.1 其本在肾，其末在肺 《素问·水热穴论篇》曰：“其本在肾，其末在肺。”肾为主水之脏，肺为“水之上源”，肺的宣发肃降及通调水道，有赖于肾的蒸腾气化;同样肾阴为一身阴液之根本，肾阴虚则不能上滋肺阴。
　　3.2 脾阳根于肾阳 脾阳根于肾阳，肾阳充足是脾阳健旺的根本。肾为先天之本，脾为后天之本。脾之健运，化生精微，须借助于肾阳的温煦。《素问·玉机真脏论篇》曰：“脾为孤脏，中央土以灌四傍。”《素问·厥论篇》曰：“脾主为胃行其津液。”《济生方·补真丸》曰：“补脾不如补肾，肾气若壮，丹田火上蒸脾土，脾土温和，中焦自治，膈开能食矣。”《张聿青医案》曰：“脾胃之腐化，尤赖肾中这一点真阳蒸变，炉薪不熄，釜舞方成。”《医贯》亦云：“饮食入胃，犹水谷在釜中，非火不熟，脾能化食，全借少阳相火之无形者在下焦蒸腐，始能运化也。”《医门棒喝》曰：“脾胃之能生化者，实由肾中元阳之鼓。”如肾阳亏虚，不能温煦脾阳，则中虚内寒，脾失健运，水湿内停。
　　3.3 肾合三焦膀胱 《灵枢·本臟》曰：“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应也。”邹澍《本经疏注》曰：“水者，节制于肺，输引于脾，敷布于肾，通调于三焦、膀胱。”肾的蒸腾气化功能正常，三焦通调水道功能通畅，膀胱气化则方成溺，营卫调和则调节汗液适度。
　　 为此阎小萍教授依据水液代谢“其本在肾，其末在肺”，脾的运化水湿津液也根于脾阳的支持，即“脾阳根于肾阳”，汗液溺便的正常排泄也需肾的蒸腾气化，即“肾合三焦膀胱”，故而提出津液之运行，一肾统五脏。
　　4 肾主津液而恶燥
　　 《素问·逆调论篇》首次提出：“肾为水脏，主津液。”《素问·上古天真论篇》曰：“肾者主水。”说明津液水液皆由肾所主。何梦瑶在《医碥》中更明确具体地提出：“精、髓、血、乳、汗、液、津、泪、溺，皆水也，并属于肾。”而“人之一身，有涕、泪、涎、唾、便、溺，皆属一水之化，而发于九窍之中。故鼻之所出曰涕，目之所出曰泪，口之所出曰唾、曰涎，二阴之所出曰便、溺。而皮毛所泄则曰汗。”（《质疑录·论在内为血在外为汗》）所以，五脏化液中肾最为关键。李东垣曾云：“肾司二便，主五液。”五液属于津液，津液属水，从而说明肾主五液、主津液、主水。故李中梓在《证治汇补》中亦曰：“盖五脏之津液，皆本乎肾。”
　　 同时，五脏皆有所恶，肾恶燥。《素问·宣明五气论篇》云：“五脏所恶：心恶热，肺恶寒，肝恶风，脾恶湿，肾恶燥，是谓五恶。”《素问·藏气法时论篇》亦云：“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也。”故吴鞠通在《温病条辨》亦强调：“肾主五液而恶燥，病热则液伤而燥，故苦渴而饮水求救也。”
　　 燥痹的病因和发病机制目前尚不明确，病因复杂、症状多样，《黄帝内经》谓“岁金太过，燥气流行，肝木受邪”“岁木不及，燥乃大行”“太阴在泉，燥毒不生”“阳明燥化，施于厥阴”等，并提出“燥胜则干”，这是对燥邪致病病理特点的总概括。《金匮要略》论及：“病人胸满，唇痿舌青，口燥，……为有瘀血也。”最早提出了瘀血致燥的发病机理。金代刘河间专立“燥门”方论，广集《黄帝内经》诸论后归纳得出“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”，此为对燥证的高度概括。元代朱丹溪在《丹溪心法·卷一·燥结十一》中提出“燥结血少，不能润泽，理宜养阴”，指出治疗应以养阴为主。明清时期，各路医家将“燥邪致病”分为“内燥致病说”和“外燥致病说”两大类，如叶天士《临证指南医案》中认为外燥伤人上焦气分，内燥则由于肝肾精血亏虚所致。阎小萍教授认为，本病以肾虚为本，燥热为标，风、寒、湿气亦可与燥合，痹阻脉络，病位主在肾，兼及肺、脾、胃、心等多脏腑。《素问·逆调论篇》曰：“肾者水脏，主津液。”肾之阴阳乃五脏阴阳之本，故肾之阴阳不足，肾阴亏虚必致肝、脾、肺、心余脏之阴阳不足，阴液匮乏。阎小萍教授从津液来源、生成输布及水液代谢调节等方面阐述肾与其他脏腑相互协调，同时突出了肾起主导作用[2]，因为水液代谢“其本在肾，其末在肺”“脾阳根于肾阳”“肾合三焦膀胱”，进一步提出了“津液之运行，一肾统五脏”;并指出燥痹成因虽为五脏失调、五液匮乏所致，但与“肾主五液而恶燥”的功能失调更相关;主张在燥痹的治疗中不但要治五脏调五液，同时也一定重视肾主五液而恶燥的特点[3]。 　　5 病案举例
　　 患者，女，53岁，2017年10月20日初诊。以多关节疼痛10年余，口干、眼干3年为主诉。现病史：患者10余年前无明显诱因出现低热及双手指多关节疼痛，晨僵，活动5 min可缓解就诊当地医院，予针灸、中药外敷等理疗及中成药（具体不详）口服后，症状稍缓解，遂停药。后出现肩、肘、双手指、膝关节间断疼痛，近3年出现口干眼干症状，周身无皮疹，无口腔溃疡，就诊某医院查：红细胞沉降率（ESR）50 mm·h-1，C-反应蛋白（CRP）2.3 mg·dL-1，类风湿因子416 IU·mL-1，抗SSA抗体（+），抗SSB抗体（+），Schimer试验左1 mm，右2 mm;唇腺活检可见腺小叶结构存在，局部导管扩张，腺泡间可见少量散在淋巴细胞、浆细胞浸润，查见≥50个淋巴细胞浸润3灶，确诊为干燥综合征。为求进一步诊治，遂请阎小萍教授会诊。现症见：双手指关节疼痛，无明显肿胀及关节变形，皮温不高，左肩、双肘、双膝等关节疼痛，晨僵约30 min，口干，进食固体食物时必须伴水或流食送下，需随身携带水瓶频繁饮水，入夜加重，可因口干而醒。眼部干涩，有摩擦、砂砾等异物感，皮肤干燥、瘙痒，眠差，大便干，2～3 d一行。舌暗红少苔，少津，脉弦细弱。西医诊断：干燥综合征。中医诊断：燥痹，属肝肾亏虚、筋脉痹阻证。治宜补益肝肾、滋阴清热、荣筋通络。处方：山茱萸20 g、生地黄15 g、山药15 g、茯苓15 g、牡丹皮10 g、泽泻15 g、麦冬15 g、天冬12 g、芦根25 g、玉竹12 g、百合25 g、陈皮15 g、青风藤25 g、防风15 g、夜交藤25 g、天花粉15 g、片姜黄12 g、威灵仙15 g、砂仁10 g、千年健15 g。每日1剂，水煎，早、晚2次分服。
　　 2017年12月11日二诊，患者诉口干较前好转，进食主食仍需水送服，眼干，砂砾感，皮肤干燥、周身关节疼痛较前好转，纳尚可，寐差，夜间需起床饮水，小便可。现时有项背僵痛不舒，大便稍溏，每日一行，小便可，舌暗红少苔，脉沉细略弦。患者项背部僵痛不适，上方去千年健、百合、威灵仙，加伸筋草25 g、桑枝30 g、葛根25 g，以加强清热祛风、通络利节之功，患者仍觉口干，改生地黄18 g增强滋阴益肾之效，改泽泻12 g、青风藤30 g加强通达四肢、祛风止痛之功。
　　 2018年1月9日三诊，患者服药后诉口干较前明显好转，饮水次数较前减少，进食干性食物需水送服频次减低，眼干，砂砾感，情绪激动时则泪下，皮肤干燥明显好转，关节疼痛缓解，晨僵，活动5 min可缓解，纳尚可，寐欠安，二便调，舌黯红少苔，较前津液增多，脉沉略细小涩。复查ESR 20 mm·h-1，CRP 0.135 mg·dL-1，Schimer试验左10 mm，右12 mm，泪液流率较前明显好转。患者眠差，上方去夜交藤，加酸枣仁30 g、百合25 g以养心安神，且百合兼可滋陰润燥;改生地黄20 g、天冬15 g、芦根30 g以增强滋阴生津之功，伸筋草30 g以祛风舒筋活络。
　　 此后该患者每3个月复查一次，各项症状均好转，基本治疗同上，酌情予补肾清热育阴汤加减间断服用。
　　 按语：阎小萍教授重视“肾主津液而恶燥”的功能，应用五液辨证法，辨证为肝肾亏虚、筋脉痹阻证[4]。因患者存在口干、眼干之主症，即唾少泪缺，肝肾之液不足;肝之体为筋，筋主属骨而利关节，症见关节疼痛，晨僵;肾之体为骨，肝肾之体病变症见关节变形。肝肾之液不足、肝肾之体不利变形，故辨证为肝肾亏虚、筋脉痹阻证。
　　 治疗中阎小萍教授亦根据燥痹根在肾，因肾主津液而恶燥功能失调，故益肾润燥通痹为其大法;因肝肾同源，故本证当肝肾同补兼通利关节。阎小萍教授所拟之补肾清热育阴汤（生地黄、生山药、山萸肉、泽泻、茯苓、牡丹皮、麦冬、天冬、天花粉、青风藤、玄参、泽兰、砂仁）为燥痹之基础方[5]。
　　其中以六味地黄丸中生地黄、山药、山萸肉、泽泻、茯苓、牡丹皮共为君药，滋补肝肾之阴;麦冬、天冬、玄参滋肾育阴;天花粉、泽兰、青风藤清热利节;砂仁防滋腻碍胃，引药入肾经。为了增强通络利节之作用，可加威灵仙、伸筋草、千年健祛风舒筋、活络止痛;眠差者，可加夜交藤、酸枣仁养心安神。诸药合用，滋而不寒，温而不燥，滋补而不留邪，降泄而不伤正，共奏补肾清热、育阴润燥、活血通络之效，使燥去津存，燥痹得缓。
　　6 参考文献
　　[1] 阎小萍，张烜，翁习生.常见风湿病及相关骨科疾病中西医结合诊治[M].北京：人民卫生出版社，2015：95-98.
　　[2] 阎小萍.“辨五液，调五脏”论治干燥综合征[J].中医杂志，2017，58（22）：1906-1910.
　　[3] 王琬茹，陈璐，任志雄，等.阎小萍运用六味地黄丸异病同治机制探讨[J].中华中医药杂志，2018，33（11）：71-73.
　　[4] 王琬茹，阎小萍.阎小萍教授诊治干燥综合征经验[J].世界中西医结合杂志，2015，10（4）：473-475.
　　[5] 任志雄，王琬茹，陈璐，等.阎小萍诊治燥痹的五液辨证学术理论探讨[J].中华中医药杂志，2019，34（9）：4090-4092.
　　收稿日期：2019-09-23;修回日期：2019-11-03
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