顾军花教授治疗产后痹验案3则
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作者:陈文婷 顾军花
【摘 要】 顾军花教授提出从肝论治，以气机为枢调畅机体，围绕产后痹之气血失和、脾湿肝郁之病机，从3个不同的有效验案总结顾军花教授辨治产后痹的临床经验。
【关键词】 产后痹;中医治疗;医案;顾军花
顾军花为上海中医药大学教授、医学博士、主任医师、硕士生导师，上海市首届社区医生师带徒指导老师，全国第三批优秀中医临床人才，上海中医药大学首批杏林学者。长期在中医内科及风湿病专科医疗、教学、科研第一线工作，学术上首倡从肝论治干燥综合征等风湿免疫病，临床擅长风湿免疫性疾病、代谢性关节病以及各种免疫失调性疾病的诊治。
产后痹[1]又称产后风湿或产后关节痛，产后不仅指产褥期，也指因生产所患痹证，临床上除了常见的肢体、腰膝等关节的疼痛、酸楚、麻木、屈伸不利等症外，大多伴有畏寒、恶风、汗出、心烦不安、失眠等症状。产后痹是从疾病特定发病时间命名的风湿病，属特殊痹之一[2]。西医学认为，其发病机制可能与以下因素相关，在免疫方面，孕期前后母体雌激素、孕激素的改变导致体内相关抗体及细胞因子介导的免疫反应产生，从而引发了关节疼痛[3];在内分泌方面，妊娠期间甲状旁腺对钙的吸收受到了高激素水平的抑制，当骨钙丢失达12%以上则会导致关节疼痛[4]。西医学对本病尚无理想有效的治疗方法，常规治疗是使用小剂量激素，可使患者症状得到改善，但作用维持短暂。若合并有抑郁或焦虑，则联合抗抑郁或抗焦虑药物可有一定的疗效;但大多数患者对于激素以及精神科药物有抵触情绪，临床上依从性较差[5]。
产后痹在中医学最为贴切的描述见于《经效产宝·产后中风方论第二十三》，其云：“产后中风，由产伤动血气，劳损脏腑，未平复起早劳动，气虚而风邪乘之，故中风。风邪冷气客于皮肤经络，但疼痹羸乏，不任少气。若又筋脉挟寒，则挛急喎僻，挟温则纵缓弱，若入诸脏，恍惚惊悸，随其所伤脏腑经络而生病。”大概而言，产后痹之病机是由于产后气血亏损，劳及脏腑，又未加以休养，外邪乘虚而入导致。然现今小产及引产后同样耗伤气血，从而出现痹病，故而也可纳入产后痹的范畴。
顾军花教授从事中医诊治20余年，对产后风湿诊治经验颇丰。她指出产后痹的发生，临床虽以关节痛、畏寒为主，然究其病因甚为复杂，风寒湿邪为外邪，其内因不仅仅是常见的气血不足、阳虚寒凝，还包括肝气郁滞、血行不畅、湿阻经络，有甚者还表现为外寒内热。故临床上应随证治之，灵活变通。现将顾军花教授治疗产后痹的经验整理如下，以飨同道。
1 病案举例
1.1 外寒内热，中焦湿阻，阳气不运 患者，女，51岁，2017年8月16日初诊。以反复全身畏寒20余年，加重1年为主诉。患者既往有3次流产史，29岁时第3次流产后出现明显劳累感，半年后出现下肢畏寒，时有酸痛，后逐渐出现全身畏寒，近20余年来症状反复发作，曾外院口服中药治疗，服用后症状时好时坏，自觉近一年来畏寒明显加重，汗出多。刻下：全身畏寒，正值夏日，患者却穿厚冬衣外加包裹厚毛毯，畏风，动则汗出，冷甚时膝关节、踝关节酸痛，口干、口苦，口中黏腻，胃纳不香，容易腹胀，胃脘嘈杂，泛酸，多食后易肠鸣，喜温食，肢体倦怠，头项部冷感，冷甚时有疼痛，时有足底冷，胸闷，心悸时作，气短，入睡困难，醒后难再入睡，每晚仅睡1.5 h，大便2 d一行，质成形或时有偏稀，小便清长，夜尿3～4次，自行予生姜、辣椒浸酒擦拭身体后自觉冷感减轻，脉弦细弱数，舌暗红苔腻。辨证：外寒内热，气滞湿阻血瘀。治法：理气化湿，升阳活血，平肝安神。处方：豆蔻3 g、苍术9 g、莪术9 g、钩藤15 g、龙骨15 g、牡蛎15 g、郁金9 g、石菖蒲9 g、合欢皮9 g、夜交藤15 g、防风9 g、防己9 g、海风藤15 g、当归9 g、鸡血藤15 g、川芎6 g、羌活9 g、细辛6 g、葛根15 g、木香9 g、柴胡9 g、枳壳9 g、白芥子9 g、川椒6 g、麻黄根15 g。14剂，水煎服，每日1剂，早、晚温服。
2017年8月30日二诊，患者着秋装就诊，外裹毛毯，膝、踝关节时有疼痛，夜间胸闷，心悸，汗出减，口苦减轻，纳可，夜尿3次，大便可成形，夜寐2 h，舌暗红、苔薄腻中干，脉细弱数。湿邪减，然瘀血重，再进原方，去敛汗之品麻黄根，加强温中之力肉桂3 g、高良姜9 g以暖中焦，佐以瓜蒌皮15 g、川芎12 g、泽兰12 g、泽泻12 g理气活血以通络宽胸，并加强温阳祛寒止痛药延胡索15 g、蜂房12 g、制川乌9 g、制草乌9 g。14剂，煎服方法同上。
2017年9月15日三诊，患者着衣明显减少，仅着长衣长裤，未包裹厚毯子，关节疼痛减，汗出可，诉腰膝、头顶冷，夜尿2～3次，心悸，寐转安，时易醒，二便可，脉细弱數，舌暗红、干，苔薄腻。原方加知母6 g、黄柏6 g泻热坚阴以防温药过久虚阳浮越。后随症加减28剂，诸症皆愈。
按语：患者属产后痹，流产3次后出现疲劳感，继而出现全身畏寒。初看，患者呈寒象，然而查其舌脉及中焦之症为有热。辨证属于寒热错杂，患者以四肢、头项部冷感为主，而又有口中黏腻，胃脘嘈杂，大便难解，肢倦等湿热阻滞中焦之象;口苦、口干，夜寐差，入睡困难等心肝火旺证。此外，其诉胸闷，心悸，气短，当属上焦气虚;然其寸口脉未见明显不足之象，实为气机阻滞而失司所致。患者冷甚时膝关节、踝关节酸痛，下肢相对于上肢属阴，头为诸阳之会，两者皆痛，则阴阳失调，上下气机因中焦湿困而阻滞不畅所致。而气有温煦作用，故此患者虽以寒为主诉，治法上却以理气燥湿为本，以调达气机来助机体本身的温煦之气贯通全身。方以豆寇温燥化湿，《本草备要》云其“除寒燥湿，化食宽膨”;苍术燥湿健脾，莪术、当归、鸡血藤活血补血;钩藤、龙骨、牡蛎平肝潜阳;合欢皮、夜交藤宁心安神;防风祛风通络;麻黄根敛汗收敛;海风藤《本草再新》云“行经络，和血脉”;柴胡、枳壳一升一降;石菖蒲、木香、川椒通达三焦;最后以川芎、羌活、细辛、葛根、柴胡、白芥子六药分经论治之法，既引药入经又畅内外气机。以疏代温，以动带静，达到了中药助机体恢复阴阳交通的目的。 初诊时正值夏天，患者却包裹着厚厚的毯子前来就诊，服用中药1个月余后炎夏已过而患者却如常只着秋装前来就诊，可见其畏寒明显减轻。究其病因是全身气机受阻为根，继而导致湿阻经络，阳气不外达肢体，上下阴阳不调而出现诸多症状。临床上对于畏寒的产后痹大多以温药投之，以补药养之，然而本案中顾军花教授却以理气化湿入手，随湿去而逐步加重温药之用，并兼制其过亢之阳，兼以平肝安神贯彻始终，故治产后痹大法虽不离温通二字，但治疗着眼点需看准，且要始终顾护肝经心神之变方得卓效。
1.2 肝胆不利，气滞兼有血瘀 患者，女，32岁，2017年4月14日初诊。以反复多关节疼痛半年余为主诉。患者半年前小产后出现颈、膝、足底痛，目干涩，时有胀痛，怕冷，大便稍难解，1～2 d一行，成形质较干，时时有便意，伴有腹胀，胃纳可，月经此月未行，带下可，寐欠安，舌暗红苔薄，脉细滑带数。辨证：肝郁气滞兼有血瘀。治法：疏肝理气活血。处方：钩藤15 g、夏枯草12 g、柴胡9 g、牡蛎30 g、郁金12 g、石菖蒲9 g、威灵仙
15 g、牛膝12 g、鸡血藤30 g、延胡索15 g、莪术12 g、白术12 g、防风9 g、防己9 g、合欢皮9 g、夜交藤30 g、当归9 g、炒白芍9 g。14剂，水煎服，每日1剂，早、晚温服。
2017年4月28日二诊，患者月经已行，目干涩、胀痛减，颈、膝、足底仍疼痛，晨起后背及下肢麻木感，便意频，大便可成形，不爽，1～2 d一行，腹胀，寐欠安。舌暗红，舌体胖，苔薄白，脉细弦数。患者肝热减，故去防己、防风、夏枯草、牡蛎。然麻木感作，以后背、下肢为主，故守前方继进，加重通利关节之药，予川续断15 g、桑寄生30 g、桑枝12 g补益肝肾，调血脉;并予木香6 g调中导滞。后随症加减28剂后，足麻缓解，关节疼痛较前明显减轻，但久站足底、颈、膝仍有不适感，有隐痛，舌暗红，苔薄白，脉细弱带数。患者疼痛减轻，血瘀减，欲改为口服成药治疗，嘱守首方再进7剂以巩固疗效，并根据其湿阻体质予痛风定胶囊清热利湿，活血通络。1个月后复诊，疼痛基本减轻，关节稍有不适，故改为口服中成药治疗，予丹栀逍遥片疏肝清热，芪骨胶囊补益肝肾。
按语：患者半年前小产后出现关节疼痛，小产后多为体虚加之久病加重其虚证，然本例患者以实为主。患者颈、膝、足底反复疼痛，颈、膝为阳经所行，足底为肾经所主，肾亦主阳，从颈至足底为足太阳膀胱经所行。阳气可温煦，而患者怕冷，示阳气枢机不利。目为肝所主，目干涩、胀痛，乃肝郁气滞化火而上扰于目。且目也为膀胱经所过，提示膀胱经气不利。患者大便不爽，时时便意，有腹胀，却1～2 d一行，此为肝气乘脾兼有湿阻所致，加之其质干，提示阴血亏于内而失于濡养。故而调节气机为主要治法，枢机不利者当责少阳。顾军花教授予自拟经验方疏肝生津饮为基本方疏肝理气，加之鸡血藤、延胡索、当归补血活血，莪术破气活血，防风、防己祛风止痛，防风、防己同为膀胱经之辛药助其药力运行，最后加用威灵仙、牛膝祛风通络止痛。
临床上产后痹以温阳补益为主，然患者前后服用中药3个月余，关节疼痛基本好转，所用方剂大多以疏肝理气活血为主，尽管初诊时患者诉怕冷，但未以温阳药为主，反之以疏肝行气为主，气机通利则阳气自然可外达肢体。目前，产后痹发生率越来越高，这与工作压力、饮食习惯、生活环境均相关，而“同病异治”在其中尤为重要。同样都是怕冷关节痛的产后痹患者，其舌脉是判别寒热的重要依据。本例患者怕冷却脉数，自觉体虚却大便难解又目干痛，故而临床上对于寒热虚实的把握尤为重要。
1.3 血虚血瘀寒凝 患者，女，32岁，2017年9月
4日初诊。以反复多关节疼痛4个月余为主诉。患者产后5个半月，近4个月遇凉后出现双手、双膝关节疼痛，怕冷，胃纳可，大便难解，1～2 d一行，质干，月经2个月前一次，因乳汁较少而哺乳已停，口唇淡红，无眼干，无脱发，夜寐可，舌暗红边有瘀点，质干苔薄，脉细弱数。辨证：血虚血瘀寒凝。治法：益气养血兼以活血。处方：生黄芪30 g、穿山龙30 g、当归12 g、熟地黄30 g、制香附9 g、鸡血藤30 g、炒白术9 g、炒白芍12 g、炙甘草9 g、威灵仙12 g、川牛膝15 g、怀牛膝15 g、羌活9 g、独活9 g、桑寄生30 g、防风9 g、防己9 g、海风藤30 g、延胡索15 g、柴胡9 g、附子6 g。28剂，水煎服，每日1剂，早、晚分服。
2017年10月10日二诊，患者诉仍怕冷，双膝关节时有疼痛，腰酸减，月经未行，胃纳可，二便可，夜寐安，舌暗红，苔薄腻，脉细弱数。守原方再进，瘀象减，故去川牛膝、延胡索，寒象未解，故加大附子用量9 g，并加肉桂3 g、补骨脂12 g补肾助阳。服后寒象减，疼痛缓，后随症加减服28剂后愈。
按语：《济生方》云：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”本例患者夏令产子，产后本体虚，而其在月子中受凉出现了关节疼痛。产后患者2个月前曾行经一次，现仍未规律行经;加之大便难解，1～2 d一行，质干，此为产后血虚失于濡养。患者怕冷，关节疼痛，其脉数，舌暗红，考虑为血瘀所致的气血难以达肢体关节。故而治疗以重用生黄芪补中益气;穿山龙祛风舒筋活血;四物汤、鸡血藤补血活血;香附乃气病之总司，女科之主帅，调经理气，柴胡疏肝理气;防己黄芪汤、防风、威灵仙等药祛风除痹;川怀牛膝活血通经，强筋骨;延胡索活血止痛;附子温阳散寒止痛。患者虽诉怕冷，但方中仍以活血补血为主，使气血通行，少加附子以助其阳气而达到少火生气之效。
2 小 结
宋·陈沂《陈素庵妇科补解》曰：“产后气血虚，风寒客于皮肤，入于经络，致顽痹不仁，甚则拘挛，筋节不能自如。”临床上对于产后痹的诊治，多从补虚温阳、祛风通络等方面展开。蔡圣朝[6]
根据多年的临床经验，提出产后痹治疗以养血为主，佐以温散寒邪和祛风通络之法，方用四物汤为主方配羌活胜湿汤加减，并以甘松作为产后痹经验用药。王钢[7]亦认为，本病正虚、邪侵、血瘀，治疗当以补益气血、调和营卫、蠲痹通络为主。韩延华[8]认为，产后失血亡津，瘀血内阻，多虚多瘀，气血不和，治疗总以调和气血为主。武权生[9]认为，本病因氣血亏虚，血行瘀滞，感受风寒湿邪所致，临床应用黄芪桂枝五物汤加味治疗。李楠等[10]以活血化瘀温阳益气养血、散寒止痛为思路，自拟产后痹方治疗产后身痛，方以桂枝茯苓丸加减。王哲[11]从肾虚论治，以补肾通络、温经止痛为法，自拟产后身痛方，方中以附子、淫羊藿、炮姜、桂枝、白芥子等组方治疗本病。 顾军花教授总结多年临床经验得出，产后痹的病机不仅仅局限于补虚与温阳，随着现代环境的改变，很多产后痹患者还夹杂有气滞与热证，单单的温补活血无法解决患者所困。临床辨证时舌脉尤为关键，如第1例患者诉体寒，而其脉数，舌苔腻，加之胃中嘈杂，可知兼有热证，若采用传统辨证思路中的温补之法反而加重病情。肢体疼痛是产后痹最为常见的症状，仅仅是活血止痛，并不是通法，疼痛部位不同，引经药就显得尤为重要。第2例患者疼痛之处为膀胱经所行之处，细察其证辨为气机不利，故以疏肝理气为主法加之膀胱经的引经药而取得不俗之效。此外，中医辨证讲究三因制宜，时令也是非常重要的参考。产后痹在古籍中多记载为寒痹的特点，冬季多发，多用温药。然而在现代，夏天仍会有受寒关节疼痛的症状出现，如第1例患者夏天裹着厚厚的毯子来就诊，第3例患者夏令产子。由于现代夏日空调使用率高，故而患者6月仍受寒而出现关节痛，此为产后气血不足而受寒邪所致。对此治疗上尽管是暑热之天，仍稍加附子助其阳气。
风湿病是患者主诉最多的病证之一，而产后痹不局限于关节疼痛，恶寒，还有目干，口干，脱发，皮疹，自汗，大便不调等，很多患者前来就诊，常常诉说周身不适。顾军花教授认为，其与气机不调有莫大的关系，提出“从肝论治”风湿病的理念[12]，肝主筋，人体各脏腑器官均由无数筋膜组织组成，筋膜遍布全身，外连肌肤，内连经络脏腑。肝为筋膜之主，故肝失调和，可致全身各处的病变，导致气血津液运行不畅。可见肝之病为风湿痹病内伤脏腑之源头。肝木乘脾，导致脾运不健而痰瘀内阻，继而形成多种风湿病[13]。临床上重视条畅气机，以疏肝为主，如疏肝生津方、疏肝运脾方等，以柴胡、牡蛎、白芍、郁金、石菖蒲、生甘草等组方，取得不俗的疗效。
顾军花教授在临床诊治上，提倡以患者为中心之四诊合参的多思路辨证，除了基本的气血阴阳辨证外，经络以及体质和精神状态乃至工作环境、家庭因素均纳入考虑因素之内，方能达到真正的个体化辨证，同病而异治，充分发挥中医的精准化治疗特色。
3 参考文献
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收稿日期：2019-07-15;修回日期：2019-08-26
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