亥时头痛验案举隅
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作者:孟庆松 王蕾 王兴臣 王海峰
【摘 要】 头痛为临床常见症状，目前从“六经病欲解时”角度论治获效颇佳。文章选取王蕾主任医师从太阴论治亥时头痛医案一则，以分享临证经验。
【关键词】 头痛;亥时发作;太阴病;欲解时
【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2019）16-0073-02
头痛是指目外眦、外耳道与枕外隆突连线以上部位的疼痛，是临床上最常见的症状之一，具有较高的发病率[1-2]。目前西医对于此病多采用对症治疗，疗效却不尽人意，中医药疗法显示出一定优势[3]。中医学将头痛归属于“头痛”“头风”等范畴，常以外感内伤、疼痛性质及部位进行辨证论治，虽可获效，但不应拘泥于此。导师王蕾主任医师从《伤寒论》“六经病欲解时”角度论治头痛，获效颇佳。现报道其从太阴论治一例亥时头痛验案，旨在为同道治疗头痛提供思路。
1 病案情况
患者乔某，男，75岁，2018年12月02日因发作性头痛20天就诊。患者于20天前无明显诱因出现头痛，呈发作性，曾使用头痛宁胶囊、血栓通胶囊、盐酸替扎尼定片以及中药（吴茱萸汤加减）治疗，药后头痛仍定时发作。入院后追溯病史：头痛，以巅顶部钝痛为主，呈发作性，21点左右发作，凌晨3点左右缓解，疼痛较剧，影响夜间睡眠，伴平素汗多，怕冷，口臭，口干，鼻干，病程迁延三周焦躁不安，腹胀，纳呆，入睡困难，小便频数，大便干硬难解，3～5日一行。舌质暗，苔白厚，双寸脉弱，关尺弦滑，趺阳脉浮而涩。BP：136/92mmHg，颅脑MRI示：双侧脑梗死;脑动脉硬化（2018年12月1日于我院），专科检查未见明显阳性体征。西医诊断：脑梗死。中医诊断：头痛，证属脾虚失运，肠腑不通，治以健脾升清，通腑泄浊。方选麻子仁丸加减，处方：火麻仁18g，生大黄9g，枳实10g，厚朴9g，杏仁9g，白芍16g，麦门冬40g，人参5g，清半夏10g，大枣15g，炙甘草10g，桔梗9g，升麻5g，五味子9g。3剂，散装免煎颗粒，以粳米汤合蜂蜜冲服，考虑患者头痛亥时发作，嘱其当日申时服下1剂，次日晨起及中午各服1剂。2018年12月4日查房：患者自述1剂后头痛未见明显改善，服2剂后自觉肠鸣音亢进，3剂即排出大便，夜间头痛基本消失，夜安能寐，怕冷、口干、鼻干、腹胀症减，然仍觉纳呆，此为腑气通，浊气降，脾阳渐复之功，故嘱其用荷叶、小米熬粥自养。于本科室系统治疗1周后出院，1个月后随诊，患者头痛未发，余无明显不适。
2 讨论
该案例呈现出典型的时间节律，即患者头痛由亥时（21～23时）发作，至丑时（1～3时）缓解，符合《伤寒论》中所言“太阴病欲解时，从亥至丑上”。“欲解时”指这段时辰有向愈的趋势，该经气化功能通过升降出入趋于平衡，即重新达到“阴阳和则愈”。该患者头痛恰于亥至丑发作，符合太阴气化之规律，故诊断为太阴病。太阴为阴中之至阴，亥时至丑时乃阴中之阴向阴中之阳转化，为阴极阳还之时，有助于恢复脾胃气血，因此太阴病多从此时段有所转归[4-5]。而病人于欲解之时反而发病，似显矛盾，其实不然，经言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”[6]可知脾胃在水液代谢过程中具有举足轻重的作用，脾运化津液依赖于脾阳的推动和输布，而患者头痛于亥时发作，亥时为一日间阴气极盛之时，于此时脾阳功能受到极大抑制，对该患者而言，其脾陽功能受到限制的主要表现，为脾主升清的作用不能正常发挥，致清阳不升，头窍失养，故于此时发作头痛。观其舌质暗，苔白厚，脉关尺弦滑，可知患者患病日久，兼有痰湿困阻中焦;痰湿蕴中致脾失健运，津液偏渗于膀胱，而见小便频数;小便数则大肠津液自然匮乏，且病人年逾七旬，气血皆虚，加之病久阴血愈耗，肠失濡润，故见大便难下，经云“上行极而下，下行极而上”[7]，大便难下则腑气不通，腑气不通则浊气不降，反而上冲，故见口臭，甚则加重头痛;便秘日久，津液亏耗，故见口干;鼻为肺之外窍，肺与大肠相表里，大肠津亏表现于肺则见鼻干;其双寸脉弱，可知肺气亦不足，故平素汗多;脾阳不振，纳运失常则见腹胀、纳呆，温煦失职则见怕冷;经言：“大肠、小肠皆属于胃，是足阳明经也”[8]，可知患者脾气虚弱与胃气强共存，诊其趺阳脉浮且涩，根据《伤寒论》“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数;浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之”[9]，病机既明，故对证处以麻子仁丸加减而获效。
麻子仁丸出自张仲景《伤寒论》，功效润肠泄热，行气通便，主治脾约证[10]。然临证用方不可拘泥于其主治病症，当从方药组成明晰古人组方用意，进而审因用之。此案病位在脾，虽有大便干硬，但与阳明证之痞满燥实截然不同，乃脾虚失运，肠腑不通所致，方中以质润多脂之麻子仁为君药，以达润肠通便之功;然燥屎内结日久，恐单用润肠之品不达其效，故臣以大黄，取“釜底抽薪”之意，使浊气从大便而出，且叶香岩先生有“久病入络”之说，因此大黄与诸药同服而非后下，亦有活血化瘀之奇效;麦门冬、杏仁、白芍滋阴养津，五味子敛气生津;升麻、桔梗升举阳气;人参小量用之，健脾而不恋邪;枳实、厚朴行气导滞;半夏燥湿化痰;枣、草、米、蜜为佐使，可补气生津，润燥滑肠。申时为阳明经气血旺盛之时，于此时服首剂，遵“脏病治腑”之法，更利驱邪外出，且3剂分3次连续服下，意在增强药效，减轻患者痛苦，然需中病即止，以免损伤正气。诸药合用，标本兼顾，使脾胃健，清阳升，邪气消，津液足，方证相应，故可收全功。
3 小结
《伤寒论》“六经病欲解时”是从时间病理学阐释六经病向愈的机理，由亥时头痛一案可知《伤寒论》之理法并非局限于外感病，故在临证中应圆机活法，审证求因，善用经方而不泥于经方，根据不同病症，需恪守病机，求其所属，灵活运用，进而扩大其临床应用价值。
参考文献
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[7]田代华整理.黄帝内经素问[M].北京：人民卫生出版社，2005：60.
[8]田代华，刘更生整理.灵枢经[M].北京：人民卫生出版社，2005：6.
[9]张仲景.伤寒论[M].北京：人民卫生出版社，2005：78.
[10]李冀.方剂学[M].北京：中国中医药出版社，2012：52.
（收稿日期：2019-06-03 编辑：刘 斌）
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