庞国明教授从湿热论治2型糖尿病验案举隅

来源:用户上传      作者:陈宏灿 庞国明

　　 【摘 要】 整理分析庞国明教授中药治疗2型糖尿病（T2DM）湿热内蕴证验案一则，从中归纳总结庞师对湿热型糖尿病发病机理的中医认识及治疗经验。他认为湿热内蕴是T2DM发病的始动因素;土壅木郁是T2DM的重要发病环节。治疗上以清热化湿立法，同时注重调理气机，兼顾疏肝解郁，“达木疏土”，调控血糖，改善症状，辨证选用连朴饮合四妙散化裁而来的清热化湿调糖饮治疗。
　　 【关键词】 2型糖尿病;湿热内蕴证;中药治疗
　　 【中图分类号】R249.2/.7   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2019）16-0078-03
　　Abstract：In this paper， a case of professor pang guoming’s experience in the treatment of type 2 diabetes mellitus with dampness and heat was analyzed.The understanding and treatment experience of Dr. Pang on the pathogenesis of heat - dampness diabetes were summarized. He believed that dampness and heat were the initiating factors of T2DM;Soil obstruction and wood depression is an important part of T2DM. On the treatment to clear heat and moisture legislation， at the same time pay attention to regulate qi， take care of the liver and relieve depression， “to wood and loose soil”， regulate blood sugar， improve symptoms， syndrome differentiation choose lianpu drink and simiao san from Qingre-huashi-tiaotangyin treatment.
　　 Keywords：Type 2 Diabetes; Damp Heat Type;TCM
　　 2型糖尿病（Type 2 diabetes mellitus，T2DM）是由遺传因素、免疫功能紊乱、微生物感染、不良生活方式、精神因素等多种致病因子作用于机体，导致胰岛功能减退及胰岛素抵抗而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征，临床上以“高血糖”为主要特点，典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少”症状，糖尿病一旦控制不好会引发并发症，导致心脑肾眼足等部位的衰竭病变，且难以治愈[1]。现代医学治疗T2DM主要是采用不同作用机制的口服降糖药和胰岛素，降糖效果可观，但会引起低血糖、胃肠道反应等各种副作用，且对患者自身不适感等症状的改善效果欠佳。祖国医学治疗T2DM虽降糖力度较缓，但具有作用持久、不易反弹等优势，在改善不适症状方面效果明显。
　　 庞国明教授为第六批全国老中医学术继承指导老师，享受国务院特殊津贴，河南省首批名中医。从医40余年，临证经验丰富，对T2DM发病的病机特点及辨证论治有自己的独到见解，在临床中运用纯中药治疗T2DM，疗效肯定。笔者有幸跟师临证诊疗，受益匪浅，现将其从湿热论治T2DM验案1则进行整理分析，并从中总结庞国明教授治疗湿热型的诊疗思路与经验，以供同道参考。
　　1 验案举隅
　　 患者王某，男，55岁，2018年5月11日初诊。患者3年前体检时查FPG11.5mmol/L，诊为2型糖尿病，遂住院治疗（具体用药不详）。平素未予重视及规范治疗，血糖未规范监测。现服用天麦消渴片，早晚各2片，二甲双胍缓释片0.5g，早晚各1片，血糖控制欠佳。刻下症：口干，晨起口苦、口粘，时有头部昏蒙，心烦，纳呆，食后胃部不适，时有腹胀，右胁部隐痛不适，双下肢酸困，无手脚麻木，眠可，大便粘滞不爽，小便黄，夜尿1～2次。舌质暗胖，舌尖有红点，边有齿痕，苔黄腻，脉沉滑。BMI：22.2kg/m2。嘱其停药3天后测胰岛功能。5月15日查胰岛功能：FPG及餐后1、2、3hPG分别为8.2、12.6、14.5、11.51mmol/L，空腹及餐后1、2、3h胰岛素分别为6.3、10.9、12.8、12.9μIU/mL;空腹及餐后1、2、3h胰高血糖素分别为91.8、102.6、83、80.5Pg/mL烫;空腹及餐后1、2、3h C—肽分别为1.51、2.59、3.65、3.75ng/mL;胰岛素抗体5.6IU/mL。糖化血红蛋白（HbA1c）：7.2%;果糖胺（FUN）：2.87mmol/L。西医诊断：2型糖尿病。中医诊断：消渴病 湿热内蕴证。治宜清热化湿，升清降浊，和中调糖。方选连朴饮合四妙散加减。组成：川黄连30g，姜厚朴10g，炒栀子10g，淡豆豉30g，姜半夏10g，细芦根50g，石菖蒲6g，薏苡仁50g，炒黄柏10g，川牛膝45g，升麻片6g，荷叶10g，佩兰10g，生姜6g，生甘草3g。颗粒剂，10剂，水冲服，日1剂，分早晚2次服。
　　 2018年6月5日二诊：服药期间测FPG 7.0～9.0mmol/L，2h PG 8.7～10.0mmol/L。诉药后食欲、腹胀、大便粘滞不爽、双下肢酸困较前改善，余症及舌脉同前。上方加酒大黄6g以活血通经，颗粒剂，10剂。2018年7月13日三诊，服药期间测FPG 7.0mmol/L以下，2 h PG 7.3～8.9mmol/L。大便粘滞不爽、腹胀、双下肢酸困、头昏蒙、心烦明显好转，口干、口黏稍减，右胁部隐痛不适，偶有反酸，纳可，饭后脘腹不适，眠欠佳，大便每日1～2次，小便正常，舌质暗红，舌尖有红点，苔薄黄，边有齿痕，脉沉滑。上方继服12剂。2018年8月5日四诊，服药期间测FPG 7.0～8.0mmol/L，2 h PG 7.4～9.1mmol/L。患者反酸、腹胀、双下肢酸困及头蒙症状消失，无心烦，口干、口黏显著改善，仍有右胁部隐痛不适，舌暗偏红，苔薄白，脉沉滑。调整处方如下：首方去荷叶、佩兰，加苍术30g、柴胡10g。颗粒剂，12剂，水冲服，日1剂，分早晚温服。 　　 2018年8月21日五诊，服药期间测FPG 6.5～7.0mmol/L左右，2h PG 7.2～9.0mmol/L。口干、口黏、口苦消失，右胁部隐痛不适明显好转，纳眠可，二便调。舌质淡稍暗，苔薄白，脉沉。复查胰功五项结果回示：FPG及餐后1、2、3h PG分别为7.8、11、9.6、7.68mmol/L，空腹及餐后1、2、3h胰岛素分别为7.7、19.1、20.7、9.9μIU/mL;空腹及餐后1、2、3h胰高血糖素分别为90.8、101.6、89.7、82.5Pg/mL;空腹及餐后1、2、3 h C-肽分别为1.61、2.98、3.92、2.7ng/mL;胰岛素抗体5.2IU/mL;HbA1c：6.3%;FUN：2.27mmol/L。患者未诉有特殊不适，嘱其低盐低脂糖尿病饮食，适量运动，定期检测血糖。随访半年，患者血糖控制可，患者自律性差饮食未控制时，血糖偶有波动。
　　 2 分析
　　 本病属中医学“消渴病”范畴，辨证属湿热内蕴证。本案患者为中年男性，饮酒史多年，平素嗜食肥甘厚味，正如《医门法律·消渴论》载：“肥而且贵，醇酒厚味，孰无限量哉！久之食饮酿成内热，津液干涸，愈清愈渴，其膏粱愈无已，而成中消之病遂成矣。”饮食不节，嗜食肥甘，肆饮醇酒，致肠胃积热，脾胃运化失权，水湿停聚，与热搏结，致湿热内蕴，阻碍气机，气化不利，转为消渴;又热灼津液，津液亏虚，转输不利，亦发为消渴[2]。湿热互结，阻滞中焦，纳运失健，升降失司，气机失于宣展，则见纳呆食少，时有腹胀;土壅则木郁，肝失疏泄，经气郁滞，故见右胁部隐痛不适;湿热上蒸于口，则口粘、渴不欲饮;下滞大肠，阻碍气机，大肠传导失司，则大便溏而不爽;湿热内阻，清阳不升，则头昏蒙不清;湿热交结，热蒸于内，湿泛肌肤，阻碍经气，气化不利，则见下肢酸困无力，小便短黄;舌暗胖，苔黄腻，舌尖有红点，边有齿痕，脉沉滑皆为湿热内蕴之征象。四诊合参，審证求因，斯病乃由湿热内蕴所致。
　　 消渴病之湿热内蕴证，其标责之湿热之邪，本责之脾虚不运，中焦湿热不除，脾难健运，脾不健运，湿热易生。一方面治宜运脾化湿，使脾主运化升清的功能恢复正常，全身气血津液得以正常流通输布，有利于湿热之邪的分化排出，并能避免痰浊、瘀血、郁热等继发性致病因素的产生。另一方面针对己产生的湿热之邪，采用清热燥湿利水法，驱除湿热以治标，又可防其进一步遏阻脾气而影响运化。
　　 庞国明教授治疗湿热型糖尿病多从清热化湿，理气和中，升清降浊，标本兼治入手，选用清热化湿调糖饮治疗。本方由“连朴饮合四妙散”演变而来，方中黄连清热燥湿，厚朴行气化湿，共为君药。薏苡仁健脾清热祛湿，《本草正》曰：“薏苡，味甘淡，气微凉，性微降而渗，故能去湿利水，……以其性凉，故能清热，止烦渴、上气”，但其功力甚缓，用为佐使宜倍量;半夏燥湿降逆而和胃，增强君药化湿和胃止呕之力，黄柏味苦，性寒，归肾、膀胱经，清下焦湿热，是为臣药。川牛膝活血通经，利尿通淋，炒栀子清热利尿，二药合用，使湿热从小便去，同时栀子、淡豆豉二药合用，可清透胸中郁热而除烦;芦根性甘寒质轻，清热和胃，除烦止呕，生津止渴，行水除湿;荷叶轻清，善利湿升阳，清利头目;佩兰芳香化湿，醒脾开胃;生姜可下气消痰，共为佐药。升麻升举清阳，与川牛膝合用一升一降，畅达气机，甘草调和诸药是为使药。诸药合用，清热化湿，理气和中，升清降浊，则湿热去，脾胃和，清升浊降，血糖自平。
　　 该患者接受纯中药调糖方案后，停服天麦消渴片、二甲双胍缓释片，仅服清热化湿调糖饮配合饮食调控、运动锻炼，治疗三个月期间血糖逐步下降，均控制在达标的范围内，偶有波动。二诊时，已服汤剂10剂，空腹及餐后两小时血糖基本达标，大便粘滞不爽等症状有所改善。考虑患者右胁部隐痛不适，舌质暗红，加酒大黄6g清热除湿，行瘀通经止痛。三诊时头部昏蒙、大便粘滞、口粘等症状明显好转。四诊时，患者右胁部隐痛虽减，仍有不适感，提示肝气不舒，土壅木郁、肝脾不调，首方去荷叶、佩兰，加柴胡以增疏肝解郁调气之功，临床遣方当究五脏、研五行，指导配伍。五诊时，血糖平稳达标，患者未诉明显不适，已用药3个月，复查胰岛功能，对比患者两次胰岛功能，胰岛素分泌指数由治疗前的26.8升至治疗后的35.81[稳态模式评估法（HOMA）中的HOMA-β公式[3]]，胰岛素分泌较前增加，体现了中药具有一定改善胰岛功能的作用，这可能是其有效降糖机制之一。
　　 3 讨论
　　 庞国明教授认为湿热内蕴是T2DM发病的始动因素，土壅木郁是T2DM的重要发病环节。多种因素失衡均易影响中焦脾胃，致脾胃损伤，水湿运化失司，湿困中焦，酿生湿热，湿热蕴结，土壅木郁，由脾及肝，肝脾失和，肝脾同病，其关键在于脾失升运，肝失疏布，肝脾疏运功能处在湿热的“围困”中。此阶段，脾不健运水谷以化升水谷之清，肝不助脾疏布谷精以助脾升清，谷精不布、壅滞血中，在脏责之脾，脾不升清，谷精难布则“糖浊”内生。
　　 对于糖尿病湿热内蕴证，庞国明教授提出以清热化湿立法。湿与热结，如油入面，难分难解，缠绵难愈，法当清热化湿，分离湿热。湿热蕴结中焦，常常阻遏气机，气机不畅，则湿热难分难消，又叶氏《临证医案指南》有云：“脾宜升则健，胃宜降则和”，故分离湿热，当调脾胃之升降，升清之中稍加降浊之品，降浊之中少佐升清之味，使升降相因，出入相济，继而湿热祛，气阴复、气机畅、浊瘀消，故在连朴饮的基础上，加用川牛膝与升麻之对药以升降调达气机，同时又有“升谷清、降糖浊”的作用。遂在多年的临证谴方中总结经验，自拟连朴饮合四妙散化裁而来的“清热化湿调糖饮”，同时根据湿与热孰轻孰重来调节黄连和苍术的用量，若湿重于热，增加苍术等燥湿利水药的用量，若热重于湿，增加黄连等清热药的用量，若湿热并重，则黄连与苍术等量。湿热内蕴，脾胃首当其冲，中土被困，土壅则木郁，脾肝失和，肝脾同病，故庞国明教授在清热化湿、理气和中之余，常加柴胡、香附等增疏肝解郁调气之功，以“达木疏土”，调而和之，调而控之。
　　参考文献
　　[1]庞国明，倪青，温伟波，等.糖尿病诊疗全书[M].北京：中国中医药出版社，2016：253，262.
　　[2]方朝晖.中西医结合糖尿病学[M].北京：学苑出版社，2011：3.
　　[3]Haffner SM，Kennedy E， Gonzalez C， etal. A Prospective A-naly sis of the HOM A Model.The Mexico City Diabetes Study[J].Diabetes Care，1996，19（10）：1138-1141.
　　（收稿日期：2019-06-27 编辑：刘 斌）
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