吴耀南教授基于“伏邪”理论治疗慢性乙肝的验案举隅

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　　摘要：伏邪即邪气不即时发病，潜伏于内，逾期而发的疾病，伏邪理论是中医基础理论的重要组成部分，为临床治疗疾病提供了新思路。国家级名老中医吴耀南教授認为，慢乙肝与伏邪的发病颇为相似，慢乙肝为病毒侵袭机体后盘踞适合的“巢穴”，并累积一定的毒力及数量后方可发病。本文主要通过论述伏邪与慢乙肝在疾病发展中的相似性，从慢乙肝“正虚邪伏”的病性特点辨证论治，浅析吴教授基于“伏邪”理论在临床上治疗慢性乙肝的经验。
　　关键词：吴耀南;伏邪;慢性乙型肝炎;名医经验
　　中图分类号：R249.2                                 文献标识码：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.19.052
　　文章编号：1006-1959（2019）19-0158-03
　　慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B）是指由乙型肝炎病毒（HBV）感染引起的，因病毒长期不能清除所致的慢性肝脏病变[1]。目前慢性乙型肝炎并无根治方法，抗病毒、调节免疫及保肝抗炎是治疗的主要手段。中医药在防治慢性乙型肝炎方面具有一定的优势和令人满意的疗效，其中从“伏邪”论治慢乙肝具有良好的理论及临床效果。
　　国家级名老中医吴耀南教授从伏邪理论出发，采用扶正透邪法治疗慢性乙型肝炎，疗效显著，为丰富治未病思想提供新的切入点。吴教授从事的中医临床工作30余载，在长期的临床工作中积累了丰富的经验。笔者有幸聆听吴教授教诲，受益匪浅。现将浅析吴教授基于“伏邪”理论治疗慢性乙肝的经验总结如下。
　　1认识疾病，方能究其“巢穴”
　　1.1何谓“伏邪”  吴耀南教授认为，伏邪有狭义及广义之分。狭义伏邪指伏气温病，即外邪侵袭机体后因正气不足以鼓邪外出而伏匿体内，待时而发;而广义伏邪则是指一切致病邪气伏而不即发，既指七情所伤、饮食失宜、痰浊、瘀血、内毒等内在的致病因素，还包括内伤杂病所致的伏邪[2]。当然也包括伏气温病。关于伏邪的病机，《素问》曰“冬伤于寒，春必病温”，以及“藏于精者，春不病温”，指出伏邪温病的病机：一为邪气盛，一为正气虚。吴教授认为伏邪的发病特点包括：病邪潜伏、逾期而发;起病隐匿，暗耗正气;发病急骤、深重难疗;病情缠绵，迁延不愈。故在伏邪的治疗上，当以扶正祛邪为治疗原则，正如柳宝诒《温热逢源》所云：“病证纷繁，治难缕述，而总以祛邪扶正为提纲”。
　　1.2慢性乙型肝炎的伏邪性质  中医学根据慢性乙型肝炎的临床表现，将其归属于“胁痛”“肝着”“黄疸”“湿阻”等范畴。慢性乙型肝炎可归属于中医学“瘟疫”范畴，其病机特征为瘟疫秽浊盘踞膜原，正邪交争，结成“巢穴”，伺机而作[3]。慢性乙型肝炎多为感受湿热疫毒之邪，邪气长久潜伏于体内，湿为阴邪，其性黏腻缠绵，不易祛除，又受热邪蒸灼，湿热胶着，难于自愈，故病情延绵。吴教授认为慢性乙型肝炎发病的外因为湿热疫毒之邪，郁伏于内，内因则责之人体正气不足、脏腑气血功能失调，因此形成了肝郁脾虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、瘀血阻络等病机变化，病位多涉及病的肝、脾、肾三脏及胆、胃、三焦等腑。病性属本虚标实，虚实夹杂。
　　1.3慢性乙型肝炎的致病因素  慢性乙型肝炎的发病在西医上看来，已不再以乙肝病毒为决定性因素，近年来多数学者认为慢乙肝的发病离不开机体的免疫机制。李红山等[4]通过研究发现人体的正气与西医学所述的免疫机制密切相关，罗俊华等[5]阐明机体正气不足时慢乙肝的发病基础，左新河等[6]认为机体一旦正气虚弱则易感受外邪，若邪气未能及时祛除，易导致邪气滞留人体，待机而发，即谓之伏邪。吴教授认为西医学对慢性乙型肝炎的发病机制与中医学的“伏邪”学说不谋而合。乙型肝炎病毒是外因，是致病条件，正气不足是内因，是发病基础。
　　人体的正气是指阳气和阴精，如《黄帝内经·素问·生气通天论》中所说：“阳气者若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光。是故阳因而上，卫外者也。”阳气在人体的生命活动中有着非常重要的作用。吴教授指出，虽然阳气在人体正气中很重要，但也不可忽视阴精的作用。《素问·生气通天论》有言：“阴者，藏精而起亟也”，强调阳生于阴，由静而动，阳卫外而为阴之固。充分说明阳气与阴精是构成人体正气不可或缺的部分。慢性乙型肝炎在发病机制上多以正气虚弱为本，邪毒袭内，损伤肝脾肾及胆、胃、三焦等脏，本虚标实，虚实夹杂，待机体正气虚弱不足以抵抗郁藏于内的邪毒，或者内邪因各种因素进一步加重致使正气不足以抵御而出现肝炎活动。其发生和发展过程中，人体的正气起到关键的作用，“伏邪”和人体正气之间的关系：人体正气为本，“伏邪”为标，即《内经》中“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”之理也。《灵枢·百病始生》云：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人”。因此，根据慢性乙型肝炎的病因病机及发病特点符合“伏邪”的概念，故在治疗上两者的思路主要是扶正透邪为主。
　　2辨治特点
　　2.1扶正当以病机论  吴教授认为“脾为气血生化之源”，脾胃健运，正气充足，则疫毒之邪难以侵袭，侵袭之后亦难伏留，肝脏损伤亦易修复。然而，肝病容易慢性化，究其原因离不开毒邪的内伏及正气不足以防御病邪这两个方面。人体的正气又离不开先天之脾的供给，若脾脏受损则易影响正气强弱，进而肝脏亦受累及，故在治疗上需注重肝脾同治。其益气健脾常用四君子汤、补中益气汤、太子参、山药、黄芪、五爪龙之属;现代人嗜食生冷，脾阳多不足，当适当运用温补脾阳之品，可予理中汤、小建中汤、炮姜、红参等。用药须时时顾护脾胃，不可过用苦寒伤脾败胃之品。 　　另者，古有“肾为先天之本”“肝肾同源，子母相关”之说。《脉经》云：“肝病传脾，脾当传肾。”吴教授认为肝病日久必累及肾脏，故在补肾方面当需辨清阴阳，凡肝肾阴虚为主者以补肾阴为主，遣方用药上需运用生地黄、枸杞、女贞子等药物;若以肾阳虚为主者，以温补肾阳为要，适当运用淫羊藿、菟丝子、仙茅等药物。
　　再者“肝体阴而用阳”“留有一分津液，便有一分生机”，因此临床用药应注重扶正为主，顾护肝阴，《温热逢源》[6]：“治伏气温病当步步顾其阴液。”此外，结合慢性乙型肝炎“湿热疫毒”伏邪性质，湿热蕴久伤阴的特性，扶正之中亦须适当加用养阴之品，常用沙参、麦冬、枸杞、生地、玄参、女贞子、旱莲草、酸枣仁等。
　　2.2毒邪伏留需透达  “火郁发之”，伏邪具有邪气匿伏的特点，故治疗上除扶正外，当需兼用透达之法。“出则少阳，入则厥阴”，透邪治疗以令伏藏于体内的“湿热疫毒”之邪外透，从阴而阳。《临证指南医案》云：“凡属有病，必有留邪，须放出路，方不成痼疾。”吴教授认为透邪应以四逆散为主，其中柴胡一味，入肝胆经，升发少阳本气，疏肝解郁，透邪外出，这也符合《素问·藏气法时论》之“肝欲散，急食辛以散之”的治疗;柴胡和白芍，一辛一酸，一气一血，一散一敛，二者配伍疏肝不致耗散，柔肝不致敛滞，临床调理肝体肝用，收效甚好。而四逆散整方则具有透达升降、开泄分消之功，是逐邪透邪之良药。此外，伏邪日久易致瘀血内生，阻滞脉络，故治疗上需适当运用活血化瘀之品。
　　3验案举隅
　　张某，男，31岁，2018年3月29日初诊。主诉：发现HBsAg阳性8年，反复乏力1月余。现病史：患者缘于8年前体检发现 HBsAg（ + ） 、HBeAb（ + ） 、HBcAg（ + ），HBV-DNA未测，自诉肝功能正常，具体不详，未重视，未治疗。1个月余前无明显诱因出现乏力，伴肝区胀闷不舒感，于当地医院查肝功能：ALT： 95 IU/L，AST：75 IU/L;HBV-DNA：3.49×105 IU/ml;腹部彩超提示：肝实质回声增粗，胆脾胰双肾未见明显异常。为进一步治疗故求诊我院门诊。辰下症：神疲乏力，伴肝区胀闷不适，口干口苦，纳呆，时有胃脘部长满及嗳气，夜寐差，夜梦多，小便色黄，大便溏。舌晦暗，苔黄腻，舌下脉络Ⅰ°迂曲，脉弦滑。诊断：中医：肝着病（肝郁脾虚 湿热内蕴证）;西医：慢性乙型病毒性肝炎。治法：患者中年男性，病程长，起病缓慢，当先透邪以疏肝理气，清热解毒利湿为主，待邪弱后方图补益。处方：柴胡15 g，赤芍10 g，枳实10 g，垂盆草15 g，鸡骨草20 g，夜交藤15 g，黄芩10 g，延胡索15 g，厚朴12 g，甘草 6 g，21 剂，日1剂，水煎服，分早晚2次饭后温服。
　　按：吴教授認为该患者首诊时症舌脉表现考虑为肝郁脾虚、湿热内蕴之证，予四逆散加减治以清透为主，虽上文所提慢乙肝病性多为本虚标实，但临床上往往需审证求因，该患者发病时间较长，而伏邪长期盘踞于肝脏从而驻有“巢穴”，故用药治疗上需尽早截断病所，使病无所居，待邪弱加以补益以鼓正气，标本兼顾。
　　复诊：2018年4月20日复诊，查肝功能ALT正常，AST：52.5 IU/L，辰下症：患者仍有疲乏症状，肝区及胃脘部胀满明显缓解，舌脉仍为湿热之象，继续给予清热化湿透邪为主，适当配合健脾扶正之品，守上方去厚朴、延胡索，加茯苓20 g，猪苓20 g，麦芽30 g，丹参15 g，白术10 g。共21剂，日1剂。后予上方加减治疗3月余，2018年7月28日复诊，患者无特殊不适，纳眠可，精神体力较前好转，舌暗红，苔薄白，脉弦。复查肝功能结果显示正常，HBV-DNA：3.78×103 IU/ml。治疗效果明显，继续给予清热化湿透邪，健脾疏肝为法，组方：柴胡10 g，白芍10 g，炙甘草6 g，枳壳10 g，茯苓15 g，麦芽30 g，丹参15 g，白术15 g，鸡骨草30 g，珍珠草30 g，女贞子10 g，黄芪15 g。2个月后随访患者无特殊不适，肝功能及HBV-DNA 均正常，腹部彩超正常，未见增粗光点。继续以上方加减调治并配合治疗。
　　4总结
　　吴教授认为，慢性乙型肝炎的发病特点与伏邪致病伤人颇为相似，二者发病特点皆为邪伏于体内，感邪即发，在伏邪治疗上吴教授又指出：“客邪贵乎早逐。”《瘦吟医赘》云：“识得伏气，方不至见病治病，能握机于病象之先也。”故在慢性乙型肝炎的辨治上可从治未病学说入手，防治上需注重扶正与透邪并举，扶正令阳气及阴精充足以伏邪无处可停，透邪令伏于体内之“湿热疫毒”外透使伏邪外出，脏腑相安，阴阳平和则机体康健。
　　参考文献：
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