刘燕玲教授真武汤治疗特发性水肿验案1则
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摘要刘燕玲教授不仅在内科疾病治疗方面积累了丰富的临床经验，在运用经方治疗各种杂病方面也颇有心得。文章对刘燕玲教授运用真武汤治疗特发性水肿1例的经验进行总结。
关键词 刘燕玲教授;特发性水肿;临床经验
刘燕玲为中国中医科学院西苑医院主任医师，师从名老中医时振声、光茂会教授，在其行医30余年过程中不仅在内科疾病治疗方面积累了丰富的临床经验，而且对于运用经方治疗各种杂病也颇有心得体会。笔者有幸跟随刘燕玲教授出诊学习，现介绍刘燕玲教授应用真武汤治疗特发性水肿1例。
病例资料
患者，女，28岁，2017年3月12日初诊。
主诉：双下肢水肿半年余，加重1个月。
现病史：患者于半年前无明显诱因出现双下肢水肿，下午及夜间加重，偶伴上眼睑水肿。就诊于北大某医院，查血尿便常规、肝肾功能、甲状腺功能及内分泌相关指标，均未见明显异常，考虑为“特发性水肿”。曾口服中药汤药治疗（具体不详），效果不佳，故来诊于此。
刻证：双下肢指凹性水肿，时伴眼睑水肿，晨轻夜重，面色眺白，怕冷，手足冰冷，小腹赘肉且冰冷，乏力，倦怠，嗜睡，四肢伴少量荨麻疹，纳食可，二便正常。舌淡胖，苔薄白，脉沉弱。
诊断：特发性水肿。病机：阳虚寒盛，水湿不化。治则：温阳化气行水。
方药：真武汤加减，组成：生姜15g，茯苓15g，白芍15g，炮附子12g（先煎），生白术10g，肉桂6g，荆芥穗10g，防风10g，车前子15g。7剂，水煎取汁200mL，1剂/d，分早晚2次服用。
二诊，2017年3月20日。
药后患者双下肢水肿明显减轻，眼睑水肿已除，荨麻疹减轻，小腹冰冷明显减轻，时有怕冷、嗜睡，纳食可，二便正常，多梦易醒。舌质淡红，苔薄白，脉微细。“怕冷、倦怠、嗜睡”均反映了少阴病提纲证“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”阳气不足的特点。
患者水湿已除，仍以温经散寒，重镇安神，佐以祛风固表。
方药：麻黄附子细辛汤加减，组成：麻黄6g，细辛3g，炮附子9g（先煎），生龙骨20g（先煎），煅牡蛎20g（先煎，防风10g，生黄芪10g，炒酸枣仁30g。7剂，水煎取汁200mL，1剂/d，分早晚2次服用。
三诊，双下肢水肿消退，荨麻疹未再发，怕冷已明显减轻，精神转佳，时有头目眩晕发作，睡眠好转，梦减少。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。“头目眩晕发作”是仍有水饮余邪，继予温阳化气行水。
方药：真武汤加减，组成：生姜15g，茯苓15g，白芍15g，炮附子12g（先煎），生白术10g，冬瓜皮15g。14剂，水煎取汁200mL，1剂/d，分早晚2次服用。
四诊，水肿及头目眩晕未再发作，怕冷明显好转，睡眠安。舌质淡红，苔薄白，脉细。随访半年，上述症状均未再发作。
讨论
从西医角度讲，特发性水肿为一种原因不明的全身性水肿。特发性水肿几乎只见于女性，水肿受体位的影响且呈昼夜周期性波动。患者在晨起时仅表现轻微的眼睑、面部及两上肢水肿，随着站立及白日时间的推移，水肿将移行到身体下半部，足、踝部有明显凹陷性水肿，一般到傍晚时水肿最为明显。特发性水肿发生的机理尚未阐明，特发性水肿的诊断必须除外心、肾、肝等脏器疾病和营养缺乏病。此外，还包括一些结缔组织疾病所致水肿、变态反应性水肿及内分泌性水肿等。西医无特殊治疗药物。
从中医角度讲，该病属“水肿”范畴。水肿属于水液代谢异常，《黄帝内经.素问.经脉别论篇第二十一》中日：“饮人于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。合于四时，五脏阴阳，揆度以为常也。”人体水液的代谢与肺、脾、肾三脏关系密切。
本例患者首诊时双下肢水肿，素来怕冷，属于素体阳虚，阳虚寒盛，水湿不化。水为阴邪，易袭阴位，下肢在下属阴位。而眼睑组织比较疏松，加上晚上人体又是平卧，所以很多患者早晨起床后，会发现眼睑水肿。手足不温，亦为阳虚温煦失司。四肢荨麻疹，此属风邪，“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”，患者素体阳虚，卫气不能固护肌表，故而受风。风邪又为百病之长，与水饮相须为病，泛溢肌肤，故而可见荨麻疹。舌质淡红，苔薄白，脉弱，表明病在里，病性属虚证。本病属中医“水肿病”范畴，辨证属阳虚水泛之证。故以真武汤温阳化气行水，佐以祛风。
真武汤出自《伤寒论》，为治疗少阴阳虚水泛的方药。《医宗金鉴》日：“真武者，北方司水之神，以之名汤者，藉以镇水之义也。”《汉方简义》亦曰：“名真武者，全在镇定坎水以潜其龙也。”《伤寒明理论》：“真武，北方水神也，而属肾，用以治水焉。水气在心下，外带表而属阳，必应发散，故治以真武汤。”《伤寒来苏集》谓“真武，主北方水也。坎为水，而一阳居其中，柔中之刚，故名真武。是阳根予阴，静为动本之义。”
伤寒论第316条：少阴病，2～3d不已，至4～5d，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之。伤寒论第82条：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，身潤动，心下悸，头眩，振振欲擗地者，真武汤主之。分析张仲景原文，真武汤在少阴病中出现，针对少阴肾阳虚衰，不能制服本水，客邪得深入而动其本气，上凌心而成眩悸，中侮脾胃而成呕泄;在太阳病中出现，针对的是少阴病误认为表证发表过汗亡阳证。虽临床表现不一，但病机均为阳虚水泛。喻嘉言在《尚论篇》中云：“方中用茯苓、白术、芍药、附子，行水收阴，醒脾崇±之功，多于回阳，名之日真武汤，..其..所收拾者，全在收拾其水。”
全方由茯苓、芍药、生姜各三两，白术二两，附子一枚组成。附子熟用大辛大热，补火散寒，温补肾阳以治本。《本草求真》中述：“附子专入命门。味辛大热，纯阳有毒，其性走而不守，..通行计二经，无所不至，为补先天命门真火第一要剂。凡一切沉寒痼冷之症，用此无不奏效。”以此为君药，使水有所主。生姜辛温通阳，散水宣肺走上焦。白术健脾祛湿补中焦，茯苓利水化气走下焦。《神农本草经》谓芍药可“利小便”，可见芍药泄孙络利水气走筋脉。且附子配生姜，则宣散寒水自表而出;附子配白术，温补脾肾，强健先天与后天;附子配芍药，一属阳走气分，一属阴走血分;附子配茯苓，更助膀胱化气利水;共同起到散利筋脉肌肉中水气的作用。
伤寒学家胡希恕老先生在讲到真武汤时提到"：真武汤证的病人都“恶寒”厉害，振振欲擗地，打寒战，必振寒，这个振寒都是阴寒证的体现。刘燕玲教授临床体会，真武汤证从体质而言大多阳虚畏寒，精神不振;从面色而言面白或萎黄;从脉象而言多脉沉小弦、脉微而迟或脉沉弱;从舌象而言多胖大而白、齿痕。
正如本例患者，“倦怠、嗜睡”“怕冷”“水肿”“舌淡胖，苔薄白，脉弱”，阳虚水泛，服用真武汤后水肿全消。肿消后予麻黄细辛附子汤温经散寒通阳。此外方中还用了荆芥、防风疏风解表，肉桂助附子温阳散寒，车前子利水渗湿。
二诊时，患者双下肢水肿已除，说明温阳利水的思路是正确的。但患者时有怕冷、嗜睡，脉微细。“怕冷、倦怠、嗜睡”均反映了少阴病提纲证“少阴之为病，脉微细，但欲寐”阳气不足的特点。故以麻黄附子细辛汤为主方，回其阳气。
三诊时患者水肿消退，荨麻疹未再发，怕冷已明显减轻，但增加“头目眩晕”之症，此仍为水饮之邪作祟。与《伤寒论》第82条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身潤动，振振欲擗地者，真武汤主之”相对应。故仍以真武汤温阳化气利水，14剂药后诸症皆除，随访半年未再复发。
劉燕玲教授不拘于原文，综合症状及舌、脉，抓住疾病阳虚水泛的本质，灵活运用真武汤而获良效。亦有学者应用真武汤治疗慢性肾衰水肿之阴水凹、脱疽属肾阳衰微者以及不自主运动属阳虚水泛者均能获良效4。总之，其使用真武汤本质在于肾阳虚衰、阳虚水泛。
参考文献
[1]胡希恕.胡希恕伤寒论讲座[M.北京：学苑出版社，2008：7.
[2]徐瑶琪，赵菁莉.黄文政真武汤治疗水肿（阴水）验案I则[J].实用中医内科杂志，2017，31（1）：7-8.
[3]穆俊平，范竹雯，李杨，等.国医大师唐祖宣教授经方学验探析[J].光明中医，2017，32（18）：2629-2631.
[4]李进，王丽，汪仁斌，等.史载祥运用真武汤治疗不自主运动验案[J].中华中医药杂志，2017，32（4）：1606-1609.
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