柴维汉应用麻杏石甘汤治疗特应性皮炎验案一例
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【摘 要】麻杏石甘汤具有宣肺清热，止咳平喘之功效，用于治疗外邪入里，热邪壅结于肺证。柴维汉主任临证应用麻杏石甘汤治疗特应性皮炎验案一例，重点从处方组成、功效、主治以及现代药理作用角度验证麻杏石甘汤治疗特应性皮炎的理论依据。
【关键词】麻杏石甘汤;特应性皮炎;医案
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783（2019）06-0262-01
1 概念
特应性皮炎[1]，原称“异位性皮炎”、“遗传过敏性皮炎”，是一种与遗传过敏素质有关的慢性炎症性皮肤病，表现为瘙痒、多形性皮损并有渗出倾向，常伴发哮喘、過敏性鼻炎。相当于中医的“四弯风”、“湿疮”的范畴。中医认为其多与禀赋不足有关。
2 病因病机
《医宗金鉴·外科心法》记载：“四弯风生在两腿弯、脚弯，每月一发，形如风癣，属风邪袭入腠理而成，其痒无度，搔破津水形如湿癣。”朱仁康认为[2]本病为先天禀赋不足，食五辛发物，遗热于胎儿所致;或后天饮食失调致脾胃虚弱，湿从内生，外感风、湿、热邪，郁于皮肤腠理而成。张志礼认为[3]脾虚胃热，食滞不化乃此病之本，风湿热邪是本病之标。迟慧彦等[4]总结各家学说后认为本病先天禀赋不足或素体偏热，脾胃虚弱，湿热内蕴，或日久伤津耗血，血虚风燥。与脾、心、肝关系密切，湿、风、热、瘀为其主要表现。
柴维汉认为脾胃虚弱是特应性皮炎的根本，但是在疾病的不同阶段，治疗方法应该不同。以下是柴师从肺卫论治特应性皮炎验案一例。
3 验案一则
袁某，男，3岁。2018年4月13日初诊：反复周身起疹伴瘙痒2年余，加重1周。患儿2年前开始出现四肢、躯干起疹，瘙痒明显，反复发作。外院多方治疗未见明显改善。长期服用抗组胺类药物。1周前出现皮疹加重，范围增大，瘙痒剧烈，鼻塞流涕，咳喘，咳痰，痰色黄，发热无，胃纳尚可，便秘，睡眠欠佳。查体：周身散在淡红斑，皮肤干燥，苔藓样变，少量脱屑。舌红，芒刺，苔薄黄，脉细数。诊为特应性皮炎之邪热壅肺证。治则以清热宣肺，凉血养血止痒治疗。方拟麻杏石甘汤化裁。处方：炙麻黄3克，光杏仁5克（后下），石膏15克（先煎），生甘草3克，当归10克，地肤子10克，牡丹皮10克。药用2周后鼻塞流涕、咳喘咳痰均好转，面部、躯干皮疹退，四肢皮疹好转，诊见手肘、腘窝苔藓样变。原方炙麻黄加至6克，巩固1周。
4 按语
本病患儿特应性皮炎反复发作，素体脾胃虚弱，土生金，母病及子，肺卫受损，又感受外邪，风热之邪入里，邪热壅阻肺经气分。肺开窍于鼻，故见鼻塞流涕;肺主宣降，邪热壅肺，肺气失于宣降，肺热灼液为痰，故见咳痰咳喘;肺主皮毛，故见周身淡红斑，皮疹加重。急则治标，故先拟清热宣肺治疗，方用麻杏石甘汤化裁。方中炙麻黄辛温，宣肺平喘，《本草正义》曰：“麻黄轻清上浮。专疏肺郁，宣泄气机。”;生石膏辛寒，清泄肺热。两药相伍，一则宣肺，一则清肺，俱能透邪于外。杏仁苦平，降肺气以平喘咳而为臣药。当归入血分，养血和血;牡丹皮辛苦性凉，清热凉血;地肤子清热燥湿止痒。生甘草清热解毒，调和诸药，为使药。方小而精，7药共奏清热宣肺，凉血止痒之功。
5 讨论
特应性皮炎的主要病因病机是由于脾胃虚弱，湿热内生，蕴结肌肤，但是常常因季节变化，或是感受六淫之邪，侵袭肺卫，出现肺系疾病，如哮喘、过敏性鼻炎等，皮疹加重或复发，此时为特应性皮炎的急性发作期，当缓其本，先治其标，可从肺卫论治。
麻杏石甘汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。” 本证成因乃太阳病汗不得法或误下，邪气从肺卫入里化热，壅与肺中。
麻杏石甘汤源自张仲景的《伤寒论》，由麻黄汤去桂枝加石膏组成，方中麻黄四两，石膏半斤，其中石膏的用量倍于麻黄，使宣肺而不助热，清肺而不留邪，与麻黄相制而用。黎同明等[5]在研究不同配比麻杏石甘汤药效中发现在解热、抗炎方面与石膏的用量密切相关。现代研究认为麻黄与石膏的配伍用量，通常石膏多于麻黄5-10倍。
目前许多研究已表明，免疫异常是特应性皮炎发病的关节环节，期间有多种细胞因子和趋化因子的参与。其中IL-4诱导B细胞合成IgE和血管内皮细胞表达VCAM-1，提示在特应性疾病发生发展中的重要作用。此外TNF-α可刺激靶细胞分泌IL-1、IL-8，诱导内皮细胞粘附分子的表达，促进局部炎症反应的发生。黄丰等[ 6]通过体内、体外用实验检测麻杏石甘汤在体内对Ⅰ型变态反应的影响发现麻杏石甘汤能够抑制IL-4及TNF-α等相关因子。
综上所述，在疾病的不同阶段，治疗方法应该不同。特应性皮炎在急性期，同时伴有咳喘等肺系症状，证属邪热壅肺证时，可以首选麻杏仁石甘汤加减应用。待急性症状缓解后，再长期辅以益气健脾治疗。
参考文献
[1] 张学军.皮肤性病学[M].北京：人民卫生出版社，2013：116
[2] 邢华.朱仁康治疗异位性皮炎的经验[J].中华中医药学刊，2007（02）：229-230.
[3] 张芃，王萍.张志礼治疗异位性皮炎经验[J].中医杂志，1998（07）：402-404.
[4] 迟慧彦. 特应性皮炎中医药治疗临床疗效评价[D].中国中医科学院，2012.
[5] 黎同明，朱章志.不同配比麻杏甘石汤药效学研究[J].陕西中医学院学报，2010，33（06）：114-116.
[6] 黄丰，童晓云，张荣华，蔡宇.麻杏石甘汤对肥大细胞脱颗粒的影响[J].中成药，2008（11）：1582-1584.
基金项目：
嘉定区卫计委中医药青年基金（项目编号：2016-QN-ZYY-07）;上海市中医专家社区师带徒项目（项目编号：ZYSDT-40-1）
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